李仙莉，梁 英，仵曉榮，杜立學，陳 昕

(陜西省人民醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安 710068)

肝硬化并上消化道大出血，是肝硬化門脈高壓癥最常見的并發(fā)癥，臨床常見的原因是食管、胃底靜脈曲張破裂出血而引起[1]。該病起病急，發(fā)展快，出血量大，預(yù)后極差，在我國病死率約為16.9%～39.50%，給社會及家庭帶來了巨大的經(jīng)濟和心理負擔[2]。肝硬化上消化道大出血患者止血方法主要有藥物治療、內(nèi)鏡套扎、介入下止血、手術(shù)治療、三腔兩囊管壓迫止血等，但目前國內(nèi)只有少數(shù)大醫(yī)院采取內(nèi)鏡下治療或X線下介入治療，治療失敗后大多數(shù)仍然采用三腔兩囊管壓迫治療[3]。來勢兇猛的出血通常先采用三腔兩囊管壓迫治療，病情穩(wěn)定后再采取內(nèi)鏡下治療、X線下介入治療或手術(shù)治療[4]。多數(shù)醫(yī)院關(guān)鍵時刻采取三腔兩囊管治療的方式仍然較多，因此快速、安全的插管技術(shù)顯得尤為重要[5]。本研究在傳統(tǒng)留置三腔兩囊管的方法上進行改良，創(chuàng)新性應(yīng)用Seldinger技術(shù)留置三腔兩囊管40例，臨床效果顯著。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年11月至2018年11月在陜西省人民醫(yī)院就診的肝硬化門脈高壓癥并食管胃底靜脈曲張破裂大出血患者40例。其中男性28例，女性12例，年齡31～78歲，平均年齡48歲。40例患者中合并高血壓、冠心病5例，乙型肝炎28例，丙型肝炎肝硬化8例，酒精性肝硬化3例，其他原因致肝硬化1例。其中15例患者有消化道反復(fù)出血史2～3次/年，表現(xiàn)為嘔血，黑便，血紅蛋白均<6～8 g。25例患者以首次嘔血黑便入院，均經(jīng)藥物治療止血效果不佳。

1.2 操作方法

1.2.1 全面評估 全面快速評估患者。包括神志、意識、精神、吞咽反射、生命體征、惡心嘔血狀況，鼻腔情況，口腔及咽喉部是否有血塊及痰液，呼吸道是否通暢，有無假牙及牙齒松動，患者耐受程度等。有痰液及血塊及時清理或用吸痰器吸引，防止誤吸。插管前主管醫(yī)生與患者家屬簽署特殊治療知情同意書，講解插管并發(fā)癥及各種風險，委托人簽字。責任護士向患者講解留置三腔兩囊管目的、重要性及配合要點，消除恐懼心理，取得患者積極配合，同時取得家屬及醫(yī)生支持。

1.2.2 Seldinger技術(shù)置管方法 采用Seldinger技術(shù)置管用物準備同傳統(tǒng)三腔兩囊管，同時備一根1.5 m長的無菌泥鰍導(dǎo)絲。泥鰍導(dǎo)絲溫開水浸泡后用液體石蠟油充分潤滑，經(jīng)三腔兩囊管胃管腔(中間孔)末端內(nèi)置入至胃管頭端，助手固定好導(dǎo)絲，避免導(dǎo)絲頭端從胃管腔側(cè)孔穿出。兩人密切配合，幫助病人取側(cè)臥位或平臥位，頭部抬高15度，緩慢輕柔由鼻腔插入，密切觀察患者病情變化。當遇到阻力時，應(yīng)暫停片刻，調(diào)整導(dǎo)絲和三腔兩囊管位置后繼續(xù)插入，待插至預(yù)定長度后，妥善固定胃管端，胃管端立即連接胃腸減壓器，胃腸減壓器引出血性胃內(nèi)容物即置管成功。輕柔緩慢拔出導(dǎo)絲。導(dǎo)絲拔出困難時從胃管腔注入石蠟油，緩慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，或調(diào)整胃管，輕輕將導(dǎo)絲拔出。將胃內(nèi)積血抽吸干凈。迅速向胃氣囊及食管氣囊注入氣體，調(diào)整三腔兩囊管至患者感覺最舒適位置，牽拉壓迫止血。用3M膠布將三腔兩囊管交叉固定于患者臉頰部[6]。

1.2.3 首次置管成功標準 以首次給患者留置三腔兩囊管過程中一次由鼻腔順利入食管插入胃內(nèi)，無相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生即為首次置管成功。

2 結(jié)果

本研究采用Seldinger技術(shù)留置三腔兩囊管為40例肝硬化門脈高壓癥合并上消化道大出血患者壓迫止血，38例患者置管均一次成功，首次置管成功率95%。其中2例患者首次置管失敗，經(jīng)過吸氧、休息、心理安慰及家屬陪同等措施后二次插管成功，失敗原因為患者合并冠心病，病情危急，情緒緊張所致。本組患者經(jīng)過三腔兩囊管壓迫止血，其中33例患者緊急應(yīng)用三腔兩囊管壓迫止血病情穩(wěn)定手術(shù)后痊愈出院，4例患者經(jīng)過三腔兩囊管壓迫聯(lián)合藥物治療病情穩(wěn)定后好轉(zhuǎn)出院，2例患者行三腔兩囊管壓迫止血聯(lián)合套扎手術(shù)好轉(zhuǎn)出院，1例患者行三腔兩囊管壓迫止血，由于患者高齡合并高血壓、冠心病、肝功childC級，患者死亡。

3 討論

3.1 Seldinger技術(shù)應(yīng)用優(yōu)勢

目前臨床中食管胃底靜脈曲張破裂出血快速止血法仍為留置三腔兩囊管[7]。三腔兩囊管在插管過程中，易打折，增加了插管難度。國內(nèi)一些研究者開發(fā)了帶有導(dǎo)絲的三腔兩囊管的專利[8-9]，但此類管道價錢昂貴。本研究創(chuàng)新采用Seldinger技術(shù)留置三腔兩囊管，增加管路硬度，可以有效避免插管過程中的打折。泥鰍導(dǎo)絲是全腦血管造影、血管支架植入術(shù)所用導(dǎo)絲，為強親水性金屬材料，導(dǎo)絲主體柔韌性強、頭端柔軟呈自然彎曲狀[10]。其遇液體顯現(xiàn)出超滑和見孔便入的性能，以及誘導(dǎo)和牽引功能，不僅增加了管路的硬度，更利于通過咽喉部。此方法的應(yīng)用減輕了患者反復(fù)插管痛苦，避免了傳統(tǒng)方法由于反復(fù)插三腔兩囊管刺激誘發(fā)的大出血[11-12]。操作簡便，耗時短，病人痛苦小，置管成功率高，為臨床搶救消化道大出血患者贏得了寶貴時間。且我們所用泥鰍導(dǎo)絲是介入導(dǎo)絲，經(jīng)過高壓滅菌處理，采用Seldinger技術(shù)操作，為患者節(jié)約了成本。

3.2 傳統(tǒng)方法置管缺陷

由于傳統(tǒng)方法留置三腔兩囊管無泥鰍導(dǎo)絲支撐，加上管子有兩個氣囊的特點，臨床插管一次成功率很低，再加之患者為急性消化道大出血，病情危重，多處于休克狀態(tài)，配合度很差，增加了難度及風險。所以插管時阻力較大，容易打折，患者惡心、嘔吐、氣促等不適感大大增加，增加了置管難度，更易引發(fā)嘔血、吸入性肺炎、甚至窒息等并發(fā)癥，延誤搶救。據(jù)我們以往臨床記錄數(shù)據(jù)顯示應(yīng)用傳統(tǒng)方法留置三腔兩囊管首次置管成功率為75%。

3.3 置管經(jīng)驗

3.3.1 插管過程中注意要點 患者病情危重，心理護理尤為重要，患者配合不好嚴重影響插管成功率。必要時請家屬在旁邊幫助安慰患者，使其放松，消除緊張情緒，取得最大配合。留置三腔兩囊管是一項高難度技術(shù)操作，風險大，對操作者技術(shù)要求高，操作人員應(yīng)該選擇高年資有經(jīng)驗的護士來完成。插管前5 min口服石蠟油20 mL，三腔兩囊管石蠟油充分潤滑。協(xié)助患者取側(cè)臥位或平臥位，頭部抬高15度，借助重力作用，使胃內(nèi)的積血、積液存于胃大彎側(cè)，減少患者嘔血量，防止發(fā)生誤吸。插管時食管氣囊和胃氣囊必須抽真空，并將其緊緊纏繞在胃管上。插入過程動作輕柔、穩(wěn)、準，迅速，進入鼻腔有落空感時，表明兩個氣囊均已通過鼻腔進入咽喉部。插至咽喉部時應(yīng)輕柔迅速插入，遇到有阻力或患者有惡心嘔吐時暫停片刻，同時緩慢轉(zhuǎn)動泥鰍導(dǎo)絲和三腔兩囊管位置后繼續(xù)插入至預(yù)定長度。插管全程密切觀察患者病情。

3.3.2 插管成功后注意要點 置管成功后，輕柔旋轉(zhuǎn)拔除泥鰍導(dǎo)絲。首先向胃氣囊注入150～200 mL空氣，輕輕向上牽引，然后再向食管氣囊注入100～150 mL空氣[13]?？梢愿鶕?jù)患者耐受程度增減充氣量。三腔兩囊管首次充氣壓迫12 h后可根據(jù)患者病情放氣減壓。為防止氣囊和食管粘膜、胃粘膜壁粘連造成二次出血，放氣前首先給患者口服石蠟油等待10 min后放食管氣囊內(nèi)空氣。間隔30 min，再喝石蠟油后放胃氣囊內(nèi)空氣。放氣后鼻部用3 M膠布人字型固定三腔兩囊管，觀察有無繼續(xù)出血。如果出血未止，繼續(xù)先給胃氣囊充氣，再給食管氣囊充氣繼續(xù)壓迫止血，胃管腔內(nèi)據(jù)醫(yī)囑注入止血藥物。三腔兩囊管不能長時間充氣壓迫，如果72小時后仍出血不止，及時停止壓迫，可以留作胃管使用。

3.4 并發(fā)癥預(yù)防

置管期間嚴密觀察患者病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。①隨時評估患者意識和心理狀況，做好溝通，必要時適當約束患者，防止非計劃拔管的發(fā)生；②在床旁準備50 mL注射器和剪刀，防止由于氣囊漏氣漂移堵塞氣道而窒息；③置管期間鼻腔滴入薄荷油滴鼻液，保持患者鼻腔清潔濕潤以緩解不適；④口腔護理3次/d，根據(jù)醫(yī)囑由胃管腔注入止血藥物；⑤每班床旁交接病人管道情況，鼻貼要無張力固定，應(yīng)用3M膠帶和透明貼固定，每天更換，防止鼻部壓瘡發(fā)生，增加患者痛苦[14]；⑥加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防壓瘡。

總之，創(chuàng)新性采用Seldinger技術(shù)留置三腔兩囊管，增加了三腔兩囊管路的硬度，有利于其通過咽喉部，減輕了傳統(tǒng)插管困難、誤吸等并發(fā)癥，保障了患者安全。在搶救肝硬化門靜脈高壓并發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂大出血時，三腔兩囊管是重要而有效的止血措施之一，其暫時止血率達70%～94%[15]。該方法提高了肝硬化門脈高壓癥并食管胃底靜脈曲張破裂大出血患者留置三腔兩囊管首次置管成功率，減輕了患者痛苦，為搶救患者贏得了寶貴時間，節(jié)約了成本，減少住院費用，提高了患者滿意度，本研究40例患者無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。