高峰，單秀水，李菲菲，李輝

淚小管炎是淚小管的慢性炎癥，多由沙眼衣原體、放線菌、白色念珠菌或曲霉菌等感染引起[1]，其主要癥狀為眼分泌物多，早期淚小管炎患者可能出現(xiàn)淚點(diǎn)處膿栓或有息肉增生癥狀不明顯，且擠壓淚小管區(qū)或沖洗淚道并無(wú)結(jié)石排出，部分患者還合并有結(jié)膜炎或慢性淚囊炎，因此,在臨床中極易誤診或漏診。淚道內(nèi)窺鏡檢查可直接觀察到淚小管內(nèi)情況，從而為確診淚小管炎提供了重要依據(jù)。收集2017 年8 月至2019 年5 月對(duì)眼科門診就診的有眼分泌物增多癥狀、經(jīng)裂隙燈檢查淚點(diǎn)或沖洗淚道后高度懷疑淚小管炎的患者109 例（109 只眼），患者均在局部麻醉后淚道內(nèi)窺鏡直視下觀察淚小管內(nèi)情況，為確診淚小管炎提供了有力證據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017 年8 月至2019 年5 月在唐山市眼科醫(yī)院門診以眼分泌物增多為主訴就診的患者109 例（109 只眼），其中男34 例，女75 例，年齡22～88 歲，平均年齡為55 歲。發(fā)病時(shí)間1 個(gè)月～2 年，平均病程2.5 個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)所納入的患者行淚道內(nèi)窺鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)淚小管內(nèi)存在息肉或結(jié)石者，可診斷為淚小管炎[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

所選取的患者除了有眼分泌物增多癥狀，也可能同時(shí)具有以下幾個(gè)方面（或之一）的臨床表現(xiàn)[2]：（1）淚點(diǎn)擴(kuò)張；（2）淚點(diǎn)處可見(jiàn)膿栓；（3）淚點(diǎn)處可見(jiàn)息肉組織增生；（4）淚點(diǎn)周圍組織紅腫、充血；（5）擠壓淚小管處有膿性分泌物或豆腐渣樣物質(zhì)自淚點(diǎn)溢出；（6）沖洗淚道進(jìn)針時(shí)感覺(jué)有砂礫感；（7）沖洗淚道時(shí)有豆腐渣樣物質(zhì)溢出。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)所選取的患者行淚道內(nèi)窺鏡檢查，淚小管管壁光滑，未發(fā)現(xiàn)淚小管內(nèi)存在息肉或結(jié)石，或僅發(fā)現(xiàn)少量分泌物，沖洗淚小管后分泌物消失者，可除外淚小管炎。

1.5 檢查方法

所有患者均采用帶有灌注和工作通道的顯微內(nèi)窺鏡（EndoGnost LS200，德國(guó)）檢查。內(nèi)窺鏡探頭內(nèi)含有三個(gè)管道，一個(gè)管道照明和攝像纖維，一個(gè)沖洗裝置，中間為工作通道（檢查時(shí)需放置返流閥）。首先為檢查患者滴鹽酸丙美卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉，以淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張淚點(diǎn)，將含有照明和攝像纖維的淚道內(nèi)窺鏡的淚道探頭（直徑0.9 mm）經(jīng)擴(kuò)張的淚點(diǎn)按淚道沖洗方式置入淚小管內(nèi)，同時(shí)打開沖洗開關(guān)，保持灌注。沿著淚小管方向前進(jìn)，反復(fù)查看淚小管，在光纖和淚道壁之間要保持一定距離，以保證圖像清晰傳輸[3]，整個(gè)過(guò)程需要持續(xù)注水，以保證圖像清楚、視野清晰，如發(fā)現(xiàn)淚小管內(nèi)結(jié)石或息肉，可將圖像予以保存。同時(shí)查看淚道內(nèi)的其他部位，如發(fā)現(xiàn)阻塞或狹窄情況，可將圖像進(jìn)行保存。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)納入的109 例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)性描述分析。

2 結(jié)果

全部患者均能夠在淚道內(nèi)窺鏡下獲得滿意的圖像，在109 名疑似淚小管炎患者，檢查中發(fā)現(xiàn)，結(jié)果陽(yáng)性者，共99 人（90.83%），其中患息肉有40 人（36.70%），患結(jié)石的人數(shù)有23 人（21.10%），結(jié)石與息肉共同存在的共計(jì)36 人（33.03%），未發(fā)現(xiàn)結(jié)石或息肉者，有10 人（9.17%）（表1）。

表1 淚小管內(nèi)結(jié)石、息肉的比例情況

在檢查結(jié)果陽(yáng)性的99 例患者中，在淚道內(nèi)窺鏡檢查過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)大部分淚小管炎患者同時(shí)伴有其他淚道阻塞性疾病，共計(jì)65 人（65.66%），其中淚小管阻塞患者有18 人（18.18%），鼻淚管阻塞者有11人（11.11%），鼻淚管狹窄的人數(shù)有36 人（36.36%），未發(fā)現(xiàn)淚道有其他問(wèn)題者有34 人（34.34%）（表2）。

表2 伴隨其他淚道阻塞性疾病的比例情況

圖1 淚道內(nèi)窺鏡下成像情況。1A 淚小管內(nèi)息肉；1B 淚小管內(nèi)結(jié)石

圖2 淚道內(nèi)窺鏡下成像情況。2A 結(jié)石及息肉并存；2B 淚小管阻塞

3 討論

淚小管炎為臨床常見(jiàn)病，部分單獨(dú)發(fā)生者，可由淚小管與淚囊連接部分或淚總管阻塞、結(jié)膜炎下行感染所致，或伴發(fā)慢性淚囊炎的上行感染[4]，但通過(guò)一段時(shí)間的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，很多淚小管炎患者并不伴有淚道阻塞、結(jié)膜炎或慢性淚囊炎。近年來(lái)，淚小管炎被誤診為結(jié)膜炎或淚囊炎的病例時(shí)有報(bào)道[5-6]。本組確診為淚小管炎的99 名患者中，有70 例曾被誤診為結(jié)膜炎，有17 例曾被誤診為慢性淚囊炎，誤診率高達(dá)87.90%。分析其原因，主要為以下幾個(gè)方面：（1）部分基層醫(yī)院醫(yī)療條件有限，患者以眼紅、分泌物增多癥狀就診后，醫(yī)生在無(wú)裂隙燈的情況下很難發(fā)現(xiàn)淚點(diǎn)處異常；（2） 主訴為流淚就診的患者，沖洗淚道時(shí)只沖洗下淚小管，而忽略上淚小管的沖洗；（3）沖洗淚道不通且伴有膿性分泌物的患者，常直接診斷為慢性淚囊炎，甚至建議患者行淚囊炎相關(guān)手術(shù)治療；（4）部分發(fā)病早期患者只有眼紅、分泌物多癥狀，但淚小管無(wú)明顯紅腫，常誤診為結(jié)膜炎[5]。由于上述原因，一些誤診患者輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，始終診斷為慢性結(jié)膜炎，滴用各種抗生素達(dá)1～3 年之久，本院就收治過(guò)因誤診結(jié)膜炎導(dǎo)致淚小管炎遷延不愈，最終導(dǎo)致患者角膜潰瘍、穿孔2 例，其中1 例還進(jìn)行了角膜移植手術(shù)；也曾收治在外院診為淚囊炎，并為患者行淚囊鼻腔吻合手術(shù)后分泌物多癥狀無(wú)緩解，轉(zhuǎn)本院就診后診斷淚小管炎1 例。

淚道內(nèi)窺鏡未發(fā)明及應(yīng)用以前，對(duì)于淚小管炎的診斷方法主要根據(jù)患者自述溢膿癥狀、裂隙燈下觀察淚點(diǎn)區(qū)情況、壓迫淚小管處和沖洗淚道時(shí)有無(wú)分泌物及黃白色結(jié)石溢出[6]。而通過(guò)對(duì)本組最終明確為淚小管炎的99 例患者的觀察發(fā)現(xiàn)，有23 例患者裂隙燈下淚點(diǎn)部紅腫并不明顯，有高達(dá)69 例患者術(shù)前沖洗淚道時(shí)通暢，且并無(wú)分泌物或結(jié)石溢出。這為明確淚小管炎診斷帶來(lái)困難。目前，國(guó)內(nèi)外多名學(xué)者[7-10]對(duì)淚道內(nèi)窺鏡在淚道疾病的診治中所發(fā)揮的作用已有共識(shí)：可以直接觀察到淚道內(nèi)病變的部位，從而做出最直觀準(zhǔn)確的診斷，并可以在淚道狹小的空間內(nèi)進(jìn)行可視化操作，整個(gè)過(guò)程中能夠截取圖像或錄像作為研究資料予以保存。本研究正是利用了淚道內(nèi)窺鏡的上述優(yōu)勢(shì)，對(duì)淚小管內(nèi)進(jìn)行可視化檢查，并保存圖像，為淚小管炎的診斷提供了明確依據(jù)。同時(shí)，本研究在檢查過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)了淚小管炎同時(shí)伴有的其他淚道疾病，醫(yī)生能夠在術(shù)前對(duì)患者的淚道了解更充分，從而為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備，選擇更適合的術(shù)式。

本組病例在淚道窺鏡檢查時(shí)，有10 例并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)淚小管內(nèi)異常。其中有3 例在檢查鼻淚管時(shí)發(fā)現(xiàn)阻塞，并在淚囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)膿性分泌物，最終確診為慢性淚囊炎，并經(jīng)相應(yīng)淚囊炎手術(shù)后治愈。另外7 例在裂隙燈檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)淚點(diǎn)周圍結(jié)膜充血、擠壓淚小管區(qū)有膿性分泌物等疑似淚小管炎癥狀，但在檢查時(shí)淚道內(nèi)未發(fā)現(xiàn)異常，分析其原因如下：（1）部分結(jié)膜炎表現(xiàn)為下瞼結(jié)膜炎癥重，且眼瞼伴有紅腫，加之患者不良的擦拭分泌物方式，導(dǎo)致下淚點(diǎn)周圍充血明顯；（2）患者分泌物多，部分分泌物隨眼淚流入淚小管；（3）眼瞼內(nèi)眥部存在瞼板腺炎癥，導(dǎo)致淚點(diǎn)周圍紅腫、充血明顯。上述7 例患者經(jīng)抗炎對(duì)癥治療后治愈。

楊曉釗等[11]曾對(duì)32 例淚小管炎患者行淚小管排石聯(lián)合抗生素凝膠注入治療，術(shù)后5 例患者未愈，進(jìn)一步行淚小管切開后發(fā)現(xiàn)大量息肉增生，進(jìn)一步將其清理后痊愈，由此可見(jiàn)，淚小管炎治療前淚道窺鏡檢查的重要性。王琳等[12]曾進(jìn)行了有關(guān)淚小管炎治療效果的對(duì)比性研究，觀察到淚道內(nèi)窺鏡聯(lián)合淚小管切開術(shù)治療效果顯著高于單純行淚小管排石聯(lián)合淚小管內(nèi)抗生素注射的保守治療，分析其優(yōu)勢(shì)正在于淚道窺鏡可明確淚小管結(jié)石、息肉位置，避免其殘留于淚道內(nèi)。本院所采用的手術(shù)是淚小管切開聯(lián)合淚道窺鏡下淚道形成聯(lián)合淚道置管術(shù)，對(duì)本組99例確診淚小管炎患者進(jìn)行手術(shù)后，隨診觀察3 個(gè)月～2 年，所統(tǒng)計(jì)的有效率達(dá)100.00%，因本文主要探討淚小管炎的檢查及診斷，對(duì)手術(shù)暫不展開討論。

綜上所述，本研究認(rèn)為，降低淚小管炎的誤診及漏診率，是淚小管炎診治中的重要一環(huán)，而淚道窺鏡檢查在淚小管炎的診斷中提供了重要依據(jù)，并能同時(shí)發(fā)現(xiàn)淚道內(nèi)的其他病變，對(duì)于手術(shù)方案的制定具有重要參考價(jià)值。