吳瑞紅，張磊，丁艷華，牛俊奇

（1. 吉林大學(xué)第一醫(yī)院Ⅰ期藥物臨床試驗(yàn)病房，吉林 長春 130021；2. 吉林大學(xué)第一醫(yī)院放射科，吉林 長春 130021；3. 吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰內(nèi)科，吉林 長春 130021）

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是全球最常見的慢性肝病，據(jù)估計(jì)在成年人中流行率約為25%[1]。NAFLD 的命名經(jīng)專家投票已于2020 年2 月達(dá)成國際共識，更改為“代謝相關(guān)脂肪性肝?。╩etabolic associated fatty liver disease，MAFLD）”[2]。但為了方便理解和習(xí)慣，本文仍使用舊的命名NAFLD。NAFLD 譜包括非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）、NASH 相關(guān)纖維化、肝硬化和肝細(xì)胞癌。NASH 是NAFLD 的活化形式，在一般人群中的流行率約為1.5% ～ 6.45%[1]。NASH 在組織學(xué)上呈現(xiàn)出小葉炎癥和肝細(xì)胞氣球樣變特征，與NAFL 相比，具有更快的纖維化進(jìn)展速度[3]。

NAFLD 與代謝綜合征關(guān)系密切，改變生活方式可以消除肝脂肪變（steatosis）和NASH，并且可改善肝纖維化，然而，能達(dá)到體質(zhì)量下降目標(biāo)的患者很少，能長期堅(jiān)持改變生活方式的則更少[4]。因此，一些NASH 患者需要藥物治療。目前，除印度以外，其他國家和地區(qū)還沒有針對NASH 的獲得批準(zhǔn)的藥物，指南只推薦維生素E 或吡格列酮（pioglitazone）用于經(jīng)活檢證實(shí)的NASH 患者[5-7]。截至2019 年12 月30 日，在ClinicalTrials.gov 注冊的由企業(yè)發(fā)起的NAFLD 或NASH 藥物臨床試驗(yàn)有160 項(xiàng)。目前，奧貝膽酸（obeticholic acid）是第1個(gè)在治療NASH 的Ⅲ期臨床試驗(yàn)中顯示出有益治療效果的藥物，有望成為第1 個(gè)獲批的NASH 治療藥物。根據(jù)FDA 和歐洲藥品管理局目前的要求，對治療無肝硬化NASH 藥物有條件批準(zhǔn)的研究終點(diǎn)是NASH 緩解同時(shí)纖維化不進(jìn)展，和/或纖維化改善同時(shí)NASH 不進(jìn)展。因此需要進(jìn)行肝活檢。然而，肝活檢是一種侵入性手術(shù)，有發(fā)生出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。雖然重復(fù)肝活檢在臨床試驗(yàn)中是可以接受的，但在日常臨床實(shí)踐中因其有創(chuàng)性和高成本不太可能被廣泛接受。此外，肝活檢并不是真正的金標(biāo)準(zhǔn)。活檢標(biāo)本僅代表肝臟體積的1/50 000，NASH 的組織學(xué)病變在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)分布不均，因此，肝活檢取樣錯(cuò)誤可導(dǎo)致誤診和分期不準(zhǔn)確[8]。臨床上迫切需要找到無創(chuàng)方法來評估NAFLD 患者。無創(chuàng)方法不僅在評估疾病嚴(yán)重程度、選擇治療的患者、監(jiān)測疾病進(jìn)展或治療效果等方面具有重要意義，在新藥臨床試驗(yàn)方面也具有重要意義。本綜述中，筆者討論了目前可用或正在開發(fā)的用于評估脂肪變、診斷NASH、評估NASH 相關(guān)纖維化分期和肝硬化的無創(chuàng)標(biāo)志物。除了生化和影像學(xué)標(biāo)志，本文還討論了遺傳學(xué)標(biāo)志、表觀遺傳學(xué)和來自代謝組、蛋白質(zhì)組等組學(xué)的新標(biāo)志，并評估了標(biāo)志物的準(zhǔn)確性、可行性和局限性。

1 脂肪變的診斷

NAFLD 的診斷需要有組織學(xué)或者影像技術(shù)證據(jù)顯示肝細(xì)胞脂肪變，即組織學(xué)檢查顯示≥5%肝細(xì)胞脂肪變或磁共振技術(shù)測定的質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)（proton density fat fraction，PDFF） ≥5.5%[5,7]。NAFLD 進(jìn)展為肝硬化時(shí)，脂肪變可以消失。

1.1 血液生物標(biāo)志物和評分系統(tǒng)

脂肪肝指數(shù)（fatty liver index，F(xiàn)LI）由身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰圍、血清三酰甘油和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）構(gòu)成[9]。FLI 對超聲判定的脂肪肝具有中等的診斷準(zhǔn)確性[受試者工作特征曲線下面積（AUROC）為0.84]。在意大利的一項(xiàng)群體研究中，15 年隨訪顯示FLI 與胰島素抵抗相關(guān)，并可預(yù)測全因、肝臟相關(guān)、心血管疾病相關(guān)和癌癥相關(guān)死亡[10]。

肝臟脂肪變指數(shù)（hepatic steatosis index，HSI）是在1 個(gè)超1 萬人接受健康檢查的大隊(duì)列中得出并進(jìn)行驗(yàn)證的[11]。HIS 由血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）與谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）比值、BMI、性別和是否有糖尿病構(gòu)成，對超聲判定的脂肪肝具有中等的準(zhǔn)確性（AUROC 為0.81）[11]。

NAFLD 肝脂肪評分（NAFLD liver fat score，LFS）是以一種更靈敏的、可定量評估肝臟脂肪含量的技術(shù)[1H-磁共振波譜（1H-MR spectroscopy，1H-MRS）]作參考標(biāo)準(zhǔn)得出的一個(gè)算法。該算法由是否有代謝綜合征和2 型糖尿病、空腹血清胰島素濃度、血清AST 和AST : ALT 比值構(gòu)成，其診斷脂肪肝（定義為肝脂肪含量≥5.56%）的準(zhǔn)確性較好（AUROC 為0.86 ～ 0.87）[12]。一項(xiàng)對美國9 200 例非病毒性肝炎成人長期隨訪（中位數(shù)為23.3 年）的研究顯示，高NAFLD LFS 與肝病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[13]。目前血清胰島素水平還不是常規(guī)檢測指標(biāo)，在廣泛應(yīng)用方面具有局限性。

雖然這些評分在橫斷面研究中診斷脂肪肝的效能良好，但一項(xiàng)研究顯示這些評分在反映生活方式干預(yù)后肝臟脂肪動態(tài)變化上的性能有限，NAFLD 肝脂肪評分的變化與肝脂肪的變化無相關(guān)性，而HSI和FLI 也僅顯示出弱到中等相關(guān)性[14]。

NAFLD-ridge 評分是對電子健康記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘得出的算法[15]。該評分結(jié)合了實(shí)驗(yàn)室參數(shù)[血清ALT、高密度脂蛋白（HDL）-膽固醇、三酰甘油、糖化血紅蛋白（HbA1c）和白細(xì)胞計(jì)數(shù)]和共存病資料（高血壓）。以1H-MRS 為參考標(biāo)準(zhǔn)，該評分診斷性能良好（AUROC 為0.87 ～ 0.88），排除NAFLD 的性能良好（陰性預(yù)測值96%）[15]。

SteatoTest（法國Biopredictive 公司）由FibroTest-ActiTest（法國Biopredictive 公司）測定的6 個(gè)成分[包括總膽紅素、GGT、α2-巨球蛋白（α2m）、結(jié)合珠蛋白（haptoglobin，也稱觸珠蛋白）、ALT 和載脂蛋白AI（apolipoprotein AI）]、血清總膽固醇、三酰甘油、葡萄糖、性別、年齡和BMI 構(gòu)成[16]。在預(yù)測活檢證實(shí)的肝脂肪變方面，SteatoTest 具有中等的準(zhǔn)確性（AUROC 為0.79 ～ 0.80）[16]。除生化檢測的費(fèi)用外，使用SteatoTest 公式計(jì)算也需要費(fèi)用。

近來，有研究發(fā)現(xiàn)血清/血漿白介素32（IL-32）和ALT、AST 聯(lián)合診斷NAFLD 的性能優(yōu)于ALTAST（AUROC：0.92vs0.81）[17]。

1.2 影像標(biāo)志

1.2.1 超聲 常規(guī)超聲檢查是最常見的檢測脂肪變的方法，成本低，現(xiàn)成可用。超聲檢查脂肪肝原理在于脂質(zhì)囊泡的聲波衰減和散射增加，使得脂肪性肝臟顯得比周圍結(jié)構(gòu)更亮。一項(xiàng)大規(guī)模薈萃分析顯示以活檢為參考標(biāo)準(zhǔn)，超聲在識別中重度脂肪變方面具有高準(zhǔn)確度（AUROC 為0.93，敏感性85%，特異性94%）[18]。但是，在NASH 患者中檢測脂肪變的能力受到晚期纖維化的影響，超聲在晚期纖維化的NASH 患者中對脂肪變的敏感度低于非晚期纖維化的患者[19]。超聲診斷依賴于操作者的診斷水平，存在不一致，并對輕度脂肪變不敏感。

1.2.2 受控衰減參數(shù) 受控衰減參數(shù)（controlled attenuation parameter，CAP）是一種通過測量肝臟脂肪的超聲衰減程度來分級脂肪變的方法，該方法基于瞬時(shí)彈性圖。結(jié)果以dB/m 為單位進(jìn)行測量，范圍為100 ～ 400 dB/m。目前，M 和XL 探頭都可以測量CAP，但M 探頭測定值顯著低于XL 探頭，診斷脂肪變效能上略低或相似[20-21]。薈萃分析顯示，CAP 診斷任何脂肪變（相對于無脂肪變）的AUROC 為0.82，診斷2 級或3 級脂肪變（相對于0級或1 級）的AUROC 為0.87[22]，CAP 診斷輕、中、重度脂肪變的AUROC 依次為0.96、0.82 和0.70[23]。生活方式、飲食或藥物干預(yù)后，CAP 值可以出現(xiàn)顯著下降[24]。

1.2.3 磁共振技術(shù) MRS 可以從分子代謝水平反映活體組織的病理生理改變，被認(rèn)為是磁共振定量評估脂肪含量的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但MRS 對掃描條件和技術(shù)操作要求較高，掃描時(shí)間長，感興趣區(qū)域（region of interest，ROI）范圍選擇受限，后處理操作復(fù)雜，其在臨床的廣泛應(yīng)用受限。

磁共振成像技術(shù)估計(jì)的質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)（MRI-PDFF）是一種定量評估肝臟脂肪變的影像指標(biāo)，其基于磁共振化學(xué)位移的水脂分離技術(shù)，通過參數(shù)設(shè)置降低縱向弛豫時(shí)間T1、橫向弛豫時(shí)間T2 及T2*衰減、噪聲等因素的影響，使組織的質(zhì)子密度成為影響圖像信號強(qiáng)度的主要因素，進(jìn)而獲得肝臟質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)。該技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)一次屏氣十幾秒鐘內(nèi)完成覆蓋全肝的PDFF 計(jì)算，同時(shí)在R2*圖像上還能測得肝鐵含量。一項(xiàng)納入6 項(xiàng)研究（n= 635）的薈萃分析顯示MRI-PDFF 對NAFLD患者肝臟脂肪含量的評估和組織學(xué)脂肪變的分級有很好的診斷價(jià)值，區(qū)分0/1 ～ 3，0 ～ 1/2 ～ 3 和0 ～ 2/3的AUROC 依 次 為0.98、0.91 和0.90[25]。與CAP（AUROC 為0.85）相比，在判定NAFLD 患者脂肪變方面具有更高的準(zhǔn)確性（AUROC 為0.99）[26]。通過MRI-PDFF 估計(jì)的肝脂肪含量與通過MRS 測量的肝脂肪含量相關(guān)，且在量化肝臟脂肪含量隨時(shí)間的變化方面，其比組織學(xué)確定的脂肪變等級更敏感[27]。

該技術(shù)給出的是ROI 的客觀測量值，但ROI 的選擇涉及主觀判斷。一些NASH/NAFLD 早期臨床試驗(yàn)，將MRI-PDFF 的改變作為評價(jià)療效的終點(diǎn)。由于肝臟脂肪分布的不均勻性，干預(yù)前后需在肝臟上相同的區(qū)域進(jìn)行測定。小規(guī)模臨床試驗(yàn)研究顯示基于磁共振的脂肪動態(tài)變化與病理判定的脂肪變等級變化具有中等相關(guān)性[28-29]，但是不能反映其他肝臟組織學(xué)參數(shù)的變化（如NASH 緩解同時(shí)纖維化不進(jìn)展等）[29-30]。但臨床試驗(yàn)周期一般較短，需要進(jìn)行長期研究，以評估持續(xù)和顯著的肝脂肪減少是否會導(dǎo)致纖維化的改善、肝硬化進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的降低以及肝病死亡風(fēng)險(xiǎn)的降低。

1.3 小結(jié)和建議

腹部超聲是日常臨床實(shí)踐中診斷脂肪肝最常用的方法，與MRI-PDFF 和MRS 相比，具有普及性和低成本特點(diǎn)，但受操作醫(yī)生主觀判斷影響，對輕度脂肪變不敏感。而使用瞬時(shí)彈性成像（FibroScan）CAP 值是一種更加客觀的方法，具有中等準(zhǔn)確性。MRI-PDFF 具有較高的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，可被看作脂肪變評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以用于臨床試驗(yàn)，但其在常規(guī)臨床實(shí)踐中的應(yīng)用受到成本和可及性的限制。血液生物標(biāo)志物和評分系統(tǒng)的診斷效能低于影像標(biāo)志物，但這些手段可以很容易地應(yīng)用于回顧性大型流行病學(xué)研究及設(shè)施有限的地區(qū)。

2 非酒精性脂肪性肝炎的診斷

與NAFL 相比，NASH 纖維化進(jìn)展更快。NASH患者更可能發(fā)展為肝硬化，死于心血管和肝臟相關(guān)疾病，是藥物治療的主要目標(biāo)。區(qū)分NASH 和NAFL 是當(dāng)前面臨的一個(gè)主要問題，也是挑戰(zhàn)。目前，NASH 的診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍然是肝活檢病理。NASH 與NAFL 的診斷都需要脂肪變證據(jù)，區(qū)別在于NASH還需要有肝細(xì)胞損傷證據(jù)，即組織學(xué)上有小葉炎癥和肝細(xì)胞氣球樣變特征，有或無纖維化[5]。不同病理醫(yī)生間評價(jià)存在差異，采用的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同。2012 年，Bedossa 和同事提出了脂肪變-活動性-纖維化（steatosis-activity-fibrosis，SAF）分級分期評分系統(tǒng)和基于SAF 評分的NASH 診斷算法，即脂肪肝進(jìn)展阻斷（fatty liver inhibition of progression，F(xiàn)LIP）算法[31]。后續(xù)有研究證明病理醫(yī)生遵循此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，顯著提高了診斷一致性[32]。

2.1 血液生物標(biāo)志物和評分系統(tǒng)

臨床實(shí)踐中，血清肝酶水平仍然是診斷NASH最常用的血液參數(shù)，然而，薈萃分析顯示僅用ALT、AST、GGT 或ALP 診斷NASH 的綜合敏感性為63.5% ～ 76.9%，綜合特異性為61.9% ～ 74.4%[33]，效能一般。NASH 形成肝損傷的機(jī)制復(fù)雜，涉及多種細(xì)胞、多條通路和多種分子的紊亂[34]。大量潛在的分子因而被當(dāng)作生物標(biāo)志物檢測，包括肝細(xì)胞凋亡、炎癥、氧化應(yīng)激、糖脂代謝相關(guān)分子和脂肪因子等。關(guān)于血清生物標(biāo)志物的診斷性能已經(jīng)有幾篇綜述進(jìn)行了總結(jié)[4,35-38]。

2.1.1 血液生物標(biāo)志物 NASH 階段，肝細(xì)胞凋亡或壞死增加。細(xì)胞角蛋白18（CK18，也稱為KRT18）是肝細(xì)胞內(nèi)主要的中間絲蛋白，在細(xì)胞凋亡的起始過程中可被Caspase-3 裂解成片段，釋放到血液中[39]。血清/血漿中CK18 片段和全部CK18的水平可分別用M30 和M65 抗體酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）測定。M30 水平與NAFLD 患者的肝臟炎癥和氣球樣變相關(guān)，隨著時(shí)間的推移，與組織學(xué)改善有平行性，但與轉(zhuǎn)氨酶比較并沒有體現(xiàn)優(yōu)越性[40]。薈萃分析顯示，血清/血漿M30 診斷NASH的AUROC 為0.82[41]，敏感性66% ～ 75%，特異性77% ～ 82%，并顯示M65 與M30 具有相似的診斷效能[41-42]。不同的研究確定的臨界值具有較大變異。

組織學(xué)炎癥是診斷NASH 的必備特征之一。因此，許多血液中的炎癥因子和介質(zhì)已被作為標(biāo)志物進(jìn)行了檢測。但這類標(biāo)志物可能不是肝臟炎癥特異的。許多研究表明炎癥標(biāo)志物C 反映蛋白(CRP)、腫 瘤壞 死 因子α（TNF-α）和IL-6 在NASH 患 者或者模型中顯著增加，但也有一些研究顯示沒有差異[42-44]，進(jìn)行診斷效能評估的研究較少。一項(xiàng)小規(guī)模研究顯示IL-6 診斷NASH[NAFLD 活動性評分(NAS)≥5]的AUROC 為0.73[45]。另有2 項(xiàng)小規(guī)模研 究 顯 示TNF-α 診 斷NASH 的AUROC 為0.81～ 0.91[46-47]。IL-1Ra 是一種天然的IL-1 信號拮抗劑，在炎癥水平較高時(shí)產(chǎn)生。人IL-1Ra 血清水平升高與肝臟炎癥和ALT 水平有關(guān)，是NASH 的獨(dú)立標(biāo)志物。IL-1Ra 在NASH 患者中的水平顯著高于NAFL 組和健康對照[48-49]。一項(xiàng)小規(guī)模研究顯示其區(qū)分NASH和NAFL 的AUROC 為0.89[49]。CXCL10 是 一 個(gè)重要的促炎因子，在實(shí)驗(yàn)性脂肪性肝炎的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，NASH 患者血清和肝臟CXCL10水平顯著升高[50]。其在正常對照、單純脂肪變和NASH 患者血清中水平逐漸升高，但區(qū)分后兩者的AUROC 僅 達(dá) 到0.68 ～ 0.72[50-51]。2017 年 一 項(xiàng) 納 入648 例活檢證實(shí)的NAFLD 患者的稍大規(guī)模研究，檢測了32 種血漿生物標(biāo)志物（包括許多炎癥標(biāo)志物），單因素分析僅發(fā)現(xiàn)IL-8、可溶性IL-1R-1、總纖溶酶原激活物抑制物1（total plasminogen activator inhibitor 1，PAI1）和活化PAI1（activated PAI1，aPAI1）水平與NASH 相關(guān)，多因素分析（臨床和代謝因素作為協(xié)變量）后只有aPAI1 仍能預(yù)測NASH[52]。小規(guī)模研究結(jié)果的不一致性需要更大規(guī)模的研究來驗(yàn)證它們的診斷價(jià)值。

氧化應(yīng)激導(dǎo)致脂質(zhì)氧化，是NASH 的主要致病機(jī)制之一。與NASH 有關(guān)的脂質(zhì)氧化產(chǎn)物包括花生四烯酸氧化產(chǎn)物（11-HETE）和亞油酸氧化產(chǎn)物（9-HODE，13-HODE，9-OxoODE 和13-OxoODE）等[4]。亞油酸與13-HODE 比值，加上年齡、BMI 和AST組成oxNASH 評分，診斷NASH 的準(zhǔn)確性中等（AUROC 為0.74 ～ 0.83）[4]。然而，需專用設(shè)備（質(zhì)譜儀）、樣品需預(yù)處理及成本限制了脂質(zhì)氧化產(chǎn)物作為當(dāng)前診斷NASH 標(biāo)志物的廣泛應(yīng)用。

在NASH 中，參與脂質(zhì)和葡萄糖代謝的一系列激素發(fā)生紊亂，包括脂聯(lián)素（adiponectin）、瘦素（leptin）、抵抗素（resistin）、內(nèi)脂素（visfatin，也稱為NAMPT）、視黃醇結(jié)合蛋白4（retinolbinding protein4，RBP4）和脂肪酸結(jié)合蛋白4（fatty acid-binding protein4，F(xiàn)ABP4）等脂肪因子，成纖維細(xì)胞生長因子21（FGF21）等肝源性激素[53]以及腸源性激素成纖維細(xì)胞生長因子19（FGF19）[54]等。這些物質(zhì)可能參與肝損傷的發(fā)病機(jī)制，但其在血液中的水平也可能是代謝異常的一種反映。FGF21 主要由肝臟分泌，具有多種代謝功能，臨床前和流行病學(xué)研究顯示無論是在小鼠還是在人類中，其水平與肝脂肪含量相關(guān)。薈萃分析顯示其診斷NASH 的敏感度（62%）和特異度（78%）僅處于適中水平[41]。FGF19 主要在回腸腸上皮細(xì)胞表達(dá)，通過肝腸循環(huán)參與膽汁酸代謝等功能，在NASH 患者血漿中呈現(xiàn)相對低表達(dá)[54]。FGF19 診斷效能未被評估。近年，F(xiàn)GF21 和FGF19 類似物已進(jìn)入臨床試驗(yàn)。結(jié)果顯示FGF21類似物可以顯著減少NASH患者的脂肪含量[55]，F(xiàn)GF19 類似物可以減少NASH 患者的肝臟脂肪、減輕肝損傷和炎癥[56]。

一項(xiàng)綜述顯示，對NAFLD 患者飲食干預(yù)可顯著降低CRP、TNF-α 和脂聯(lián)素水平[57]。

2.1.2 生物標(biāo)志物評分系統(tǒng) 單個(gè)標(biāo)志物診斷NASH 的準(zhǔn)確性不高，聯(lián)合可以提高準(zhǔn)確性。CK18 與血清中可溶性Fas 聯(lián)合、脂肪因子（脂聯(lián)素和抵抗素）、FGF21 或血漿組織蛋白酶D（cathepsin，CTSD）等聯(lián)合，診斷效能顯著提高(AUROC 為0.91 ～ 0.998)[4,41]。鐵蛋白（ferritin）是一種急性期反應(yīng)物，通常在NAFLD 和代謝綜合征患者中增加。NAFLD 患者的高鐵血癥與進(jìn)展期肝纖維化之間存在關(guān)聯(lián)。血清鐵蛋白與AST、BMI、血小板計(jì)數(shù)、糖尿病狀態(tài)和高血壓結(jié)合后，診斷NASH 的AUROC 由0.62 增加到0.81。NAFIC 評分（由血清鐵蛋白、空腹胰島素和Ⅳ型膠原7S 組成）診斷NASH 的AUROC 為0.78 ～ 0.85[4]。NASHTest（Biopredictive）是 一 種 有專利的算法，由年齡、性別、身高、體質(zhì)量和血清三酰甘油、膽固醇、α2-巨球蛋白、載脂蛋白AI、結(jié)合珠蛋白、GGT、ALT、AST 和總膽紅素的水平組成，準(zhǔn)確度中等（AUROC 為0.69 ～ 0.79）[58]。

盡管文獻(xiàn)中有大量的血清生物標(biāo)志物和評分系統(tǒng)，但缺乏獨(dú)立的驗(yàn)證，特別是在不同種族或非減肥手術(shù)人群中的驗(yàn)證。同樣，關(guān)于最佳診斷截止值存在不確定性，對于可能影響檢測數(shù)值的其他因素缺乏了解。除CK18 外，缺乏標(biāo)志物隨時(shí)間變化與組織學(xué)隨時(shí)間變化相關(guān)性的研究，監(jiān)測疾病進(jìn)展或治療效果依據(jù)不足。

2.2 影像標(biāo)志物

近期一項(xiàng)納入7 項(xiàng)研究（207 例單純脂肪變和278 例NASH）的薈萃分析顯示，1H-MRS 區(qū)分單純脂肪變和NASH 的匯總AUROC 為0.89，提示磁共振對于診斷NASH 有輔助價(jià)值[59]。彈性成像技術(shù)顯示NASH 條件下肝硬度也有所增加。在一項(xiàng)58例NAFLD 患者進(jìn)行的磁共振彈性成像（magnetic resonance elastography，MRE）研究中發(fā)現(xiàn)，MRE對未纖維化的脂肪性肝炎具有早期診斷的能力[60]。2019 年1 項(xiàng)綜述顯示，基于瞬時(shí)彈性成像(TE)、聲輻射力脈沖（acoustic radiation force impulse，ARFI）、MRE 和 超 聲 成 像 技 術(shù) 診 斷NASH 的AUROC 分 別為0.82、0.90、0.93 和0.82[61]。但 研究證據(jù)還不足以支持利用影像學(xué)診斷NASH[61]。

2.3 小結(jié)和建議

CK18 是NASH 診斷中評價(jià)最廣泛的標(biāo)志物，但總的準(zhǔn)確性至多是中等。盡管其他生物標(biāo)志物或評分系統(tǒng)可能有希望，但大多數(shù)尚未獨(dú)立驗(yàn)證。目前，沒有一種NASH 生物標(biāo)志物可以用于臨床。然而，這一領(lǐng)域的積極研究將進(jìn)一步對臨床產(chǎn)生影響。不同NASH 生物標(biāo)志物在臨床試驗(yàn)中的應(yīng)用取決于研究藥物的作用機(jī)制。因此，代謝變化、凋亡或細(xì)胞死亡、炎癥或纖維形成相關(guān)的生物標(biāo)志物具有更重要的意義。

3 纖維化和肝硬化的診斷

一旦肝硬化形成，患者就有可能發(fā)展成門脈高壓、肝失代償和肝細(xì)胞癌HCC。2017 年發(fā)表的1 項(xiàng)薈萃分析進(jìn)一步證實(shí)，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)與纖維化等級相關(guān)，并隨著纖維化階段的增加呈指數(shù)增長，風(fēng)險(xiǎn)增加首先表現(xiàn)在纖維化F2 級別的患者[62]。鑒于纖維化等級和臨床結(jié)果之間的密切關(guān)系，NASH 的有效治療必須改善纖維化或至少防止其進(jìn)展。

3.1 非纖維化特異性標(biāo)志物和評分系統(tǒng)

血清生物標(biāo)志物的診斷性能已經(jīng)有幾篇綜述進(jìn)行了總結(jié)[4,35-38]。大多數(shù)非纖維化特異性標(biāo)志物不直接測量纖維生成或纖維降解。它們通常是纖維化相關(guān)危險(xiǎn)因素，是常測指標(biāo)，價(jià)格相對低。但其診斷效能通常比直接測量纖維生成或纖維降解的標(biāo)志物要低。為了彌補(bǔ)準(zhǔn)確性的降低，多數(shù)研究結(jié)合一組標(biāo)志物構(gòu)建評分系統(tǒng)。

AST 與ALT 比 值[63]、AST 與PLT 比 值 指 數(shù)（APRI）[64]和Fibrosis-4（FIB-4）[65]最 初 基 于 慢性丙型肝炎患者群構(gòu)建。前兩者計(jì)算簡單，但在NAFLD 患者中診斷進(jìn)展期肝纖維化和肝硬化的準(zhǔn)確性較低（診斷F3 纖維化的AUROC 分別為0.66 ～ 0.74 和0.74）。FIB-4 指數(shù)由年齡、AST、ALT 和血小板計(jì)數(shù)組成，其準(zhǔn)確度中等（診斷F3 纖維化的AUROC 為0.83）。

NAFLD 纖維化評分（NAFLD fibrosis score，NFS）是在活檢證實(shí)為NAFLD 的患者中推導(dǎo)出并進(jìn)行了驗(yàn)證的評分，由年齡、BMI、空腹血糖受損或糖尿病、AST 與ALT 比值、血小板計(jì)數(shù)和血清白蛋白水平組成[66]。在識別F3 纖維化方面，與FIB-4相當(dāng)（AUROC 為0.82），并可預(yù)測NAFLD 患者的肝失代償和死亡[4]。

BARD 評分（根據(jù)BMI、AST 與ALT 比值和是否有糖尿病計(jì)算）來自一個(gè)大型的美國NAFLD隊(duì)列（827 人），識別F3 纖維化的準(zhǔn)確性中等（AUROC 為0.69 ～ 0.81）[67]。

最近的一項(xiàng)薈萃分析（13 046 名NAFLD 患者，64 項(xiàng)研究）顯示，F(xiàn)IB-4 和NFS 相比于APRI 和BARD在診斷進(jìn)展期肝纖維化方面具有更好的效能，AUROC 分別為0.84、0.84、0.77 和0.76[68]。

MACK-3 得分由穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、AST 和CK18 構(gòu)成，基于法國和比利時(shí)共3 家中心846 名肝穿確診NAFLD 患者構(gòu)建， 診 斷“fibrotic NASH”（NASH，NAS ≥4 并且纖維化等級≥2）的性能（AUROC 為0.85）優(yōu)于BARD、NFS 和FIB-4[69]。后續(xù)有研究在馬來西亞患者中進(jìn)行了外部驗(yàn)證，得到了相似的診斷性能（AUROC 為0.80），與FIB-4 和NAFLD 纖維化評分相當(dāng)，優(yōu)于BARD 評分和CK18[70]。MACK-3 有助于在臨床試驗(yàn)中篩選和納入患者，并有助于篩選藥物一旦獲批將從治療中獲益的患者[69]。

Hepamet 纖維化評分系統(tǒng)（HFS），新近基于意大利、法國、古巴和中國的2 452 名NAFLD 患者建立和驗(yàn)證。HFS 包括性別、年齡、HOMA-IR、糖尿病、AST 和白蛋白水平以及血小板計(jì)數(shù)。HFS鑒別進(jìn)展期肝纖維化的AUROC 為0.85，高于NFS或FIB-4（AUROC 均為0.80）。HFS 將處于中間區(qū)域、無法明確分類的患者數(shù)量從FIB-4 和NFS 系統(tǒng)的30%減少到20%，可使更多的患者免去肝活檢[71]。

以上評分均包含轉(zhuǎn)氨酶，但轉(zhuǎn)氨酶正常的NAFLD 患者有相當(dāng)一部分經(jīng)組織學(xué)檢查后確診為NASH、纖維化甚至硬化。建立模型識別這部分群體具有重要意義。Gawrieh 等[72]基于534 名ALT 和AST 正常、活檢證實(shí)為NAFLD 的成人患者（其中NASH F2 ～ F3 和硬化的比例為19%和7%），利用臨床常用化驗(yàn)指標(biāo)和人口學(xué)數(shù)據(jù)建立診斷NASH F2 ～ F3 和硬化的模型，雖然敏感性較低，但具有較高的陰性預(yù)測值來排除F2 ～ F3（88%）和硬化（98%）。

盡管這些評分準(zhǔn)確性不及纖維化特異性標(biāo)志物，但它們具有更高的適用性，因?yàn)檫@些構(gòu)成成分對臨床醫(yī)生來說都是現(xiàn)成的。此外，這些評分在排除進(jìn)展期肝纖維化和肝相關(guān)事件方面具有很高的陰性預(yù)測價(jià)值，因此可作為篩查工具。

3.2 纖維化特異標(biāo)志物

纖維化特異標(biāo)志物反映纖維生成和/或纖維降解。肝纖維化由于肝細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）的沉積而形成。透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）是一種非蛋白聚糖多糖，是肝細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分。單獨(dú)使用血清HA 水平診斷纖維化≥F2 和肝硬化的AUROC 分別為0.87 和0.92[73]，在 另 一 研 究 中 診 斷F3 ～ F4 的AUROC 為0.82[74]。循環(huán)中金屬蛋白酶組織抑制劑1（tissue inhibitor of metalloproteinases 1，TIMP1）是一個(gè)重要的胞外基質(zhì)金屬蛋白酶的降解酶。與年齡匹配的健康對照組相比較，TIMP1 診斷肥胖NASH 患者的AUROC達(dá)到0.97[75]，但規(guī)模相當(dāng)小，缺乏驗(yàn)證。對396名肝穿確診的NAFLD 患者，其識別進(jìn)展期肝纖維化的AUROC 為0.78[74]。Ⅲ型前膠原氨基端前肽（N-terminal propeptide of type III procollagen，PIIINP）是纖維生成過程中的一種成分，能區(qū)分單純脂肪變和NASH 或進(jìn)展期肝纖維化，AUROC 為0.85 ～ 0.87[76]。在青少年NAFLD 人群中，顯示出更加優(yōu)越的纖維化診斷效能。在204 例經(jīng)活檢證實(shí)為NAFLD 的兒童和青少年中，PIIINP 診斷≥F2 纖維化的AUROC 為0.92，診斷F3 纖維化的AUROC 為0.99[77]。在纖維組裝過程中，Ⅲ型膠原在成熟前需要經(jīng)特異的N-端蛋白酶裂解去掉其N-末端前肽（即PIIINP）。PIIINP 水平既反映Ⅲ型膠原的合成也反映其降解。Nielsen 等[78]開發(fā)了一種僅反映Ⅲ型膠原合成的方法，針對N-端蛋白酶裂解位點(diǎn)制備單克隆抗體，檢測方法為競爭ELISA，測定物質(zhì)定義為PRO-C3。PRO-C3 在鑒別F3 ～ F4（相比于F0 ～ F2）上具有中等準(zhǔn)確定性（AUROC 為0.74，敏感性為57%，特異性為84%），并且在縱向隊(duì)列研究顯示其水平隨著纖維化的變化而變化[79]。

一些研究將這些指標(biāo)聯(lián)合，或與臨床資料和實(shí)驗(yàn)室資料聯(lián)合構(gòu)建出診斷模型。2019 年2 個(gè)診斷模型被提出和驗(yàn)證。一個(gè)是基于PRO-C3 的評分——ADAPT評分（基于431名活檢證實(shí)的NAFLD患者），由年齡、糖尿病、PRO-C3 水平和血小板計(jì)數(shù)組成，診斷進(jìn)展期肝纖維化的AUROC 為0.86，顯著優(yōu)于其他無創(chuàng)評分（NFS、FIB-4 和APRI）[80]。另一個(gè)算法基于1 036 名活檢證實(shí)的NAFLD 患者建立并驗(yàn)證，納入3 個(gè)指標(biāo)：α2-巨球蛋白、透明質(zhì)酸和TIMP1。其診斷F3 ～ F4 纖維化（相比于F0 ～ F2）的AUROC 約為0.86，并優(yōu)于FIB-4 和NFS[74]。膠原形成過程有關(guān)的生物標(biāo)志物成為診斷成人和兒童肝纖維化的可靠指標(biāo)[77]。

增強(qiáng)肝纖維化（enhanced liver fibrosis，ELF）是一個(gè)診斷模型，由3 個(gè)纖維化特異標(biāo)志物——PIIINP、透明質(zhì)酸和TIMP1 組成[81]。ELF 可準(zhǔn)確預(yù)測成人和兒童NAFLD 患者的進(jìn)展期肝纖維化（AUROC 分別為0.93 和0.99）[82-83]。FibroTest（由法國Biopredictive 公司開發(fā)，該評分系統(tǒng)在美國稱為Fibrosure）由5 個(gè)指標(biāo)組成：血清GGT、總膽紅素、α2-巨球蛋白、載脂蛋白AI 和結(jié)合珠蛋白[84]。FibroTest 在預(yù)測NAFLD 患者纖維化方面優(yōu)于BARD和FIB-4（AUROC 為0.88，纖維化vs無纖維化）[85]。FibroMeter NAFLD（法國Echosens 公司）是由體質(zhì)量、凝血酶原指數(shù)、血清ALT、AST、鐵蛋白和空腹血糖水平組成的指標(biāo)。在歐洲和亞洲進(jìn)行的2 項(xiàng)研究中，F(xiàn)ibroMeter NAFLD 在診斷纖維化方面優(yōu)于其他血清檢測[86-87]。

Hepascore 由年齡、性別、血清膽紅素、GGT、HA 和α2-巨球蛋白水平組成，在診斷進(jìn)展期肝纖維化上與其他基于血清指標(biāo)的公式具有相似的準(zhǔn)確性（AUROC 為0.82）[88]。

FibroMeterV2G是針對慢性丙型肝炎開發(fā)的，用于診斷進(jìn)展期肝纖維化[89]，由4 個(gè)肝纖維化間接標(biāo)志物（AST、尿素、血小板、凝血酶原時(shí)間）和2個(gè)直接標(biāo)志物（透明質(zhì)酸、α2-巨球蛋白）組成。FibroMeterV2G在診斷NAFLD 患者進(jìn)展期肝纖維化方面與ELF 具有同等的準(zhǔn)確性（AUROC 約0.80）[90]，優(yōu)于APRI、FIB-4、NFS、BARD、FibroTest、FibroMeter（NAFLD）和Hepascore[88,90]。

盡管與非纖維化特異性生物標(biāo)志物相比診斷準(zhǔn)確度略有提高，但這些纖維化特異性標(biāo)志物的有限可用性和高成本限制了其廣泛應(yīng)用。

3.3 影像生物標(biāo)志物

已有幾篇涉及NAFLD 影像學(xué)生物標(biāo)志物的綜述[4,35,91-92]。

3.3.1 FibroScan FibroScan 用于測量肝臟傳播的彈性剪切波的速度。這種速度與組織硬度直接相關(guān)，而組織硬度又與纖維化程度相關(guān)；組織硬度越高，剪切波傳播越快。使用FibroScan M 和XL 探頭診斷進(jìn)展期肝纖維化的AUROC 值分別為0.88 和0.85[68]。XL 探頭是為肥胖患者設(shè)計(jì)的，其診斷準(zhǔn)確度與非肥胖患者采用M 探頭的結(jié)果相似[93-94]。盡管纖維掃描對排除進(jìn)展期肝纖維化具有極好的陰性預(yù)測價(jià)值，但其對進(jìn)展期肝纖維化或肝硬化的陽性預(yù)測價(jià)值不高。

3.3.2 點(diǎn)剪切波彈性成像 點(diǎn)剪切波彈性成像（point shear wave elastography，pSWE）利用ARFI，短時(shí)間聲脈沖將橫波傳遞入組織，對組織進(jìn)行機(jī)械激勵，使組織中產(chǎn)生局部的微米級位移[95]。操作員可以選擇在哪個(gè)確切位置獲得測量值。pSWE 的一個(gè)主要優(yōu)點(diǎn)是它可以很容易地在超聲儀器上實(shí)現(xiàn)。一篇文章綜述7 項(xiàng)研究，顯示其診斷進(jìn)展期肝纖維化的準(zhǔn)確性為84% ～ 98%[35]。用pSWE 獲得的值以m · s-1表示，范圍很窄（0.5 ～ 4.4 m · s-1），使其難于設(shè)定區(qū)分纖維化等級的最佳截?cái)嘀礫4]。目前，pSWE 還沒有得到廣泛的評價(jià)和應(yīng)用。

3.3.3 二維剪切波彈性成像 二維剪切波彈性成像（2D shear wave elastography，2D-SWE）利用聲輻射脈沖在組織中聚焦，高速振動產(chǎn)生橫向剪切波，并結(jié)合超高幀頻圖像，獲得實(shí)時(shí)組織彈性圖[96]。操作員可以選擇ROI。2D-SWE 同pSWE 一樣，也可在超聲儀器上實(shí)現(xiàn)，其結(jié)果可以用m · s-1或kPa 表示，范圍很廣（2 ～ 150 kPa）。2D-SWE 診斷F2 纖維化的準(zhǔn)確性高于pSWE（AUROC 為0.85 ～ 0.92與0.70 ～ 0.83）[4]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，在172 例NAFLD 患者中，晚期纖維化和肝硬化的診斷準(zhǔn)確率分別為93%（臨界值9.2 kPa）和92%（臨界值13.5 kPa）。并且2D-SWE 對進(jìn)展期肝纖維化的診斷優(yōu)于TE（AUROC 差異12%）[97]。近期，一個(gè)小規(guī)模前瞻性研究（62 名納入，54 名有效可比）顯示2D SWE、TE 和MRE 診斷進(jìn)展期肝纖維化的AUROC分 別 為0.89、0.86 和0.95[98]。目 前，2D-SWE 在NAFLD 患者中還沒有得到廣泛的評價(jià)和應(yīng)用。

3.3.4 磁共振彈性成像 MRE 是在磁共振技術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合變應(yīng)聲波檢測，將磁共振圖像與組織彈性程度相結(jié)合的成像技術(shù)。它可以評估整個(gè)肝臟，并不受患者體質(zhì)影響，參數(shù)已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化[99]。一項(xiàng)包含9 項(xiàng)研究、涉及232 例NAFLD 患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，MRE 診斷纖維化的準(zhǔn)確性很高，與肝臟炎癥和BMI 無關(guān)，診斷所有纖維化階段的AUROC 值為0.86 ～ 0.91[100]。在診 斷≥F2 纖維化上，MRE 優(yōu)于FibroScan（一研究中AUROC 為0.91vs0.82，另一研究中AUROC 為0.89vs0.86），在診斷F4 纖維化上MRE 亦優(yōu)于FibroScan（AUROC 為0.87vs0.69）[26,101]。然而，MRE 的廣泛應(yīng)用受到成本和專業(yè)設(shè)備的限制，很難用于篩選試驗(yàn)。

一項(xiàng)大規(guī)模薈萃分析顯示APRI、FIB-4、BARD 評分、NFS、FibroScan M 探頭、XL 探頭、SWE 和MRE 診斷進(jìn)展期肝纖維化的AUROC 值分別為0.77、0.84、0.76、0.84、0.88、0.85、0.95 和0.96。MRE 和SWE 對NAFLD 患者纖維化分期的診斷準(zhǔn)確率最高[68]。

3.3.5 多參數(shù)磁共振成像 近年，科學(xué)家建立了一種多參數(shù)磁共振技術(shù)LiverMultiScan（英國Perspectum Diagnostics 公司）。參數(shù)包括T1mapping（纖維化圖像）、T2*mapping（肝鐵定量）和1H-MRS（肝脂肪定量）。T1 測量細(xì)胞外水含量，鐵升高影響T1。為了校正鐵的影響，shMOLLI 建立的過程中模擬了細(xì)胞外液和鐵濃度變化，并生成一個(gè)校正算法，獲得校正鐵后的T1，即cT1。cT1 會因細(xì)胞外水腫或慢性疾病的纖維化而升高[102]。LiverMultiScan 是一種快速、無創(chuàng)的檢查，不需要靜脈注射任何造影劑。在2017 年發(fā)表的一項(xiàng)研究中，其診斷NAFLD相關(guān)肝硬化的AUROC 為0.85[103]。一項(xiàng)大型前瞻性的動脈粥樣硬化相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，T1 參數(shù)在肝臟炎癥和/或纖維化患者中升高。更重要的發(fā)現(xiàn)是，初始肝T1 參數(shù)與未來10 年發(fā)生心血管事件（包括心房顫動、心力衰竭和冠心病）密切相關(guān)。LiverMultiScan將成為臨床醫(yī)生監(jiān)測藥物對NAFLD/NASH 患者療效的重要工具[104]。

3.4 小結(jié)和建議

基于超聲的彈性成像技術(shù)（如FibroScan 和剪切波彈性超聲）在診斷進(jìn)展期肝纖維化或肝硬化方面具有中等到高的準(zhǔn)確性，常規(guī)臨床實(shí)踐可以使用。MRE 比超聲技術(shù)有更高的成功率和準(zhǔn)確性，但受成本和可及性的限制。但是，它可以用于臨床試驗(yàn)中以驗(yàn)證潛在的抗纖維化藥物。在不具備這些成像設(shè)備的情況下，血液生物標(biāo)志物和臨床預(yù)測模型是排除進(jìn)展期肝纖維化的合理選擇，盡管它們在區(qū)分纖維化等級上準(zhǔn)確度欠佳。

4 遺傳生物標(biāo)志物和組學(xué)標(biāo)志物

測序技術(shù)和其他高通量組學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展為發(fā)現(xiàn)NAFLD 新標(biāo)志物、新機(jī)制、治療新策略提供了重要手段。

4.1 單核苷酸多態(tài)性

已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多個(gè)與NAFLD 相關(guān)的單核苷酸多 態(tài) 性（SNP）， 包 括PNPLA3 rs738409[105]、

TM6SF2rs58542926[106]、GCKRrs780094[107]、MBOAT1 rs641738[108]和HSD17B13 rs72613567[109]。PNPLA3 rs738409 研究最為廣泛，相關(guān)性最強(qiáng)。有研究顯示PNPLA3 I148M 也與纖維化[110]、肝病相關(guān)死亡相關(guān)[111]。但納入SNP 的模型與現(xiàn)有的將臨床和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查變量結(jié)合產(chǎn)生的生物標(biāo)志物打分具有相似的診斷效能[4]。2019 年,一些新SNP 位點(diǎn)被發(fā)現(xiàn)。攜帶FNDC5 rs3480 次要等位基因（G）與NAFLD 患者更嚴(yán)重的脂肪變相關(guān)[112]。對7 個(gè)無關(guān)家系（受累個(gè)體39 人，40 歲后表現(xiàn)出NAFLD 和/或血脂異常）進(jìn)行全外顯子和靶向深度測序，發(fā)現(xiàn)與ABHD5 上一個(gè)單等位變異相關(guān)[113]。能否提高診斷效能，有待進(jìn)一步研究。

4.2 microRNAs

microRNAs（miRNAs）通過多種途徑參與NAFLD 的發(fā)生發(fā)展，如調(diào)節(jié)碳水化合物代謝、肝細(xì)胞中脂質(zhì)的分解代謝等。2019 年，Gjorgjieva 等[114]從病理生理到治療各個(gè)方面對miRNA 與NAFLD 的關(guān)系進(jìn)行了綜述，也提出了潛在的miRNA 標(biāo)志物，如miR-122、miR-33、miR-34a 和miR-21 等。血清miR-192-5p 在對照組、NAFL 組和NASH 組呈現(xiàn)逐漸升高趨勢。一項(xiàng)研究顯示，循環(huán)中miR-122、miR-21 和miR-192 聯(lián) 合 區(qū) 分NASH 和NAFL 的AUROC 為0.81[115]。另一項(xiàng)研究通過聯(lián)合血清miR-122-5p、miR-1290、miR-27b-3p 和miR-192-5p，診斷NAFLD 的AUROC 達(dá)到0.856，顯著高于ALT和FIB-4（AUROC 分 別 為0.786 和 0.795）[116]?？偟膩碚f，由于循環(huán)中的miRNAs 非常穩(wěn)定，在血漿或血清中具有高度重復(fù)性和一致性，是指示不同肝臟疾病肝損傷和肝損害的理想替代物[4]。

4.3 脂質(zhì)組、代謝組等組學(xué)標(biāo)志物

NAFLD 是一種代謝性疾病。越來越多的證據(jù)表明某些脂質(zhì)在引起肝細(xì)胞毒性中扮演了重要角色。這些脂質(zhì)通過多種機(jī)制影響細(xì)胞行為，包括激活細(xì)胞死亡受體，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，線粒體功能修飾和氧化應(yīng)激[117]。因此利用脂質(zhì)組學(xué)和代謝組學(xué)技術(shù)可能提供有用的診斷標(biāo)志物。利用脂質(zhì)組學(xué)技術(shù)，通過靶向和非靶向方法，已識別出了一些潛在的標(biāo)志物[118-120]。例如，在一項(xiàng)探索性分析中，由10 種脂質(zhì)組成的模型能夠很好地區(qū)分是否存在肝纖維化（準(zhǔn)確率達(dá)98%）[118]。

隨著蛋白質(zhì)組學(xué)[121-122]、代謝組學(xué)[123-124]和宏基因組學(xué)[125]方面研究的開展，一些潛在的標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)。一項(xiàng)代謝組學(xué)研究（涉及156 名病理確診的NAFLD 患者）發(fā)現(xiàn)，由最顯著的前10 個(gè)代謝物（8種脂類、?；撬岷蛶r藻糖）組成的模型，診斷進(jìn)展期肝纖維化效能顯著高于FiB-4 和NAFLD 纖維化評分，AUROC 依次為0.94、0.78 和0.84[124]。通過結(jié)合多個(gè)不同層面的潛在標(biāo)志物，一定程度上提高了診斷效能。一項(xiàng)基于318 名接受肝活檢患者的大型研究聯(lián)合遺傳、臨床、脂代謝和代謝組學(xué)標(biāo)志物得出了NASH ClinLipMet score 評分。該評分識別NASH 患者的AUROC 為0.86 ～ 0.88，效能中等[126]。對86 例NAFLD 患者糞便微生物群的宏基因組學(xué)分析確定了37 種與進(jìn)展期肝纖維化相關(guān)的菌種，并開發(fā)了一種能夠以高準(zhǔn)確度（AUROC 為0.936）預(yù)測進(jìn)展期肝纖維化的算法[125]。最后，組學(xué)技術(shù)已被用于識別腸道微生物群和糞便微生物群中與NASH 和纖維化相關(guān)的基因組特征[127]。

然而，目前采用組學(xué)技術(shù)的研究主要是探索性和橫斷面研究，缺乏驗(yàn)證。此外，由于組學(xué)技術(shù)存在批次效應(yīng)、低重復(fù)性、方法復(fù)雜性、高成本等問題，其目前尚不能被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中?；诮M學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的潛在標(biāo)志物，迫切需要經(jīng)過大樣本證實(shí)。

5 結(jié)語

NAFLD 和NASH 的無創(chuàng)評估已取得了重大進(jìn)展。對于日常臨床實(shí)踐，腹部超聲由于其普及性和相對較低的成本，仍然是診斷脂肪肝的主要檢查手段。FIB-4、NFS 等基于實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床人口學(xué)建立的公式準(zhǔn)確度有限，但易應(yīng)用于大規(guī)模流行病學(xué)研究，來排除進(jìn)展期肝纖維化人群。通過TE 測量CAP 和肝硬度可以同時(shí)評估肝脂肪含量和肝纖維化程度。這種方法可對高?；颊哌M(jìn)行初步評估。MRI-PDFF 和MRE 在評估脂肪變和纖維化方面優(yōu)于TE、其他血清學(xué)標(biāo)志物和公式，已經(jīng)應(yīng)用于NASH 臨床試驗(yàn)，但目前高成本和低普及性限制了其廣泛應(yīng)用。目前尚沒有優(yōu)異的無創(chuàng)指標(biāo)區(qū)分NASH 和單純脂肪變。細(xì)胞死亡相關(guān)指標(biāo)CK18 評估最為廣泛但效能也僅達(dá)到中等。NASH 的強(qiáng)異質(zhì)性可能是造成單個(gè)指標(biāo)診斷效能低及不一致的主要原因，通過多指標(biāo)聯(lián)合有望提高診斷效能。遺傳學(xué)、表觀遺傳學(xué)和組學(xué)方法不僅揭示了NAFLD 發(fā)生發(fā)展的機(jī)制，也提供了許多潛在的新標(biāo)志物。需繼續(xù)探索新標(biāo)志和組合，并對現(xiàn)有標(biāo)志或標(biāo)志組合進(jìn)行大規(guī)模驗(yàn)證。長期隨訪的大型臨床試驗(yàn)為無創(chuàng)標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)和驗(yàn)證提供了契機(jī)。

致謝：

感謝吉林大學(xué)第一醫(yī)院彩超室張德智老師關(guān)于超聲部分的審閱。