邱滿玲，劉光輝，金威爾，潘銘東

年齡相關(guān)性黃斑變性 （age-related macular degeneration，AMD）是臨床常見的老年性眼底疾病，主要臨床表現(xiàn)為視物模糊，或伴有眼前黑影遮擋，視物變形、變色，甚至失明等，屬于中醫(yī)眼科學(xué)“視瞻昏渺”范疇[1]。隨著我國人口老齡化進(jìn)程日趨嚴(yán)峻以及人均壽命的延長，AMD 的患病率逐年攀升，已成為我國第三大致盲性眼病，目前尚缺乏長久有效的防治手段[2]。繼承名老中醫(yī)經(jīng)驗、發(fā)揮中醫(yī)藥特色防治AMD 一直是中醫(yī)眼科臨床關(guān)注的重點。金威爾教授（以下簡稱“金老師”）系福建省名中醫(yī)、福建中醫(yī)藥大學(xué)教授，從事中西醫(yī)結(jié)合眼科教學(xué)、臨床、科研40余年，學(xué)驗俱豐，對于AMD 的中醫(yī)預(yù)防、診治具有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟隨金老師學(xué)習(xí)，得其授業(yè)、解惑，現(xiàn)將其診治AMD 的相關(guān)經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機，責(zé)于清濁升降失調(diào)

1.1 目視于清，害于濁

《素問·陰陽應(yīng)象大論》[3]曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅”。清陽為五官諸竅等臟竅賴以溫煦、濡養(yǎng)、護(hù)衛(wèi)的物質(zhì)；濁陰則泛指人體重濁、性降、內(nèi)守的物質(zhì)，是機體代謝的產(chǎn)物，如二便、水濕、痰飲、瘀血等[4]。清陽、濁陰在機體內(nèi)各行其道，人體諸竅方能和諧生安。其中，目竅等上竅既要借助清陽的出入，以接受濡養(yǎng)，又要借助濁陰的順利排出，暢通竅道，以利于神光發(fā)越。

金老師認(rèn)為，任何原因所導(dǎo)致的清陽不升致清竅失養(yǎng)及濁陰不降致竅道壅滯都是眼底病重要的發(fā)病基礎(chǔ)。誠如《審視瑤函》[5]所言：“五臟六腑一病，則濁陰之氣不得下，清陽之氣不得上……故其走上而為目之害也。”《證治準(zhǔn)繩》[6]論述“視瞻昏渺”的病因病機：“有神勞、有血少、有元氣弱、有元精虧而昏渺者”。金老師將其病變本質(zhì)歸為本虛標(biāo)實，以臟腑虛弱、氣血不足、經(jīng)絡(luò)失輸導(dǎo)致的清陽不升為本，以水濕上泛、痰飲內(nèi)阻、氣滯血瘀等濁陰內(nèi)留為標(biāo)，即為“清濁升降失調(diào)”所致。

五臟是清陽生化之源，《審視瑤函》[5]言：“眼乃五臟六腑之精華，上注于目而為明”。然年老則體質(zhì)漸弱，臟腑機能漸衰，功能失調(diào)。一則精氣化生不足，二則精氣上輸目竅乏力，清竅失清陽所養(yǎng)，目患始生。金老師經(jīng)過長期的臨床經(jīng)驗總結(jié)認(rèn)為，AMD 發(fā)病主要責(zé)之于肝腎及脾胃虧虛，致使清陽不升、目竅失養(yǎng)，濁陰不降、滯留視衣。

1.2 肝腎不足，氣血失調(diào)

在五臟和眼的關(guān)系中，肝居首位?！鹅`樞·天年》[7]言：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明”。膽為肝之余，膽汁的生成和排泄均依賴于肝主疏泄的功能，膽汁有助于脾胃腐熟水谷、化生精微以滋養(yǎng)目竅。故肝臟疏泄功能正常與否關(guān)系到中焦和順調(diào)物、行血布津，疏泄功能正常，清陽升發(fā)有度、濁陰降排有序，則竅通目明。目為肝之竅，肝氣通于目，肝和與否將直接影響目的辨色視物，正如《靈樞·脈度》[7]言：“肝和則目能辨五色矣”。且眼之所以能視萬物，與腎精不斷上乘密切相關(guān)[8]。腎主藏精，能夠化生氣血，腎精充盛則清陽升發(fā)有根。腎內(nèi)育有真陰真陽，五臟之陽賴之溫煦，五臟之陰賴之滋養(yǎng)，真陰、真陽充沛則清陽充盛，清陽游走交會于目竅，清升則濁降，目竅自利。AMD 患者隨著年齡的增長，肝腎逐漸虧虛，清陽運行無度，升發(fā)無根，無以出入濡養(yǎng)目竅；清陽不升，則濁陰不降，滯留目竅，發(fā)為本病。金老師將AMD 這一型清陽不升歸為 “肝腎不足，氣血失調(diào)”?；颊呷碇饕憩F(xiàn)為頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌淡紅苔少，脈沉細(xì)無力等肝腎不足之候。

1.3 脾虛氣弱，濕濁上泛

五臟之中，脾胃主運化腐熟，脾胃健則氣血生化盛，清陽升發(fā)有源，誠如《張氏醫(yī)通·勞倦》[9]有云：“脾氣上升則為清陽”，《蘭室秘藏·眼耳鼻門》[10]云：“五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目”。脾胃主升降，脾胃健則清陽升、濁陰降，竅道通利，目竅通明。若脾胃虧虛，一方面會出現(xiàn)氣血生化無權(quán)，清陽匱乏；另一方面會出現(xiàn)氣血運行無力，清陽失去上升的動力，致使清竅清濁失衡，發(fā)為本病。金老師將AMD這一型清陽不升歸結(jié)為“脾虛氣弱，濕濁上泛”。患者全身的常見證候表現(xiàn)為四肢乏力，眩暈，心悸，胸隔滿悶，納呆，便稀，舌淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)等脾虛濕困之候。

以上諸臟虧虛所致清陽不升而使清竅失去濡養(yǎng)，氣、血、津液無以上承滋養(yǎng)黃斑而生病變，視衣功能逐漸衰減萎縮，神光發(fā)越無權(quán)，故視力衰減。同時，清陽不升則濁陰難降，易生水濕、痰飲、瘀血，致使竅道壅滯，表現(xiàn)為脂褐質(zhì)等濁陰物質(zhì)無法順利排出消化，累積在視網(wǎng)膜色素上皮下方，進(jìn)一步誘發(fā)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞、感光細(xì)胞的損害及脈絡(luò)膜新生血管等相關(guān)病變，出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出等，或因出血引發(fā)暴盲。如《審視瑤函》[5]所指出：“蓋目主氣血，盛則玄府得通利，出入升降而明，虛則玄府不能出入升降而昏”。故金老師在論述AMD 病因病機時，不僅重視清陽不升致清竅失養(yǎng)，同時也關(guān)注濁陰不降對眼竅帶來的繼發(fā)性損害。雖然AMD 證型諸多，全身表現(xiàn)各異，但因清陽不升、濁陰不降，眼底病理表現(xiàn)類似，歸結(jié)于“清濁升降失調(diào)”一元論或不失為一種可行的解釋。

2 治療，著重于升清降濁

金老師認(rèn)為，清濁升降失調(diào)是AMD 等眼底病的常見病因病機。通過藥物干預(yù)，調(diào)理機體清升濁降的運行機制，使清濁升降協(xié)調(diào)，則可實現(xiàn)竅通目明。誠如《眼科闡微》[11]所言：“濁陰降，清陽升，終身目不昏花”。金老師臨床善用升清降濁之法治療眼底病，認(rèn)為升清就是培補清陽之源，升發(fā)氣、血、津液，使之游走交會于目竅；降濁就是協(xié)調(diào)人體代謝，清肅濁陰通道，使?jié)彡幫ㄟ^下竅等途徑排出體外。

對于AMD，除經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ╰he pupil thermotherapy，TTT）、光動力治療（photodynamic therapy，PDT）、玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF） 等常規(guī)西醫(yī)藥治療外，金老師還擅長在此基礎(chǔ)上利用中醫(yī)藥促進(jìn)眼底出血、滲出的吸收及水腫的消退。其一方面重視補益肝腎、健益脾胃，培補清陽之源，使氣血津液充盛，清陽滋養(yǎng)功能正常。針對肝腎不足型AMD，治以補益肝腎，調(diào)理氣血，使氣血津液漸充，清濁隨肝臟的調(diào)達(dá)舒暢、腎臟之蒸騰氣化而升降出入于目竅，上行滋養(yǎng)與下行排泄協(xié)調(diào)運行，改善視物之用，提出使用治血名方歸芍地黃湯加減以強清陽之根、調(diào)清陽升發(fā)節(jié)度。針對脾胃虛弱型AMD，則治以健脾益氣、化痰通絡(luò)，方用六君子湯加減以壯清陽之源。另一方面，注重在升陽的過程降濁，通過祛水濕、化痰飲、散瘀血等方法通肅體內(nèi)濁邪，實現(xiàn)升中有降、降中有升、竅通目明的目標(biāo)。在使用歸芍地黃湯、六君子湯時，對于那些眼底伴有出血、滲出的病人，往往加用止血活血、利水滲濕、化瘀散結(jié)之品，促進(jìn)出血滲出等瘀濁的排除，如三七、郁金、澤蘭、車前子、昆布、海藻等。

金老師強調(diào)臨證時應(yīng)靈活掌握其中要旨，忌死搬硬套，在治療的過程中需要注意以下4 個原則，即補虛不斂邪、升陽不助火、降濁不降氣、除濕不傷陰，這樣才能達(dá)到清濁升降協(xié)調(diào)。

3 防攝，關(guān)注情志的調(diào)節(jié)

金老師重視情志因素對眼竅功能的影響，認(rèn)為七情和諧是維持正常視瞻的必要條件[12]。若七情不暢，則容易導(dǎo)致臟腑氣機的失調(diào)。而眼為清竅，以通為用，異常情志活動也必然會影響氣機，進(jìn)一步導(dǎo)致眼病的發(fā)生。如《審視瑤函》[5]所云“久郁生病”。同時眼竅為人體的視覺感覺器官，視功能的異?？梢詢?nèi)應(yīng)于人的軀體，導(dǎo)致心神不寧、渙散等情志活動的異常，故《審視瑤函》[5]亦認(rèn)為“久病生郁”。這些誘發(fā)的情志異常必然會進(jìn)一步加重眼部的病情，影響眼部疾病的痊愈。

AMD 是老年患者常見的致盲性眼病之一，其視功能損害在很大程度上降低了患者的生存質(zhì)量，給患者的生活、工作帶來了巨大的困擾，由此也產(chǎn)生了大量的心理問題，如焦慮、抑郁等[13-14]。保持良好的精神狀態(tài)，是防治眼部疾病、保持視覺健康的重要條件[12]。治療AMD 一方面要重視原發(fā)病的治療，采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)相結(jié)合，各取所長，積極干預(yù)治療原發(fā)病，提高視功能，減輕心理問題的根源；另一方面要疏導(dǎo)患者的情志，激發(fā)對抗疾病的斗志，提高對生活的信心，防止心理問題加重眼部病情。如合并高血壓疾病的AMD 患者，情緒激動時，更容易導(dǎo)致眼底出血。故在治療AMD 的同時，需要及時觀察患者的情志變化，根據(jù)病情及時調(diào)整治療方案，如《素問·五臟別論》[3]曰：“凡治病必察其下，適其脈，觀其志意，與其病也”。

金老師在治療AMD 譴方用藥時，往往辨證地予患者以疏肝理氣、調(diào)暢情志之品。對于肝腎不足型AMD 患者，若有情緒痛苦、心煩易怒等表現(xiàn)，考慮兼有肝郁，可在歸芍地黃湯的基礎(chǔ)上配合柴胡疏肝散治療；對于脾虛氣弱型AMD 患者，若表現(xiàn)精神抑郁、胸悶作痛，或平素生氣時，脅痛、胃脘痛癥狀加重，考慮為脾虛肝郁，可在六君子湯的基礎(chǔ)上加柴胡、香附、白芍以共濟(jì)健脾疏肝之功、治肝脾不調(diào)之效。同時可輔以心理干預(yù)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。必要時可聯(lián)合社會公益單位，為AMD 患者提供相關(guān)服務(wù)，幫助他們適應(yīng)低視力障礙，提高生存質(zhì)量，改善他們的慍怒與抑郁。

4 病案舉隅

林某，女，64 歲。主因“右眼視力驟降、眼前暗影遮擋2 d”于2008 年10 月25 日于入院。入院癥見：右眼視物不清，伴眼前黑影阻擋，神清，精神可，口干，夜間甚，納可，寐差，小便黃，大便秘結(jié)。舌紅，苔少，脈細(xì)。眼科檢查：右眼視力 手動/眼前（無法矯正），左眼視力0.8（矯正）。右眼底視盤色淡紅，界清，杯盤比不大，A/V 約2/3，黃斑區(qū)見一灰白色隆起病灶，繞其周圍可見一約8 個視盤直徑（disc diameter，DD）大小的暗紅色深層出血灶，未見明顯玻璃膜疣及滲出，黃斑中心凹光反射未見（圖1A）；左眼底未見明顯異常。熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）示：右眼視盤未見異常熒光，動、靜脈充盈時正常，黃斑與出血灶相應(yīng)處呈遮蔽熒光，未見熒光滲漏，考慮為隱匿性脈絡(luò)膜新生血管（choroid neovascularization，CNV）（圖1B、1C）；左眼未見異常。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示：右眼可見神經(jīng)上皮水腫，神經(jīng)上皮層和色素上皮層脫離及Ⅱ型CNV。中心視野檢查：右眼中心暗點。西醫(yī)診斷：右眼滲出性年齡相關(guān)性黃斑變性；中醫(yī)診斷：右眼視瞻昏渺（肝腎不足證）。方藥：歸芍地黃湯加減（當(dāng)歸9 g、白芍9 g、生地黃15 g、熟地黃15 g、山茱萸9 g、茯苓15 g、淮山藥15 g、牡丹皮9 g、女貞子15 g、沙參15 g、麥冬15 g、仙鶴草15 g、蒲黃15 g、茜草15 g），14 劑，每日1劑，分早晚2 次溫服。

圖1 患者治療前后右眼眼底及FFA 照片。1A 治療前，眼底黃斑區(qū)見一灰白色隆起病灶，繞其周圍可見一約8 DD大小的暗紅色深層出血灶；1B 治療前，F(xiàn)FA 靜脈期未見CNV 熒光滲漏，黃斑區(qū)與出血灶相應(yīng)處為遮蔽熒光；1C 治療前，F(xiàn)FA 晚期（5:30:06）黃斑區(qū)呈遮蔽熒光，無熒光滲漏；1D 治療2 周后，黃斑區(qū)灰白色隆起病灶較前平伏，出血灶較前部分吸收；1E治療3 周后，黃斑區(qū)出血較前大部吸收；1F 治療3 個月后，黃斑區(qū)出血完全吸收

二診（2008 年11 月8 日）：右眼視力0.08；右眼眼底黃斑區(qū)灰白色隆起病灶較前平伏，出血灶部分較前吸收（圖1D）?；颊咴V右眼視物較前稍清晰，眼前黑影顏色稍變淡，夜間口干較前稍改善，小便正常，大便稍干。舌紅苔少，脈細(xì)。效不更方，用法同前。

三診（2008 年11 月16 日）：右眼視力0.2，眼底黃斑區(qū)出血大部分吸收，呈黃白色（圖1E）。患者訴右眼視物模糊較前明顯改善，眼前黑影面積較前明顯縮小，口干仍存，二便調(diào)。舌紅苔薄，脈弦細(xì)。治療上予右眼行TTT；中藥繼服，并配合云南白藥膠囊口服，以活血止血，每日3 次，每次0.5 g。

四診（2008 年11 月19 日）：右眼視力0.25，眼底黃斑區(qū)未見明顯新鮮出血、滲出灶，灰白色隆起灶較TTT 治療前平伏?；颊咴V右眼視力及眼前暗影情況與3 d 前相仿。舌脈同三診。是日守原方帶藥出院，門診隨訪觀察。

隨訪：3 個月后，右眼視物清晰，眼前無黑影遮擋（圖1F）。視力0.4，眼底出血完全吸收。

5 小結(jié)

AMD 是老年人群臨床常見的難治性眼病，具有致盲性，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。雖然玻璃體腔注射抗VEGF 藥物等療法的出現(xiàn)為AMD 的治療帶來了希望，但是目前仍缺乏長久有效的治療藥物及方法。中醫(yī)藥在AMD 防治中一直承擔(dān)了重要角色，總結(jié)繼承名老中醫(yī)的防治經(jīng)驗、發(fā)揮并提高中醫(yī)藥的防治效果是中醫(yī)眼科臨床面臨的關(guān)鍵問題之一。

金老師基于清陽清竅相關(guān)學(xué)說，提出清陽不升致清竅失養(yǎng)及濁陰不降致竅道壅滯是AMD 重要的發(fā)病基礎(chǔ)；治療上，善遣方用藥以升清降濁，培補清陽之源、清肅濁陰通道；防攝上，關(guān)注調(diào)節(jié)情志，重視依患者情緒變化而辨證論治。其防治AMD 經(jīng)驗具有獨到之處，如何在個性化的經(jīng)驗基礎(chǔ)上歸納總結(jié)出具有普遍指導(dǎo)價值的防治方案，以更好地服務(wù)臨床，這仍然需要進(jìn)一步的研究和探索。