張偉道，韋東，周婉瑜，黃子揚(yáng)，梁玉

非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION）是好發(fā)于50 歲以上人群中常見(jiàn)的致盲性視神經(jīng)缺血性疾病[1]，全球發(fā)病率為2.3／10 萬(wàn)～10.2／10 萬(wàn)[2]，在我國(guó)的發(fā)病率高達(dá)1／16000[3]。NAION 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且受多因素影響，在國(guó)際上其發(fā)病機(jī)制和治療措施尚未達(dá)成共識(shí)，西醫(yī)的各種治療均未獲得一致認(rèn)同的療效[4]。病證結(jié)合是當(dāng)前中醫(yī)眼科的主要臨證模式，可以概括為二重診斷，即西醫(yī)疾病診斷和中醫(yī)證候診斷[5]。氣、血、水的病理狀態(tài)是眼睛局部證候的反應(yīng)，是辨證治療眼底病不可或缺的證候要素，以氣血水相關(guān)理論為基礎(chǔ)、應(yīng)用病證結(jié)合方法治療NAION 取得較好的臨床療效，現(xiàn)將相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 氣血水相關(guān)理論

氣、血、水是人體組織結(jié)構(gòu)和臟腑生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，三者緊密聯(lián)系，相互為用。《審視瑤函》[6]言：“血養(yǎng)水，水養(yǎng)膏，膏護(hù)瞳神，氣為運(yùn)用，神則維持”?！鹅`樞經(jīng)》[7]云：“血之精為絡(luò)……裹擷筋骨血?dú)庵c脈并為系”。說(shuō)明眼組織和視功能的正常離不開(kāi)氣、血、水的滋潤(rùn)濡養(yǎng)，如果氣、血、水的運(yùn)行和代謝失常則可導(dǎo)致眼底病變，如視物不清，眼底的缺血、出血和水腫等。

1.1 生理上同源互化

氣、血、水在人體中是一個(gè)有機(jī)整體，相互依存，互為根本，同源互化?！鹅`樞經(jīng)》[7]云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三遂。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，由此可見(jiàn)，氣、血、水一源三岐，均來(lái)源于水谷精氣，氣能化水，水血同源。就氣與血的聯(lián)系而言，《不居集》[8]曰：“一身氣血，不能相離，氣中有血，血中有氣，氣血相依，循環(huán)不已”。一方面，氣為血之帥，氣能生血、攝血、行血；另一方面，血為氣之母，血能載氣、養(yǎng)氣。就血與水的聯(lián)系而言，從上述條文的論述中，不難得出這樣的結(jié)論，即血水一體、同源互化。

1.2 病理上交互為患

《醫(yī)碥》[9]曰：“氣血水三者，病常相因，有先病氣滯而后血結(jié)者……有先病血結(jié)而后氣滯者……有先病水腫而血隨敗者……有先病血結(jié)而水隨蓄者”。氣屬陽(yáng)，血、水屬陰，津血同源，氣與血的關(guān)系和氣與水的關(guān)系類似，氣機(jī)可調(diào)攝水血的生成、輸布和代謝，氣虛、氣滯導(dǎo)致水血停聚，水血敷布和代謝障礙則阻礙氣機(jī)，三者相互制約，任何一個(gè)病變都會(huì)影響其他兩者的正常的敷布和代謝。

血與水在病理上的聯(lián)系較為特殊，臨床中很容易被忽視。一方面，血不利則發(fā)為水病：張仲景為其發(fā)病機(jī)制提供了重要的理論依據(jù)，《金匱要略》[10]曰：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏……少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通；經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！蓖怀隽怂〉脑蚴恰把焕?；唐容川在《血證論》[11]中提到：“失血家往往水腫，瘀血化水，亦發(fā)水腫”“瘀血流注亦發(fā)水腫者，乃血變成水之證”“血積既久，其水乃成”。這些理論的提出，闡明了在病理狀態(tài)下血與水的轉(zhuǎn)化機(jī)制，即血、水同源互化，血液的代謝與敷布障礙，導(dǎo)致水的異常化生和水道阻塞，進(jìn)一步造成水液運(yùn)行、敷布障礙，水停聚局部發(fā)為“水腫”。另有一方面，水不利則發(fā)為血病?！鹅`樞經(jīng)》[7]云：“津液和調(diào)，變化而赤為血”，提出津液調(diào)和是血正常生成的物質(zhì)基礎(chǔ)，《血證論》[11]亦云：“血與水，上下內(nèi)外，皆相濟(jì)而行……病血者，未嘗不病水；病水者，未嘗不病血”，由此可認(rèn)為，水病和血病互為因果，相互為患，水液的代謝、敷布不利，阻塞血道，影響血的生成和運(yùn)行，同樣會(huì)造成血病。

2 病證結(jié)合辨析

2.1 辨病

2.1.1西醫(yī)辨病 西醫(yī)方面，我國(guó)學(xué)者[4]認(rèn)為，NAION是由于供應(yīng)視乳頭的睫狀后短動(dòng)脈短暫無(wú)灌注或低灌注所致的視乳頭急性缺血，臨床癥狀為突然的無(wú)痛性視力急劇下降，視野特征性缺損，視盤(pán)水腫、邊界模糊，有局限性發(fā)白區(qū)域，視盤(pán)旁有小片狀出血等。通過(guò)對(duì)NAION 的發(fā)病機(jī)制和主要臨床癥狀的理解，眼底血管系統(tǒng)與目?jī)?nèi)絡(luò)脈的分布和生理特點(diǎn)類似，其臨床癥狀與中醫(yī)氣、血、水的病理變化密切相關(guān)，為西醫(yī)病理學(xué)和中醫(yī)病機(jī)之間架起溝通的橋梁。

2.1.2中醫(yī)辨病 中醫(yī)學(xué)中無(wú)NAION 的相關(guān)記載，但根據(jù)其臨床癥狀和體征，可將其歸屬于“暴盲”“視瞻昏渺”的范疇。傳統(tǒng)的中醫(yī)辨病過(guò)程，是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四種診察手段收集病情，綜合分析四診資料，對(duì)疾病做出判斷，但是這種診察手段偏向于外在體征，NAION 屬于內(nèi)障眼病范疇，此種診察手段有失偏駁。

隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的應(yīng)用，如檢眼鏡、光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、熒 光素眼底血管造影術(shù) （fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）等的應(yīng)用，擴(kuò)充了對(duì)眼底病癥的認(rèn)識(shí)。所以，病證結(jié)合的第一步就是把現(xiàn)代技術(shù)的檢查結(jié)果納入進(jìn)來(lái)，NAION 的辨病過(guò)程需結(jié)合西醫(yī)的病理機(jī)制、抓住眼底的主要癥狀做出判斷，如視盤(pán)的出血、水腫、顏色變化，這與目系絡(luò)脈的病理、生理狀態(tài)和氣、血、水的運(yùn)行和敷布息息相關(guān)。

2.2 辨證

2.2.1辨病位《靈樞經(jīng)》[7]云：“目者，宗脈之所聚也”“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽(yáng)氣上走于目而為精”，眼的功能的正常需要經(jīng)脈輸送氣、血、水的濡養(yǎng)，同時(shí)眼睛絡(luò)脈十分豐富，形成網(wǎng)絡(luò)，充滿血液，它將氣、血、水彌散、輸送給眼部組織，又將代謝產(chǎn)物排出。絡(luò)脈以通為常，若有郁滯，造成氣、血、水的運(yùn)行和代謝障礙而發(fā)病。所以，NAION 病位為目系絡(luò)脈，跟氣、血、水運(yùn)行和代謝密切相關(guān)。

2.2.2辨氣、血、水的虛實(shí)與偏盛 氣屬無(wú)形，分為氣滯和氣虛，血的病理狀態(tài)分為血虛、血瘀、血熱、血寒，水的病理狀態(tài)多屬實(shí)證，但可形成其他病理產(chǎn)物，如水能化濕、聚飲成痰。分辨氣、血、水的虛實(shí)與偏盛，除了綜合分析四診資料，還要結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)的檢查結(jié)果，如視盤(pán)出血，多屬于氣虛、血瘀、血熱；視盤(pán)蒼白多見(jiàn)于血寒、血虛；視盤(pán)水腫多見(jiàn)于水病。每一個(gè)臨床癥狀的出現(xiàn)，其背后的病因并不是孤立存在的，氣、血、水是一個(gè)整體，常常相兼為病，必須考慮到氣、血、水之間的聯(lián)系，做到整體與局部癥狀的有機(jī)結(jié)合，才能準(zhǔn)確把握疾病的病機(jī)。

3 益氣活血、利水通絡(luò)法治療NAION

3.1 針?biāo)幉⒂?/h3>

NAION 病位在目系絡(luò)脈，病機(jī)為氣、血、水運(yùn)行和代謝障礙、絡(luò)脈阻塞。NAION 發(fā)病急，急則治其標(biāo)，基于病證結(jié)合的氣血水相關(guān)理論，需采用氣、血、水同治法，故以益氣活血、利水通絡(luò)為基本原則，NAION 的發(fā)病有其特殊性，中藥或針刺單純治療效力不夠，故予以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減方和針刺治療。補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減方中：生黃芪大補(bǔ)一身之氣兼利水消腫；當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花共奏養(yǎng)血活血之功，活血不留瘀，化瘀不傷正氣；桂枝辛溫，溫陽(yáng)化氣；地龍性味走竄、活血利水通竅。針刺選穴以局部穴位為主，遠(yuǎn)端穴位為輔：球后、太陽(yáng)、印堂、魚(yú)腰四穴是局部取穴，且都屬于經(jīng)外奇穴，有化瘀通絡(luò)明目作用，風(fēng)池為手、足少陽(yáng)經(jīng)與陽(yáng)維脈之交會(huì)穴，合谷為手陽(yáng)明經(jīng)原穴，故針刺此三穴，可使陽(yáng)氣通達(dá)目絡(luò)，足三里補(bǔ)益氣血，三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)之交會(huì)穴，與太溪、太沖合用，有益氣通絡(luò)、養(yǎng)血補(bǔ)虛之功。

3.2 辨證加減應(yīng)用

首辨氣血水的偏盛：偏氣虛，重用黃芪；偏氣滯者，加入大腹皮、木香；偏血虛者，重用當(dāng)歸；偏血瘀者，重用赤芍、川芎、桃仁、紅花；偏血熱者，加入茜草、墨旱蓮；偏血寒者，重用桂枝；水腫重者，重用地龍，適當(dāng)加入車(chē)前子利水。其次，基于氣血水相關(guān)理論，靈活運(yùn)用氣、血、水同治法：氣虛者，血為氣之母，在重用補(bǔ)氣的同時(shí)，加強(qiáng)中藥補(bǔ)血養(yǎng)血的作用；血瘀者，重用活血化瘀藥的同時(shí)防止血不利則為水，適當(dāng)配伍利水藥；水腫嚴(yán)重時(shí)，重用利水藥的同時(shí)防止水不利則為血，適當(dāng)配伍化瘀活血藥。

4 病案舉隅

王某，男，46 歲。無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼視力下降1 周，于2018 年4 月13 就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院眼科。既往史：既往2 型糖尿病病史數(shù)年，現(xiàn)血糖控制可?？滔掳Y：患者左眼視物模糊，伴暗影遮擋，輕度乏力，納、眠可，二便正常，舌淡苔白，脈澀。體征：左眼視力0.2（矯正不提高），右眼視力0.9。左眼視盤(pán)邊界模糊，顏色紅，可見(jiàn)少量束狀出血，黃斑水腫，視野見(jiàn)鼻下方暗影（圖1A）。血常規(guī)、血生化及血沉未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：左眼非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：左眼視瞻昏渺（氣滯水停、血瘀絡(luò)阻證）。治療法則：益氣活血、利水通絡(luò)。予補(bǔ)陽(yáng)還五湯方加減聯(lián)合針刺治療。方藥如下：生黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、桂枝10 g、地龍10 g，14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚飯后服。針刺左側(cè)取穴有球后、太陽(yáng)、印堂、魚(yú)腰、風(fēng)池、合谷、足三里、太溪、三陰交、太沖，每周3 次。

二診（2018 年4 月27 日）：左眼視物模糊明顯好轉(zhuǎn)，暗影遮擋減輕。左眼視力0.8，視野見(jiàn)左眼鼻下方暗影縮小，視盤(pán)欠清，出血消失，黃斑水腫消退，舌淡苔薄，脈細(xì)；在初診中藥方劑治療的基礎(chǔ)上，桃仁和紅花劑量減為5 g，加用車(chē)前子10 g，針刺治療不變。

圖1 患者治療前后左眼視野檢查圖像。1A（2018 年4 月13 日） 可見(jiàn)鼻下方為主的視野缺損；1B （2018 年5 月11 日） 可見(jiàn)鼻下方視野缺損基本消失

三診（2018 年5 月11 日）：患者無(wú)明顯不適。左眼視力0.8（矯正1.0），視盤(pán)邊界清楚，視野見(jiàn)左眼鼻下方暗影消失，沒(méi)有再接受相關(guān)治療（圖1B）。

按語(yǔ)：該患者為中老年男性，發(fā)病較急，基于病證結(jié)合的氣血水相關(guān)理論，患者視盤(pán)顏色紅、可見(jiàn)少量束狀出血為血瘀證，視盤(pán)、黃斑水腫為水病，乏力可診斷為氣虛，結(jié)合舌苔脈象，該病病位在目系絡(luò)脈，表現(xiàn)為氣滯水停、血瘀絡(luò)阻的證候特點(diǎn)，急則治其標(biāo)，以益氣活血、利水通絡(luò)為法則。初診時(shí)，中藥方劑選擇補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減方，諸藥合用，氣、血、水同調(diào)，補(bǔ)而不滯。同時(shí)予以針刺配合中藥治療，針刺選穴以眼周局部選穴為主、四肢遠(yuǎn)端選穴為輔，使氣血水運(yùn)行、敷布正常、絡(luò)脈通暢，則目得滋養(yǎng)，精充目明。二診時(shí)，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，出血消失，黃斑水腫消退，視盤(pán)欠清，結(jié)合舌苔脈象，患者氣虛、血瘀證候緩解，水腫偏重，桃仁、紅花活血化瘀力度較強(qiáng)，故在前方基礎(chǔ)上劑量減半，加用車(chē)前子，增加全方利水消腫作用。

5 小結(jié)

隨著現(xiàn)代診療技術(shù)在眼科的廣泛應(yīng)用，病證結(jié)合是當(dāng)前中醫(yī)眼科的主要臨證模式，為西醫(yī)病理學(xué)和中醫(yī)病機(jī)之間架起溝通的橋梁。具體而言，NAION的發(fā)病跟眼底血管系統(tǒng)的病理改變密切相關(guān)，眼底血管系統(tǒng)與目?jī)?nèi)絡(luò)脈的分布和生理特點(diǎn)類似，可歸屬于目系絡(luò)脈的證治范疇，NAION 的臨床癥狀與中醫(yī)氣、血、水的病理變化密切相關(guān)，氣、血、水三者在生理上同源互化、病理上交互為患，所以，基于病證結(jié)合的氣血水相關(guān)理論，NAION 主要病機(jī)可概括為氣、血、水運(yùn)行和代謝障礙、絡(luò)脈阻塞，病變的根本在目系絡(luò)脈。治療上，倡導(dǎo)中藥聯(lián)合針刺的方法，中藥治療以補(bǔ)陽(yáng)還五湯為基本方，全方氣、血、水同治，達(dá)到益氣活血、利水通絡(luò)的目的；針刺治療以局部選穴為主、四肢遠(yuǎn)端穴位為輔，針?biāo)幉⒂?，效大力專。因此，采用中醫(yī)中藥的方法治療NAION 有很大優(yōu)勢(shì)[12-13]，但目前治療方法沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，病證結(jié)合的氣血水相關(guān)理論為NAION 的治療提供新的思路，臨床上有一定的療效。