王昕昱，王 征

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝外科 上海 200032）

1 肝異型增生結(jié)節(jié)的概念

肝異型增生結(jié)節(jié)（dysplastic nodule, DN）又稱肝不典型增生結(jié)節(jié)，是發(fā)生于肝臟內(nèi)的結(jié)節(jié)樣占位病變，多見于肝硬化患者，亦可見于未發(fā)生肝硬化的慢性肝病患者[1]。肉眼觀察，DN 直徑多在10mm 以上，邊界清晰，與周圍肝組織在大小、顏色、質(zhì)地等方面均存在明顯差異。顯微鏡下，DN 相比于正常肝細(xì)胞表現(xiàn)出不同程度的細(xì)胞異型性與結(jié)構(gòu)異型性，據(jù)此可將DN 分為低級別異型增生結(jié)節(jié)（low-grade dysplastic nodule, LGDN）和高級別異型增生結(jié)節(jié)（high-grade dysplastic nodule, HGDN）[2]。

2 肝異型增生結(jié)節(jié)與肝細(xì)胞癌的關(guān)系

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）的發(fā)生發(fā)展是一個多種因素共同參與的連續(xù)過程。DN 被認(rèn)為是HCC 的癌前病變，易轉(zhuǎn)變?yōu)楦渭?xì)胞癌，但其臨床表現(xiàn)與早期肝癌無特異性差異。對DN 尤其是HGDN 進(jìn)行規(guī)范地診斷，能有效發(fā)現(xiàn)早期肝細(xì)胞癌并及時(shí)治療，幫助改善預(yù)后。在正常肝組織向肝硬化結(jié)節(jié)、DN、HCC 發(fā)展的過程中，微血管密度發(fā)生變化，新生血管數(shù)量增多，導(dǎo)致病變區(qū)域與正常肝組織的血流灌注出現(xiàn)差異[3,4]，血液供應(yīng)由門靜脈系統(tǒng)供血逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閬碜愿蝿用}的異常動脈分支供血，這也成為了影像學(xué)檢查鑒別DN 和HCC 的理論基礎(chǔ)。

3 肝異型增生結(jié)節(jié)的影像學(xué)檢查

3.1 超聲

超聲是肝臟疾病的常用檢查手段。DN 在常規(guī)超聲檢查下主要表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，少數(shù)可呈等、高回聲。HCC 的常規(guī)超聲表現(xiàn)以低回聲或不均質(zhì)回聲影為主，回聲內(nèi)部呈鑲嵌狀或結(jié)節(jié)狀，周圍可伴有低回聲環(huán)狀影。常規(guī)超聲診斷DN 的靈敏度和特異度均較差，尤其在合并肝硬化時(shí)難以區(qū)分肝硬化結(jié)節(jié)、DN 或HCC。

目前，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound, CEUS）技術(shù)在肝臟疾病的診斷中得到廣泛應(yīng)用[5-7]。陳勇良等[8]發(fā)現(xiàn)CEUS 在診斷DN 的準(zhǔn)確率可達(dá)50%，高于常規(guī)超聲的23%。在CEUS 的動脈期和門靜脈期，大多數(shù)DN 的增強(qiáng)和減弱情況與病灶周圍肝實(shí)質(zhì)相同，也有少數(shù)DN 在動脈期提前強(qiáng)化，門靜脈期和延遲期強(qiáng)化同步于肝實(shí)質(zhì)。而HCC 在CEUS 呈典型“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，動脈期表現(xiàn)為不均勻的網(wǎng)狀高強(qiáng)化[9]，門靜脈期和延遲期減弱。魏淑芳等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在CEUS 檢查中HCC 增強(qiáng)模式表現(xiàn)為動脈期高強(qiáng)化，而DN 增強(qiáng)模式的多變：部分HGDN 可能會出現(xiàn)類似HCC 快進(jìn)快出的增強(qiáng)模式，與肝動脈系統(tǒng)供血增加有關(guān)，提示在結(jié)節(jié)內(nèi)可能已經(jīng)發(fā)生癌變。相比于CT 和MRI，CEUS 對于直徑＜10mm 的病灶有更好的診斷效果[11]，與常規(guī)超聲檢查相結(jié)合利于DN 和早期HCC 的診斷。

3.2 計(jì)算機(jī)斷層掃描成像（Computed Tomography, CT）

CT 和增強(qiáng)CT 檢查是診斷HCC 的標(biāo)準(zhǔn)方法之一，增強(qiáng)CT 更能敏感地診斷小肝癌，但其在診斷DN 方面的應(yīng)用較為局限。大多數(shù)的小肝癌可出現(xiàn)假包膜，而LGDN 與HGDN則缺乏這一表現(xiàn)[12]。一般認(rèn)為，CT 能否檢出DN 與病灶大小有關(guān)，而與其異型性無關(guān)。DN 在CT 平掃通常表現(xiàn)為稍低或等密度均勻結(jié)節(jié)影。在增強(qiáng)CT 檢查中，LGDN 和HGDN在動脈期均表現(xiàn)為低強(qiáng)化，門靜脈期無明顯強(qiáng)化，延遲期可有程度與肝實(shí)質(zhì)相近的輕度強(qiáng)化。部分HGDN 由于肝動脈系統(tǒng)來源的異常動脈供血增加，可在動脈期出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，門靜脈期呈低密度，與HCC 相似[13]，Ouedraogo 等[14]研究發(fā)現(xiàn)這一比例可達(dá)16%。Iavarone 等[15]的研究認(rèn)為單純通過增強(qiáng)CT 檢查僅能辨別部分DN 和HCC，但無法明確肝細(xì)胞異型增生的程度，需要進(jìn)一步行組織學(xué)檢查加以確診。邢衛(wèi)紅等[15]研究發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)CT 診斷DN 準(zhǔn)確率為56%，增強(qiáng)CT 聯(lián)合超聲造影檢查準(zhǔn)確率可上升至72%，部分DN 的表現(xiàn)類似血管瘤、小肝癌或下腔靜脈，需聯(lián)合其他影像學(xué)檢查提高檢出率。

3.3 磁共振成像（Magnetic resonance imaging, MRI）

目前普遍認(rèn)為，MRI 是診斷DN 最為敏感、檢出率最高的影像學(xué)方法[17,18]。DN 的MRI 表現(xiàn)部分與肝硬化再生結(jié)節(jié)和高分化HCC 相似，需謹(jǐn)慎區(qū)分。在T1WI 上，DN 常表現(xiàn)為均勻的高信號或等信號，與小肝癌相似，僅憑借T1WI無法辨別；而在T2WI 上，DN 缺乏高信號表現(xiàn)，而小肝癌表現(xiàn)為略高信號，少數(shù)為等信號或略低信號[19]，故MRI平掃可以根據(jù)病灶直徑大小和信號情況區(qū)分多數(shù)DN 及小肝癌。MRI 動態(tài)增強(qiáng)掃描能較好地體現(xiàn)結(jié)節(jié)病灶血供情況。Serste 等[20]發(fā)現(xiàn)，DN 在動態(tài)影像學(xué)檢查中的特異性表現(xiàn)是動脈期增強(qiáng)及快速消退，這兩個特征是早期診斷DN 的關(guān)鍵。

近年來，一些新型MRI 顯像制劑在臨床得到廣泛應(yīng)用。釓塞酸二鈉（gadolinium-ethoxybenzyldiethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-EOBDTPA，普美顯）是一種特異性肝細(xì)胞對比造影劑，可被正常肝細(xì)胞通過有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽（organic anion transporting polypeptide, OATP）攝取。在HCC 的發(fā)生過程中，隨著肝細(xì)胞異型性的增加，OATP 表達(dá)下降，攝取Gd-EOB-DTPA 減少。在Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 的T2WI上DN 呈低信號，HCC 則呈高信號，這可作為鑒別兩者的依據(jù)[21-23]。超順磁性氧化鐵粒子（superparamagnetic iron oxide，SPIO）是一種網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞特異性造影劑，在肝臟內(nèi)能被Kupffer 細(xì)胞攝取并清除。DN 中，而HCC 中Kupffer 細(xì)胞較少甚至缺失。因此在SPIO 增強(qiáng)MRI 中，DN因Kupffer 細(xì)胞較多，清除SPIO 能力強(qiáng)，在T2WI 上表現(xiàn)為低信號，無法清除SPIO 的HCC 則表現(xiàn)為高信號[24]，在鑒別診斷困難時(shí)有助于進(jìn)一步區(qū)分DN 和HCC。

4 總結(jié)

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，DN 的診斷與鑒別逐漸受到重視。作為一種無創(chuàng)的檢查方法，影像學(xué)檢查在診斷DN、鑒別HCC、動態(tài)監(jiān)測病情變化等方面有重要作用。但在臨床工作中，不同影像學(xué)檢查所得結(jié)論可能出現(xiàn)矛盾，亦仍存在一定數(shù)量的誤診和漏診病例。因此，對DN 發(fā)生及其惡變機(jī)制進(jìn)一步研究，開發(fā)新型功能分子影像學(xué)檢查方法，將擁有廣闊的臨床應(yīng)用前景。