趙慶和，趙勝祥，秦緒光

（北京北亞骨科醫(yī)院介入導(dǎo)管室 北京 102488）

下肢深靜脈血栓形成，是指某種原因所致血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，是臨床上較為常見的疾病[1]。一旦發(fā)病，應(yīng)積極進(jìn)行溶栓及抗凝治療，否則可導(dǎo)致下肢功能障礙或發(fā)生致命性肺動脈栓塞。傳統(tǒng)治療方法有抗凝、全身溶栓、外科手術(shù)取栓，其療效及安全性不盡理想。隨著介入診療技術(shù)的不斷發(fā)展，導(dǎo)管直接溶栓聯(lián)合抗凝治療下肢深靜脈血栓形成，取得了較為理想的療效。2018年1月—2019年10月，我院對42例下肢深靜脈血栓形成患者，實施下腔靜脈濾器置入，術(shù)后經(jīng)留置導(dǎo)管注入尿激酶溶栓聯(lián)合抗凝治療，取得了確切療效，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年10月期間在我院治療的42例下肢深靜脈血栓形成患者，男31例，女11例，年齡17 ～82歲，平均年齡（43±3）歲；左下肢24例，右下肢15例，雙下肢3例，病程1 ～15b；長期臥床21例，下肢外傷及手術(shù)后17例，無誘因4例；主要臨床癥狀和體征，血栓遠(yuǎn)端肢體腫脹、酸痛、淺靜脈怒張、肢體溫度升高等；本組患者均經(jīng)超聲檢查或DSA 監(jiān)視下順行下肢靜脈造影明確診斷，完善相關(guān)實驗室各項檢查，均符合介入溶栓、抗凝治療適應(yīng)癥。

1.2 方法

使用荷蘭飛利浦UNIQ FD20-1125mA 數(shù)字減影血管造影X 線機（DSA），穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因注射液150mg，局部麻醉穿刺點；采用Seldinger技術(shù)，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈成功后，在DSA 監(jiān)視下，置入5F 血管鞘，在長150cm 普通泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入5F 豬尾造影導(dǎo)管，分別行髂總靜脈、下腔靜脈在DSA 減影下造影，明確髂總靜脈、下腔靜脈有無血栓及畸形，并測量下腔靜脈寬度；更換5FC2 造影導(dǎo)管，采用不減影模式下行左、右腎靜脈造影，明確其開口部位，確定置入濾器位置；選擇與下腔靜脈寬度相匹配濾器，更換濾器套裝系統(tǒng)，在DSA 監(jiān)視下，濾器上端位于靜脈開口下1 ～2cm 處釋放濾器；然后行患肢深靜脈逆行造影，明確血栓位置、范圍、形態(tài)和側(cè)支循環(huán)情況；更換5F 多側(cè)孔直頭溶栓導(dǎo)管，將導(dǎo)絲頭端越過血栓段，溶栓導(dǎo)管側(cè)孔段完全置于血栓內(nèi)，注入肝素鈉2000 ～3000U，溶解后尿激酶40 ～50 萬U，外固定導(dǎo)管，返回病房；尿激酶70 ～100 萬U/b，溶解于40 ～50ml 生理鹽水中，經(jīng)留置溶栓導(dǎo)管5 ～6 萬U/h 微量泵泵入，持續(xù)2 ～5b，同時低分子肝素鈣4000 ～5000U/12h 皮下注射；間隔12 ～24h 復(fù)查下肢靜脈造影，評估血栓范圍及溶解程度，適當(dāng)調(diào)整溶栓導(dǎo)管側(cè)孔段位置和溶栓藥物的劑量，定時檢測凝血 6 項指標(biāo)[2]。經(jīng)造影證實血栓完全溶解后，拔除導(dǎo)管，壓迫止血加壓包扎，利伐沙班片10mg/b 口服抗凝。

2 結(jié)果

42例下肢深靜脈血栓形成患者，在DSA 監(jiān)視下，置入下腔靜脈濾器，經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓、抗凝治療2 ～5b，臨床癥狀、體征、各項實驗室化驗指標(biāo)恢復(fù)正常，經(jīng)下肢靜脈造影證實血栓完全溶解，血流通暢，沒有發(fā)生出血及致命性肺動脈栓塞嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后7 ～21b 取出濾器35例，永久性留在體內(nèi)7例；經(jīng)3 ～16個月隨訪，本組病例均無復(fù)發(fā)，沒有發(fā)生濾器折斷、移位、腔靜脈穿孔并發(fā)癥。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成，尤其是髂股靜脈血栓形成已成為對人類健康危害極大的全球性常見病。我院對42例下肢深靜脈血栓形成患者，實施下腔靜脈濾器置入，經(jīng)留置導(dǎo)管注入尿激酶溶栓聯(lián)合抗凝治療，取得滿意療效。

本組病例均使用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)UNIQ FD20-1125mA 大平板數(shù)字減影血管造影X 線機（DSA）引導(dǎo)下精準(zhǔn)完成操作，該機型具有2048×2048（2K×2K）矩陣的數(shù)字化影像鏈，使更多的臨床影像細(xì)節(jié)、血管顯示更加清晰；獨特的Xper 操作界面及系統(tǒng)，使得機架能夠依據(jù)醫(yī)生的需要，迅速準(zhǔn)確地調(diào)整至最佳位置,真正達(dá)到了“人機合一”；新型大平板象素尺寸更小，大大提高了圖像的分辨率；智能劑量控制大幅度降低輻射劑量；高效實用3D-RA 旋轉(zhuǎn)血管采集提供了優(yōu)質(zhì)的實時3D 重建圖像，直觀了解病灶及血管情況；路途模式下超選擇血管更加方便、準(zhǔn)確，優(yōu)勢分析手術(shù)方式。

濾器規(guī)格應(yīng)與下腔靜脈寬度相匹配，大約3%的腔靜脈寬度過大（直徑大于28mm）[3]，目前有部分濾器不適合應(yīng)用，造影測量腔靜脈寬度是非常必要的。濾器應(yīng)具有血流阻力低、無促凝血、易釋放、無鐵磁性、可回收、不移位特性[4]。對符合置入下腔靜脈濾器適應(yīng)癥的患者，應(yīng)盡早置入濾器，對預(yù)防致命性肺動脈栓塞起到非常重要的作用，尤其適用于急性血栓形成需要溶栓、抗凝的患者，因溶栓過程中血栓不牢固更易脫落[5]。

濾器置入位置的選擇：絕大多數(shù)腔靜脈濾器置入都是在明確診斷下肢深靜脈血栓形成后進(jìn)行，通常將濾器上端位于腎靜脈開口下1 ～2cm 處釋放；當(dāng)腎靜脈內(nèi)同時有血栓形成時，應(yīng)在腎靜脈開口以上腔靜脈內(nèi)置入濾器，也是安全有效的。

尿激酶是介入放射學(xué)溶栓最常用的藥物之一，本組病例，均采用尿激酶進(jìn)行溶栓聯(lián)合低分子肝素鈣抗凝,取得理想療效。尿激酶用量應(yīng)根據(jù)患者年齡、體重、臨床癥狀、體征、各項檢查結(jié)果綜合情況進(jìn)行評估而定，常規(guī)尿激酶劑量為1 ～2 萬U/kg。

導(dǎo)管直接溶栓的價值：溶栓是臨床上治療血栓栓塞疾病的有效手段，選擇性插管溶栓即靶向溶栓，相比全身溶栓療效更高、更安全；經(jīng)導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入，縮短溶栓時間，提高溶栓率，同時血管內(nèi)肝素化，防止血栓再形成，減少了尿激酶的總用量，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生及循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)纖維蛋白原的丟失，在較短時間內(nèi)恢復(fù)下肢靜脈血液回流，保護(hù)了靜脈瓣功能。

并發(fā)癥及預(yù)防：致命性肺動脈栓塞、出血、濾器移位、氣胸、藥物過敏或特異質(zhì)反應(yīng)等，其發(fā)生率較低。通過本組42例患者觀察，選擇下腔靜脈濾器置入，有效預(yù)防致命性肺動脈栓塞的發(fā)生，使溶栓治療更為安全。

總之，下肢深靜脈血栓形成，在DSA 監(jiān)視下，放置下腔靜脈濾器，有效降低致命性肺動脈栓塞的風(fēng)險；經(jīng)導(dǎo)管直接注入溶栓藥物溶栓聯(lián)合抗凝治療下肢深靜脈血栓形成，是安全、有效、并發(fā)癥少的理想方法。