劉素，龐龍

視網(wǎng)膜動脈阻塞（retinal artery occlusion，RAO），因阻塞動脈的位置不同可分為視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO） 和視網(wǎng)膜分支動脈阻塞（branch retinal artery occlusion，BRAO）。其中以CRAO 最為嚴重，可引起全視網(wǎng)膜的急性缺血，視力嚴重下降，是導致盲目的急癥之一。一旦發(fā)病，當盡可能早地進行搶救治療，治療措施包括使用血管擴張劑、降低眼壓、吸氧、中藥治療、抗凝以及纖維蛋白溶解藥物動脈注射、激光擊栓術(shù)等。此病起病急，發(fā)展迅速，短時間內(nèi)視功能急劇下降甚至喪失，若救治不及時，視功能將難以挽救。廣東省中醫(yī)院應用中西醫(yī)結(jié)合療法治療病程不少于3 d 的17 例CRAO 患者，采用常規(guī)西醫(yī)療法的同時，聯(lián)合中醫(yī)特色治療，獲得了顯著的療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015 年5 月—2019 年11 月于廣東省中醫(yī)院住院的CRAO 患者17 例（17 只眼）。其中男性9 例（9只眼），女性8 例（8 只眼）；右眼12 例（12 只眼），左眼5 例（5 只眼）；平均年齡（51.82±15.78）歲；平均發(fā)病天數(shù)（7.06±3.82）d；合并高血壓病、高脂血癥、動脈硬化病史者9 例（9 只眼）（表1）。

1.2 診斷標準、納入標準和排除標準

1.2.1診斷標準 CRAO 臨床表現(xiàn)多為單眼突然無痛性視力喪失至眼前手動甚至無光感，瞳孔直接對光反射減弱或消失，間接對光反射存在，眼底見視網(wǎng)膜動脈變細狹窄，后極部視網(wǎng)膜呈灰白色，黃斑區(qū)呈“櫻桃紅” 改變。熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）檢查：視網(wǎng)膜動脈、靜脈變細，充盈時間及視網(wǎng)膜循環(huán)時間延長等表現(xiàn)[1]。

1.2.2納入標準（1）符合上述診斷標準；（2）病程≥3 d；（3）簽署知情同意書。

1.2.3排除標準（1）影響視力的其他眼部疾??；（2）屈光間質(zhì)不清，嚴重影響眼科檢查者；（3）有藥物過敏史者；（4）嚴重的全身疾病或不能配合的精神病患者。

1.3 治療方法

西醫(yī)治療：（1）按摩眼球；（2）吸入95%氧氣及5%二氧化碳混合氣體，每次10 min，每日8 次；（3）降眼壓治療 口服醋甲唑胺片（杭州澳醫(yī)保靈藥業(yè)有限公司，國藥準字H20083760）50 mg，每日2 次；馬來酸噻嗎洛爾滴眼液（辰欣佛都藥業(yè)有限公司，國藥準字H37022028）點患眼，每日2 次；（4）擴張血管 硫酸阿托品注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41020324）0.5 mg+地塞米松磷酸鈉注射液（遂成藥業(yè)股份41021255）1 ml 球后注射，每日1次；（5）神經(jīng)保護 甲鈷胺分散片（江蘇四環(huán)生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20080290）0.5 mg 口服，每日3 次。配合高壓氧治療（純氧艙治療，吸氧時間60～80 min，每日1 次，共治療10 次）。

中醫(yī)治療：（1） 中藥注射劑靜脈給藥 予丹參注射液 （神威藥業(yè)集團有限公司，國藥準字Z13020777）直流電藥物離子導入及穴位注射；疏血通注射液（牡丹江友博藥業(yè)有限責任公司，國藥準字Z20010100）6 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml 靜脈滴注；（2）口服中成藥 復方血栓通膠囊（廣東眾生藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z20030017）1.5g 口服，每日3 次；（3）中藥湯劑 予補陽還五湯加減：黃芪45 g、當歸10 g、紅花10 g、桃仁15 g、川芎10 g、地龍10 g、赤芍15 g、水蛭5 g、牛膝15 g、炙甘草6 g，30 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服；（4）針刺 主穴：陽白、四白、睛明、魚腰、絲竹空；配穴：百會、印堂、內(nèi)關(guān)、陽陵、外關(guān)、足臨泣、陽陵泉、足三里、血海。雙側(cè)分組交替選穴治療，每日1 次，每次留針30 min。治療1 個月。

1.4 觀察指標

視力：應用國際標準視力表檢查最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）。

1.5 療效評估

視力0.1 以下者，按無光感、光感、手動、指數(shù)、0.02、0.04、0.06、0.08 各相當于1 行。（1） 有效：BCVA 增加≥3 行；（2） 好轉(zhuǎn)：BCVA 增加1～3 行；（3） 無效BCVA 無變化或惡化[2]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料與治療前后視力比較

17 例（17 只眼）CRVO 患者的基線資料和治療前后視力比較如下表，其中有效8 例，好轉(zhuǎn)8 例，無效1 例，總有效率94.12%（表1）。

2.2 相關(guān)性分析

17 例（17 只眼）CRVO 患者的治療效果與性別、年齡、眼別、病程（≥3d）、初始視力和既往史之間無明顯相關(guān)性（表2）。

3 討論

CRAO 是眼科致盲的急重癥之一，其發(fā)病率約為1/10,000～1/5,000，好發(fā)于老年人，多見于患頸動脈硬化、高血壓病、糖尿病、心臟病患者[3]，多為單眼疾病，男性比女性發(fā)病率高，發(fā)病迅速，視力損害明顯，致盲率高，預后差。其發(fā)病機制與動脈痙攣、血栓栓塞、炎癥或動脈粥樣硬化等原因有關(guān)，Michael 等[4]在對66 例RAO 患者的研究中發(fā)現(xiàn)，RAO 的發(fā)生與原位血栓形成和頸動脈（可能是心臟）來源的栓子相關(guān)，其中頸動脈斑塊是RAO 栓子的重要來源，這與眼動脈是頸內(nèi)動脈的第一分支而視網(wǎng)膜中央動脈是眼動脈的終末動脈相關(guān)。視網(wǎng)膜中央動脈作為視網(wǎng)膜的主要營養(yǎng)供給來源，一旦發(fā)生阻塞便會迅速導致視網(wǎng)膜的急性缺血，使視網(wǎng)膜全層營養(yǎng)中斷，直接破壞視功能，視力急劇下降。

表1 17 例CRAO 患者的一般資料和治療前后視力比較

表2 療效與性別、年齡、眼別、病程、初始視力及既往史的相關(guān)性分析

RAO 患者最直接的表現(xiàn)就是突然視力下降，眼底檢查可見相應阻塞區(qū)域的視網(wǎng)膜蒼白水腫。CRAO 的患者視力下降尤為明顯，治療后視力和視野恢復的效果也不明顯，有研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，61.00%的CRAO 患者最終視力低于0.05，嚴重影響患者的學習、工作及生活。CRAO 病程越長，不可逆損傷就越大。亦有研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，CRAO 的時間若超過97 min將導致視網(wǎng)膜感光細胞層發(fā)生不可逆損傷，而阻塞時間小于72 h 者有希望恢復一定的視力，對于超過這個時間的很多患者，往往認為治療是無效的，而患者視力的喪失也沒有逆轉(zhuǎn)的可能。因視網(wǎng)膜耐受缺血的時間短，較短時間內(nèi)光感受器細胞即可死亡且不能逆轉(zhuǎn)，故CRAO 一旦發(fā)病應立即處理，積極治療：按摩眼球、吸氧、醋甲唑胺片口服和馬來酸噻嗎洛爾滴眼液點眼降低眼壓，硫酸阿托品注射液+地塞米松磷酸鈉注射液球后注射，以及全身應用擴張血管、改善血液循環(huán)、增加視網(wǎng)膜營養(yǎng)的藥物等治療。

高壓氧治療可提高血氧彌散距離，增加組織儲氧量，脈絡膜血氧含量比平常增加14～20 倍，氧可擴散入視網(wǎng)膜260 μm，而黃斑中央厚度只有150 μm，在高壓氧下即使出現(xiàn)阻塞，仍可從脈絡膜獲得氧供，以糾正視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)[12]。高壓氧能增強吞噬細胞功能，使纖維蛋白溶解酶活力增加，有利于血凝塊及滲出物被微循環(huán)運走或彌散到淋巴組織中去，促進栓子減少或消失，使阻塞的血管再通，血運恢復[13]。本研究中17 例患者在西醫(yī)常規(guī)治療措施聯(lián)合中醫(yī)特色治療的基礎(chǔ)上均開展了高壓氧治療，可加強擴張視網(wǎng)膜血管、增加眼內(nèi)組織血流量的作用，減輕CRAO程度，提高療效。

本研究中的17 例CRAO 患者均在發(fā)病3 d 甚至更久后才來就診，遠遠超過了RAO 的最佳搶救時間，而經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療后，5 例患者（5 只眼）視力明顯提高，11 例患者（11 只眼）視力改善，總有效率達到94.12%，這對患者的生活質(zhì)量和健康具有重大意義。性別、年齡、眼別、病程（≥3 d）、初始視力及既往史不會影響其治療效果，因此，對CRAO 患者的治療勿需顧慮這些因素的影響。

CRAO 相當于中醫(yī)范疇的“絡阻暴盲”，又名“落氣眼”?！蹲C治準繩·雜病·七竅門》[9]中對本病病機有詳細的描寫：“乃痞塞關(guān)格之病。病于陽傷者，緣忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥膩，及久患熱病痰火，人得之則煩躁秘渴。病于陰傷者，多色欲悲傷，思竭哭泣太頻之故?！倍喾N原因最終導致氣虛血瘀，以致玄府閉塞，脈道不通，氣血不能上榮于目，致視力喪失。本研究中的17 例患者（17 只眼）的中藥湯劑均以補陽還五湯加減為主，補陽還五湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯》[10]，方中重用黃芪，補中益氣，氣能行血，氣足則血行，血行瘀去絡通，為君藥；當歸活血通絡而不傷血，用為臣藥，血瘀屬肝，除風先活血；配伍赤芍、川芎、桃仁、紅花協(xié)同當歸以活血祛瘀；地龍通經(jīng)活絡，力專善走，周行全身，以行藥力，亦為佐藥，臨證加入疏肝柔肝、破血逐瘀等藥物，共奏疏肝理氣、活血化瘀、通絡明目之功。

針刺治療取陽白、四白、睛明、魚腰、絲竹空等眼周穴位為主穴疏通眼周經(jīng)絡以化瘀，氣血得以上榮于目。配穴中百會為各經(jīng)脈氣會聚之處，能通達陰陽脈絡，連貫周身經(jīng)穴，是調(diào)節(jié)大腦功能的要穴。印堂屬于經(jīng)外奇穴，有明目通鼻、寧心安神的作用。外關(guān)屬手少陽三焦經(jīng)，常用于治療頭面五官疾患，與內(nèi)關(guān)相對，一陰一陽，能達到調(diào)整人體陰陽氣血的效果。《黃帝內(nèi)經(jīng)》[11]云：“肝受血而能視”，肝開竅于目，在液為淚，在體為筋，血海是氣血輸注出入的重要穴位，足三里穴是胃經(jīng)的要穴，脾胃乃后天之本，氣血生化之源，兩穴相配以補足肝血，濡養(yǎng)眼睛和筋脈。

CRAO 一般預后較差，患者發(fā)病后接受治療時間越早，療效越好，反之療效就差，但多數(shù)患者在24 h內(nèi)得不到及時治療，對于錯過最佳治療時間的CRAO 患者，也應盡最大努力給予積極治療，不應拘泥于發(fā)病的時間問題，大多數(shù)能取得一定療效。在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)特色治療手段，尤其是中藥湯劑及針刺治療的應用，多管齊下能更有效地挽救患者視力、改善視功能。