俞曉珍

患者男性，69 歲。因“反復心悸1 周余”收住入院。臨床診斷：竇性心動過緩，三度房室傳導阻滯。植入RED01 型雙腔永久起搏器（美國美敦力公司），植入起搏器后動態(tài)心電圖檢查示（圖1）：心房感知心室起搏（ventricular pacing atrial sensing triggered，VAT），竇性頻率約 100 次 /min，SAV160 ms，第 9 個P（AR）波未被心室跟蹤，AR 后 300 ms 處發(fā)放心房起搏（atrial pacing，AP），且于 AP 后 80 ms 發(fā)放心室起搏脈沖。動態(tài)心電圖診斷：雙腔起搏器，VAT 工作方式，起搏器開啟空白期心房撲動搜索功能。

討論空白期心房撲動搜索（blanked flutter search，BFS）功能是美敦力公司開發(fā)的一項起搏器特殊功能[1]。2∶1 心房撲動時，規(guī)律的F 波與QRS波群的2∶1 傳導關系可能會使一個F 波落在感知器的不應期中而不被感知、不被計數(shù)；而另一個F波計數(shù)的結(jié)果僅為實際F 波數(shù)量的1/2，有可能低于模式轉(zhuǎn)換的心房頻率而不觸發(fā)模式轉(zhuǎn)換，并有可能誘發(fā)較快的心室起搏而損害心功能或引起其他不良后果，為了使起搏器能排除2∶1 心房撲動，設計了BFS 功能。BFS 運作時心室起搏（vebtricular pacing，VP）、心房感知（atrial sensing，AS）頻率通常較快，一般在 100～162 次 /min，起搏器在連續(xù)的AS-VP 感知方式中，且連續(xù)8 個AA 間期＜2 倍的心房總空白期（TAB）[TAB=感知的房室間期（SAV）+心室后心房空白期（PVAB）]；或連續(xù)8 個AA 間期＜2 倍模式轉(zhuǎn)換頻率間期時觸發(fā)BFS 功能，起搏器自動延長心室后心房不應期（PVARP）到400 ms，PVARP 的延長使原來的AS 變成不應期心房感知（AR），VP 延遲發(fā)放，延長的VA 間期使原來空白期的P 波被感知，從而使連續(xù)的2 個P 波被心房感知器感知，使真正的P 波頻率和間期被測定，同時在AR 后開啟300 ms 的警覺期，如果在此期間內(nèi)未檢測到AS，則于AR 后300 ms 發(fā)放AP 脈沖，于AP后80 ms 處發(fā)放VP 脈沖，如本例患者。

起搏心電圖AV 間期80ms 現(xiàn)象還可見于以下情況：非競爭性心房起搏（noncompetitive atrial pacing，NCAP），心房同步起搏（atrial synchrony pacing，ASP）、心室起搏管理功能（managed ventricular pac-ing，MVP）等。本例主要與 NCAP、ASP 相鑒別[2]，三者 AR 后均可出現(xiàn) 300 ms 間期、AV 間期 80 ms 現(xiàn)象，但NCAP、ASP 是P-波或房性期前收縮與AP的距離（為 300 ms），BFS 是固有的心房波與 AP 的距離（為 300 ms），可與之鑒別；另外本例 P 波（AR）未觸發(fā)心室起搏，易診斷起搏器心房感知不良，也應引起注意。

圖1 患者的動態(tài)心電圖片段（AS：心房感知，AR：不應期心房感知，PVARP：心室后心房不應期，AV：房室間期）