張園　高上上

摘 要 課程整合是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外廣泛采納的一種教學(xué)模式改革，如何在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)階段實(shí)現(xiàn)學(xué)生的早期接觸臨床問(wèn)題成為一個(gè)熱點(diǎn)。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程整合使學(xué)生在醫(yī)學(xué)教育的初期就接觸基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床知識(shí)?；谝耘囵B(yǎng)學(xué)生綜合能力為中心，深化教改為動(dòng)力，就醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程整合過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題、采取的措施和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹與總結(jié)，探討面向本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的人才培養(yǎng)教學(xué)模式。

關(guān)鍵詞 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ) 整合課程 教學(xué)改革

中圖分類號(hào)：G642文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

1醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)整合課程的現(xiàn)狀

在我國(guó)多數(shù)醫(yī)學(xué)院校中，專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)和要求各校基本一致，在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)主干課程大多被分成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)兩大部分。課程設(shè)置基本以各自學(xué)科為中心，各學(xué)科之間界限相對(duì)獨(dú)立，“各自為政”的弊端日益突出。因此在目前廣泛地教學(xué)模式改革中，包括我校在內(nèi)的很多醫(yī)學(xué)院校都對(duì)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程進(jìn)行了整合嘗試。所謂醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)整合課程，就是將多門醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程按照一定的教學(xué)和認(rèn)知規(guī)律進(jìn)行有機(jī)整合，并刪減不同學(xué)科之間的重復(fù)內(nèi)容。這樣做不僅能減輕學(xué)生的課業(yè)負(fù)擔(dān)，更有助于系統(tǒng)性、連貫性學(xué)習(xí)知識(shí)。在實(shí)踐的過(guò)程中，大多兄弟院校都取得了較好的效果，受到師生的廣泛認(rèn)可，總結(jié)了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)。

然而基礎(chǔ)學(xué)科，尤其以生物化學(xué)與分子生物學(xué)為例，仍存在著學(xué)科內(nèi)容過(guò)于細(xì)節(jié)化，與臨床學(xué)科之間距離較大，基本原理與疾病聯(lián)系不強(qiáng)等問(wèn)題。學(xué)生對(duì)于所學(xué)知識(shí)的融會(huì)貫通能力也參差不齊。由于年級(jí)較低，有些學(xué)生還未從大一上學(xué)期所學(xué)的高等數(shù)學(xué)、物理和化學(xué)等理科中轉(zhuǎn)變過(guò)來(lái)，對(duì)基礎(chǔ)學(xué)科理解不深入，認(rèn)為有些基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科仍是理科的延伸，缺乏生命科學(xué)的概念。甚至有些學(xué)生抱著自己今后是要做臨床醫(yī)生，沒(méi)有必要掌握太多艱深的基礎(chǔ)知識(shí)的態(tài)度，對(duì)基礎(chǔ)學(xué)科的學(xué)習(xí)熱情不高。這反映了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中存在的問(wèn)題，不利于醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。臨床學(xué)科，例如老年醫(yī)學(xué)，在我校為面向高年級(jí)醫(yī)學(xué)生的選修課，一些常見(jiàn)病的發(fā)病機(jī)制與基礎(chǔ)學(xué)科密切相關(guān)。但在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)整合課程中，由于課時(shí)壓縮，學(xué)習(xí)的時(shí)候可能一帶而過(guò)，學(xué)生沒(méi)有太大的印象。而升入高年級(jí)或者進(jìn)入實(shí)習(xí)后，其發(fā)病的分子機(jī)制又可能已經(jīng)記憶模糊了，對(duì)于一些學(xué)習(xí)主動(dòng)性不強(qiáng)、能力相對(duì)較差的學(xué)生，就會(huì)出現(xiàn)缺乏縱向與橫向知識(shí)聯(lián)系、缺乏基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)滲透缺陷等“知識(shí)割裂”的情況。鑒于這種缺陷，我們?cè)诓粩鄬?shí)踐的過(guò)程中，結(jié)合學(xué)生的專業(yè)特點(diǎn)，基礎(chǔ)學(xué)科教師與臨床科室醫(yī)生開(kāi)展了廣泛積極的合作，努力將臨床知識(shí)下沉到低年級(jí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中，形成了以“結(jié)構(gòu)-功能-疾病”為核心的整合教學(xué)模式。通過(guò)以翻轉(zhuǎn)課堂、讀書(shū)報(bào)告會(huì)和案例教學(xué)為主要實(shí)施手段，引入與基礎(chǔ)學(xué)科密切相關(guān)疾病，將基礎(chǔ)知識(shí)和臨床疾病進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，以激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)熱情，旨在提高教學(xué)質(zhì)量，為后期臨床科目學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。同時(shí)還可以培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、問(wèn)題檢索能力和答案歸納總結(jié)能力，提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。

2醫(yī)學(xué)整合課程實(shí)施過(guò)程

（1）布置任務(wù)：選取我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生（5+3一體化班）作為試點(diǎn)班級(jí)，教師首先根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容的要求，完成相應(yīng)基礎(chǔ)學(xué)科的理論內(nèi)容，內(nèi)容應(yīng)盡可能涵蓋理論課要求的難點(diǎn)和重點(diǎn)。以生物化學(xué)中第一篇章“生物大分子結(jié)構(gòu)與功能”為例，在傳統(tǒng)教學(xué)中，分為蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能、核酸結(jié)構(gòu)與功能，酶與酶促反應(yīng)三個(gè)章節(jié)，總課時(shí)約為16-18個(gè)學(xué)時(shí)。在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)整合課程中，我們調(diào)整為9個(gè)學(xué)時(shí)的理論課時(shí)和2個(gè)學(xué)時(shí)的翻轉(zhuǎn)課堂-小組討論。第二篇章“物質(zhì)代謝及其調(diào)節(jié)”從28-30個(gè)學(xué)時(shí)調(diào)整為16個(gè)學(xué)時(shí)的理論課和2個(gè)學(xué)時(shí)的翻轉(zhuǎn)課堂-讀書(shū)報(bào)告。從學(xué)時(shí)上可以看出，學(xué)時(shí)相較傳統(tǒng)教學(xué)有了大幅度壓縮。為了有序地整合課程、高效地組織教學(xué)，授課前參與教學(xué)的各學(xué)科教師包括臨床醫(yī)生，應(yīng)進(jìn)行充分討論、合理設(shè)計(jì)問(wèn)題，重視基礎(chǔ)與基礎(chǔ)、基礎(chǔ)與臨床各學(xué)科之間的聯(lián)系和過(guò)渡，打破學(xué)科間的界限。

（2）翻轉(zhuǎn)課堂：教學(xué)實(shí)踐時(shí)，教師首先集中講授核心知識(shí)，讓學(xué)生對(duì)大綱要求的重點(diǎn)/難點(diǎn)有基本的掌握。完成理論教學(xué)后，教師再將相關(guān)問(wèn)題等發(fā)放給學(xué)生，要求學(xué)生以小組為單位（3-4名學(xué)生/小組）合理分工查找、收集相關(guān)資料，制作課件準(zhǔn)備翻轉(zhuǎn)課堂或讀書(shū)報(bào)告會(huì)。以生物化學(xué)中第一篇章“生物大分子結(jié)構(gòu)與功能”為例，我們提前準(zhǔn)備了如：①分子構(gòu)象病概述（常見(jiàn)的類型及相關(guān)名稱等信息）;②阿爾茨海默氏癥（名稱由來(lái)、分子病因、生存狀態(tài)、臨床癥狀及治療）;③亨廷頓舞蹈病（名稱由來(lái)、分子病因、生存狀態(tài)、臨床癥狀）;④傳染性海綿妝腦?。Q由來(lái)、分子病因、生存狀態(tài)、臨床癥狀）;⑤討論新冠病毒S蛋白的結(jié)構(gòu)及功能（需要適當(dāng)引入SARS病毒的S蛋白信息）;⑥ ， 海洋性貧血（名稱由來(lái)、分子病因、生存狀態(tài)、臨床癥狀）等問(wèn)題。按照這個(gè)出題方式，在第二篇章“物質(zhì)代謝及其調(diào)節(jié)”中，我們又準(zhǔn)備了一系列的代謝疾病的問(wèn)題，如II型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、血脂異常和痛風(fēng)等。原則上每小組由一名同學(xué)負(fù)責(zé)發(fā)言，向其他組同學(xué)介紹相關(guān)疾病，時(shí)長(zhǎng)在10分鐘之內(nèi)為宜。其他組的同學(xué)應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)講，仔細(xì)思考，在發(fā)言結(jié)束后要提出自己的問(wèn)題。教師對(duì)每個(gè)專題做出簡(jiǎn)單的點(diǎn)評(píng)和總結(jié)，并對(duì)一些可能涉及的拓展知識(shí)給出課外閱讀推薦，引導(dǎo)同學(xué)課后自主學(xué)習(xí)，加深對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)和相關(guān)臨床疾病的理解。

（3）案例教學(xué)：相比較高年級(jí)學(xué)生來(lái)說(shuō)，更好地掌握基礎(chǔ)知識(shí)，初步了解相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制是低年級(jí)教學(xué)特點(diǎn)和目的。因此低年級(jí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)整合課程，引入適當(dāng)?shù)腜BL和CBL等案例。案例以能夠覆蓋多個(gè)基礎(chǔ)學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)為宜，如案例 “顫抖的雙手-帕金森綜合征”，這個(gè)病例是當(dāng)今老齡化社會(huì)非常常見(jiàn)的老年疾病，但并不是內(nèi)科學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，往往會(huì)在臨床科目中被忽視，卻廣泛涉及了解剖學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、生物化學(xué)和生理學(xué)的多個(gè)知識(shí)點(diǎn)。我們通過(guò)多次討論和修改，減少了病例中診斷與鑒別診斷，臨床治療如用藥方案等內(nèi)容，著重突出發(fā)病機(jī)制、生化指標(biāo)、病理特征和臨床表現(xiàn)，使案例更夠更好貼合低年級(jí)的同學(xué)的知識(shí)儲(chǔ)備和學(xué)習(xí)特點(diǎn)。因此，我們得到的經(jīng)驗(yàn)是翻轉(zhuǎn)課堂的問(wèn)題應(yīng)以較明確常見(jiàn)的疾病為題目，限定一定的討論范圍。引入案例教學(xué)內(nèi)容應(yīng)適當(dāng)，在整體課程中不應(yīng)引入過(guò)早，課時(shí)比例也不宜過(guò)大。

（4）評(píng)價(jià)方法 課程結(jié)束后，采用筆試為主的理論考試（80%）和報(bào)告評(píng)分（20%）相結(jié)合的方法對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分。報(bào)告評(píng)分對(duì)課堂討論情況（10%）和課件制作（10%）兩部分進(jìn)行評(píng)價(jià)?！皥?bào)告評(píng)分”部分應(yīng)根據(jù)學(xué)生們?cè)谡n上參與度、回答問(wèn)題準(zhǔn)確度，以及對(duì)知識(shí)點(diǎn)的把握程度和PPT課件完成質(zhì)量評(píng)分。

3實(shí)施效果和幾點(diǎn)體會(huì)

（1）提高了學(xué)生的綜合能力。要做好翻轉(zhuǎn)課堂和案例分析，需要學(xué)生首先學(xué)會(huì)如何正確地查找和收集資料或文獻(xiàn)。在互聯(lián)網(wǎng)發(fā)達(dá)的當(dāng)下，難免充斥著各種不實(shí)或者過(guò)時(shí)的資訊，這就考驗(yàn)了學(xué)生鑒別、甄選資料和總結(jié)歸納問(wèn)題答案的能力。學(xué)生緊跟問(wèn)題題目，通過(guò)查找資料、完成課件，翻轉(zhuǎn)課堂等自主學(xué)習(xí)過(guò)程，進(jìn)一步加深了對(duì)理論知識(shí)的理解和掌握，并激發(fā)了主觀能動(dòng)性，提高了自學(xué)的能力。學(xué)生在接觸新知識(shí)一到兩周內(nèi)，互相配合，合理分工完成相關(guān)資料的查閱和總結(jié)，整個(gè)過(guò)程也是一次團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的培養(yǎng)。學(xué)生通過(guò)課堂發(fā)言、組間提問(wèn)，語(yǔ)言表達(dá)能力、分析和解決問(wèn)題的能力也得到了極大地鍛煉，同時(shí)對(duì)理論知識(shí)又進(jìn)行了一次復(fù)習(xí)梳理。

（2）提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。在整合課程的教學(xué)模式下，一方面，由于授課時(shí)間相對(duì)減縮，學(xué)生對(duì)核心知識(shí)的傳遞更加專注，課堂效率得到提高。另一方面，教師由原來(lái)單純的灌輸知識(shí)，變成了學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者和學(xué)習(xí)活動(dòng)的策劃者。每個(gè)專題的教學(xué)內(nèi)容都安排了一次相關(guān)臨床疾病的翻轉(zhuǎn)課堂或者讀書(shū)報(bào)告會(huì)，學(xué)生對(duì)每一章節(jié)的知識(shí)依次經(jīng)歷了教師講授、資料查找、課件制作和課堂發(fā)表四個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解和掌握更透徹，記憶也更深刻，起到事半功倍的作用。

（3）促進(jìn)了師生、生生互動(dòng)。在傳統(tǒng)課堂上，最常見(jiàn)“邊聽(tīng)課邊玩手機(jī)”、“一提問(wèn)就低頭”的消極態(tài)度。還有些學(xué)生由于性格靦腆，有害怕出錯(cuò)的心理，回答問(wèn)題不積極，每次與老師互動(dòng)只限的一部分較活躍的學(xué)生。在整合課程模式下，學(xué)生有足夠的時(shí)間查閱資料，學(xué)生的主動(dòng)性大增，大多數(shù)學(xué)生能認(rèn)真查資料，做好發(fā)言和應(yīng)對(duì)提問(wèn)的準(zhǔn)備。這種目的明確，“有備而來(lái)”的互動(dòng)模式還能啟發(fā)學(xué)生在互相交流中的過(guò)程中學(xué)會(huì)傾聽(tīng)他人觀點(diǎn)，互相啟發(fā)，表現(xiàn)出極高的興趣和參與熱情，暢所欲言，更在提問(wèn)環(huán)節(jié)中發(fā)展成了集體大討論，甚至是不同觀點(diǎn)的辯論，課堂氣氛非?；钴S。美國(guó)國(guó)家科學(xué)院的一項(xiàng)研究指出，積極的情緒能夠提高創(chuàng)造性的思考能力。這種協(xié)作能力和思考能力無(wú)論是在學(xué)習(xí)上還是在今后的工作崗位上都是不可或缺的綜合素質(zhì)。

4結(jié)語(yǔ)

目前整合病例討論模式在臨床五年制專業(yè)（5+3一體化班）試點(diǎn)實(shí)施，通過(guò)近兩年來(lái)的教學(xué)實(shí)踐，學(xué)習(xí)效果得到了各學(xué)科教師、臨床醫(yī)生和學(xué)生的廣泛認(rèn)可和支持。多學(xué)科共同參與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)整合課程與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，具有很好的推廣價(jià)值。我們將在今后不斷優(yōu)化和完善教學(xué)環(huán)節(jié)、課程設(shè)計(jì)，與更多的相關(guān)臨床學(xué)科廣泛合作，進(jìn)一步探索和完善醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)整合課程的教學(xué)方案，更好地滿足我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的新趨勢(shì)。

*通訊作者：高上上

基金項(xiàng)目：2017年蘇州大學(xué)高等教育教改研究課題-青年項(xiàng)目（教字「2017」157號(hào)）。

作者簡(jiǎn)介：張園（1980-），女（漢族），江蘇無(wú)錫人，醫(yī)學(xué)博士，蘇州大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師，副教授。

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