黃農(nóng)（五河縣醫(yī)療保障基金管理中心）

作為保護醫(yī)療保險基金安全的重要方式，醫(yī)?；鸨O(jiān)管一直是值得關注的問題。2008 年美國聯(lián)邦調(diào)查局調(diào)查美國的醫(yī)療保健支出，支出費用達2.34 萬億美元，而其中3%～10%的支出費用經(jīng)估計是欺詐騙取而產(chǎn)生的，由此可見欺詐騙取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象對醫(yī)保制度健康持續(xù)發(fā)展的危害是極大的。在我國，醫(yī)保在近二十年內(nèi)的發(fā)展是迅速的，這二十年來我國醫(yī)保相關法律制度的探索和不斷推廣，人民的參保率也在不斷提升，特別是新醫(yī)改以后，我國對醫(yī)保支付方式的改變和醫(yī)保經(jīng)辦服務的改善也取得了巨大的進步。然而，我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍然存在很多問題，由于監(jiān)管力度不足，醫(yī)療服務領域中出現(xiàn)了很多鉆漏洞的違規(guī)違法行為。2018 年11 月，央視報道了沈陽市的兩家民營醫(yī)院出現(xiàn)欺詐騙取醫(yī)療保險的案件，這起案件引起了全國各地的廣泛關注，小到縣級都開始了維護醫(yī)?；鸢踩绤柎驌羝墼p騙保違法行為的治理行動。隨著我國醫(yī)保相關制度的不斷完善和醫(yī)療保險的不斷發(fā)展，各縣級都需加強醫(yī)保基金的監(jiān)管力度，以此保證我國醫(yī)保制度向高質(zhì)量方向不斷發(fā)展。

■完善單位醫(yī)?；鸨O(jiān)管的必要性和重要性

第一，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作對參保人的權益維護有著重要意義。醫(yī)保制度建立的目的是為了減輕居民看病所面臨的經(jīng)濟壓力。作為醫(yī)療服務最大的承擔方，醫(yī)?；鹂梢詾椴∪颂峁┗疾r所需要的重要資金。醫(yī)保同人民群眾的健康福祉密切相關，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作維護了參保人的基本利益。

第二，醫(yī)保基金監(jiān)管工作的完善對醫(yī)療服務領域的健康持續(xù)發(fā)展有著重要的推動作用。醫(yī)療服務領域的持續(xù)發(fā)展與醫(yī)保的發(fā)展有著密切關系，醫(yī)保的發(fā)展分為醫(yī)保制度的發(fā)展和醫(yī)保基金的發(fā)展，而醫(yī)?；饎t是醫(yī)保發(fā)展最重要最核心的部分。醫(yī)保能夠發(fā)揮自身的功能很大程度上是由醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定發(fā)展而決定的。因此，為了保證醫(yī)保的健康持續(xù)發(fā)展，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管是必須重視的工作。

第三，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作對于規(guī)范醫(yī)療服務的相關行為有著重要的作用。全民醫(yī)保是中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎。隨著全民醫(yī)保的不斷建設和完善，醫(yī)療領域所提供的服務也在不斷增加，醫(yī)?；鹳徺I的主要就是醫(yī)療服務。因此，相關醫(yī)療機構想要獲取一定醫(yī)保基金收入，必須要規(guī)范并加強對醫(yī)保基金的監(jiān)管工作。

■縣級單位醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作存在的主要問題

我國縣級單位對于醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管采取過許多方法，如約束醫(yī)療機構醫(yī)療診斷、醫(yī)療器械購買、藥品制定等相關費用的報銷范圍，為了保證報銷的資金合理真實，報銷憑證需要經(jīng)過人工進行審核，對醫(yī)保支付的方式進行改革，以此來約束控制醫(yī)藥費用的增長幅度等。然而，隨著我國醫(yī)保的不斷發(fā)展、醫(yī)保制度的不斷建立推廣，越來越多的群體開始加入到醫(yī)保制度的建設中，定點的醫(yī)療機構和定點藥店隨著醫(yī)保發(fā)展逐漸增多。伴隨這種趨勢，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管面臨的問題也逐漸增多。當前縣級單位醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨的問題主要有監(jiān)管制度不完善、監(jiān)管方法過于單一和監(jiān)管決策層面的注意力不夠集中等。

（一）醫(yī)?；鸨O(jiān)管的方法過于單一

當下，大部分縣級醫(yī)保基金的監(jiān)管主要依靠當?shù)氐慕?jīng)辦監(jiān)管和行政監(jiān)管，經(jīng)辦監(jiān)管主要通過醫(yī)保協(xié)議，利用醫(yī)保經(jīng)辦機構的力量進行相關問題的監(jiān)管，行政監(jiān)管則是由當?shù)氐尼t(yī)保行政部門人員進行監(jiān)管。這種單一的監(jiān)管方法造成了兩個問題，第一，由于我國全民醫(yī)保的推廣，參保人員群體過于龐大，醫(yī)療機構和服務的多樣化給監(jiān)管人員帶來了巨大的工作壓力，僅僅依靠經(jīng)辦監(jiān)管和行政監(jiān)管人員無法做到全面監(jiān)管當?shù)蒯t(yī)保基金情況；第二，縣級在建設醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作方面缺少一定的激勵機制，很多醫(yī)藥機構與經(jīng)辦部門簽訂的協(xié)議約束力并不強，很多協(xié)議內(nèi)容也存在一定問題，這就導致了通過醫(yī)保協(xié)議監(jiān)管的能力太弱。因此，只依靠當?shù)氐慕?jīng)辦監(jiān)管和行政監(jiān)管并不能滿足當下過于復雜的醫(yī)療服務對基金監(jiān)管的要求，需要外部力量的加入。

（二）監(jiān)管決策層面的注意力不夠集中

在研究相關制度和政策改革時，注意力的分配十分重要。依據(jù)政策科學的不斷發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)在政策制定的過程中，決策者并不一定是完全理性的，決策者對注意力的分配也是十分局限的，因此在制定相關決策時，決策者注意力是否集中往往決定決策的質(zhì)量。盡管決策者們對醫(yī)保推廣的注意力分配足夠，使我國的醫(yī)保推廣取得了巨大成就，然而決策者在醫(yī)保監(jiān)管的注意力分配十分缺乏，這就導致了相關醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度的不完善，缺少一定的法律約束。

（三）醫(yī)保監(jiān)管信息系統(tǒng)不完善

在社會飛速發(fā)展的今天，醫(yī)療相關機構的數(shù)量及所提供的服務越來越多，僅僅依靠人工來審核報銷憑證已經(jīng)難以滿足當下醫(yī)保報銷的需要，因此縣級地方的一些醫(yī)保監(jiān)管部門開始建立醫(yī)保監(jiān)管信息系統(tǒng)，以此來監(jiān)管當?shù)氐尼t(yī)保報銷情況。然而，目前我國對于醫(yī)保監(jiān)管信息系統(tǒng)的建設仍未完全推廣，仍有地方并未建立相關的監(jiān)管信息平臺。此外，各地方的監(jiān)管信息平臺質(zhì)量仍不理想，大部分地區(qū)的信息系統(tǒng)只能達到最簡單的監(jiān)控指標，對于違規(guī)的行為并不能進行科學分析和有效監(jiān)控，很少能夠同時做到覆蓋出入院辦理手續(xù)、上傳醫(yī)囑、結算上傳等功能。并且隨著我國當下醫(yī)保支付的方式改革，醫(yī)保的支付方式就要與監(jiān)管信息系統(tǒng)聯(lián)系融合，這更加大了監(jiān)管信息系統(tǒng)建立的困難。醫(yī)保監(jiān)管信息系統(tǒng)的落后從一定程度上阻礙了醫(yī)保監(jiān)管的發(fā)展。

■完善縣級單位醫(yī)?；鸨O(jiān)管的有效策略

（一）盡可能加快制定可以落實的監(jiān)管制度

由于當下醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度不健全，相關部門應盡快加大對醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關法律的制定，為醫(yī)保監(jiān)管工作提供可靠的政策依據(jù)。無論從理論層面分析，還是從實際行動分析，加快出臺相關監(jiān)管政策對醫(yī)保監(jiān)管都有著重要作用。在制度制定過程中，一方面要注意監(jiān)管制度是否能夠落實到各個機構，明細涉及到主體、權利和獎懲措施等；另一方面，監(jiān)管制度的制定要與現(xiàn)有的法律體系有聯(lián)系，加強醫(yī)保行政部門與公安、司法等部門間的對話，為醫(yī)保監(jiān)管工作提供法律依靠。

（二）建設多主體參與的監(jiān)管結構體系

縣級單位當前的監(jiān)管手段過于單一，主要依靠當?shù)氐慕?jīng)辦監(jiān)管部門和行政監(jiān)管部門監(jiān)管，并不能滿足當下過于復雜的醫(yī)療服務和龐大的病人數(shù)量對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的要求，需要外部力量的加入，轉變單一主體參與醫(yī)保監(jiān)管的概念。首先，要發(fā)揮市場主體在監(jiān)管工作中可以發(fā)揮的作用，比如向相關的監(jiān)管機構購買服務，利用機構進行醫(yī)保監(jiān)管，同時建立專門的專家評審機制來判斷在決策中所遇到的過于復雜或?qū)I(yè)性過強的問題，在進行醫(yī)保監(jiān)控中往往會遇到很多專業(yè)性強的問題，對問題產(chǎn)生爭議時，可以請建立的專業(yè)專家團隊進行評審，解決問題更加公正權威。此外，地方單位還可以積極發(fā)揮群眾的作用，建立一定的獎勵機制，讓群眾參與到醫(yī)?；鸨O(jiān)管的工作中。

（三）集中決策者注意力，制定相關監(jiān)管政策

現(xiàn)階段，我國的醫(yī)保發(fā)展已經(jīng)朝著更高質(zhì)量的目標前進，因此監(jiān)管者要逐漸將注意力的重心從醫(yī)保的推廣轉移到醫(yī)?；鸨O(jiān)管上，雖然當前各個地方都開始了維護醫(yī)?；鸢踩绤柎驌羝墼p騙保違法行為的治理行動，但醫(yī)保基金的監(jiān)管是一個長期工作，因此決策者要盡快轉移注意力，制定有效健全的長期監(jiān)管政策，并落實到各個地方單位，保證縣級單位監(jiān)管工作的順利開展。

（四）加快推進監(jiān)管信息系統(tǒng)的建立

醫(yī)療保險的監(jiān)控是信息密集型任務，搭建先進的信息平臺可以有效節(jié)省人力浪費，促進醫(yī)保經(jīng)辦的費用審核，大大提高了醫(yī)保監(jiān)管的效率。因此，地方要加強對監(jiān)管信息系統(tǒng)和平臺的建設，加快實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)的全覆蓋，依據(jù)當?shù)蒯t(yī)保情況，建立合適的監(jiān)管信息系統(tǒng)。此外，還要加強各地對監(jiān)控系統(tǒng)指標的制定，不斷細化完善監(jiān)控的規(guī)則，建立智能的醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，利用大數(shù)據(jù)技術，自動帶入數(shù)據(jù)到數(shù)據(jù)庫，監(jiān)測異常數(shù)據(jù)并自動建立相應的數(shù)據(jù)模型以供分析，增強系統(tǒng)實際監(jiān)管的效果。