覃棉 華楓 袁玉明 邵小彬 秦欽 董青軍

肛周膿腫是指肛門周圍軟組織感染所形成的急性化膿性疾病，是肛腸外科常見的疾患，肛周膿腫主要分為低位和高位兩類，其中，骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫及坐骨直腸窩膿腫是較為復(fù)雜類型，各間隙由盆隔及肛門周圍肌肉纖維組成，內(nèi)有豐富的血管、淋巴、神經(jīng)，單純行大范圍膿腫切開引流術(shù)，術(shù)中出血多、術(shù)后創(chuàng)面大、易復(fù)發(fā)、易形成肛瘺或復(fù)雜性肛瘺，若術(shù)中操作不當(dāng)損傷肛門括約肌則會(huì)出現(xiàn)肛門失禁、肛門變形、缺損等諸多后遺癥。本院2016 年5 月至2019 年5 月收治了的復(fù)雜類型的肛周膿腫患者92 例，均采用多點(diǎn)小切口松弛掛線術(shù)聯(lián)合內(nèi)口切開術(shù)治療，臨床效果滿意，并發(fā)癥少，現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組92 例患者中，男62 例，女30 例；年齡12～60 歲，平均（34.09±3.10）歲；病程3～15d，平均（6.50±3.88）d；骨盆直腸間隙膿腫13 例，直腸后間隙膿腫36 例，坐骨直腸窩膿腫43 例。92 例患者均表現(xiàn)為肛旁腫脹疼痛，50 例患者伴發(fā)熱，12 例患者伴發(fā)熱惡寒。

1.2 治療方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前相關(guān)檢查：血常規(guī)、肝腎功 能、血糖、出凝血時(shí)間、心電圖、肛周B 超，必要時(shí)行肛周MRI 等，排除手術(shù)禁忌癥；術(shù)前禁食6h，局部備皮，磷酸鈉鹽灌腸液或0.9% NaCl溶液灌腸準(zhǔn)備，麻醉方式：根據(jù)麻醉醫(yī)師會(huì)診結(jié)果選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、硬膜外麻醉、骶叢麻醉。（2）手術(shù)方法：麻醉達(dá)效后，取截石位或俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，U 型肛門鏡檢查肛門內(nèi)有無其他腫物或潰瘍面，于膿腫波動(dòng)最明顯處或穿刺指示部位行放射狀切口（切口大小視情況而定，以通暢引流為主），切開皮膚、皮下組織后用血管鉗鈍性分離，擴(kuò)大創(chuàng)口，排出膿液，分離膿腔間隔，探明膿腔大小，在探明腔隙部位遠(yuǎn)端做多點(diǎn)放射狀切口，各個(gè)小切口間橡皮筋松弛掛線；探針自腔隙主切口處探入，探查內(nèi)口（部分內(nèi)口可在U 型肛門鏡檢查時(shí)溢出膿液處確定），探針多可以順利從齒線附近肛隱窩探出，如未能找到內(nèi)口，可用探針在齒線附近最薄弱處穿通，探出內(nèi)口后，沿內(nèi)口下方探針切開直腸黏膜及部分內(nèi)括約肌至肛緣皮膚，在內(nèi)口上方切開黏膜約0.5～1.0cm，切開部分內(nèi)括約肌。如膿腔頂端超過肛管直腸環(huán)，可切開低于肛管直腸環(huán)部分括約肌，肛管直腸環(huán)部分用橡皮筋松弛掛線治療，切除內(nèi)口用刮匙刮除膿腔內(nèi)壞死組織，再用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔。修剪切口使之引流通暢，膿腔內(nèi)填塞凡士林紗布，以利于引流。（3）術(shù)后處理：常規(guī)靜脈滴注甲硝唑和抗生素3d，便后用中藥熏洗，激光照射、換藥，虛掛橡皮筋（待創(chuàng)面肉芽組織將盡，約8～14d 時(shí)剪斷取出橡皮筋，內(nèi)口虛掛橡皮筋取出后，局部坐壓，每日換藥予凡士林紗布覆蓋直至痊愈）。

1.3 觀察指標(biāo) （1）復(fù)發(fā)率；（2）住院時(shí)間；（3）住院費(fèi)用；（4）創(chuàng)口愈合時(shí)間；（5）橡皮筋拆除時(shí)間；（6）肛門疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）；（7）肛門功能及形態(tài)評(píng)價(jià)：肛門失禁及狹窄。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) （1）療效評(píng)估根據(jù)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀及體征均消失，傷口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，病灶或傷口縮小；未愈：癥狀及體征均無變化。（2）疼痛程度采用VAS，采用長10cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，表明0～10 的字樣，讓患者根據(jù)自覺疼痛表明相應(yīng)位置，數(shù)字越大表明疼痛越劇烈。

2 結(jié)果

本組患者隨訪6 個(gè)月，其中一次性治愈86 例（96.63%），3 例二次手術(shù)（3.37%），住院平均時(shí)間（7.91±3.0）d，住院平均費(fèi)用（4890.22±720.33）元，治愈平均時(shí)間（23.8±3.38）d，橡皮筋拆除平均時(shí)間（10.67±2.0）d，術(shù)后1～3d 平均疼痛評(píng)分為（2.75±0.80）分，所有患者肛門功能均正常，無肛門變形移位、缺損，無肛門狹窄、肛門失禁等后遺癥。

3 討論

目前，Eisenhammer 和Parks 提出的“肛腺感染學(xué)說”是公認(rèn)的肛周膿腫發(fā)病原因，即病菌經(jīng)肛隱窩沿腺導(dǎo)管穿透內(nèi)括約肌侵入內(nèi)括約肌之間肛腺，形成括約肌間膿腫，繼之肌間膿腫在肌間隙沿聯(lián)合縱肌纖維向四周蔓延，形成不同位置的膿腫，95%的肛周膿腫均源于肛腺感染［1］。近年來有學(xué)者通過對(duì)肛周膿腫病菌分析及肛腺分布及穿行范圍的研究，提示肛周膿腫與肛腺有密切關(guān)系［2］，為“隱窩腺學(xué)說”提供了新的依據(jù)。

肛周膿腫一旦確診，應(yīng)及時(shí)切開引流，有研究表明，30%～70%的肛周膿腫患者會(huì)伴發(fā)肛瘺，即使未伴發(fā)肛瘺，仍有1/3 會(huì)在膿腫引流數(shù)月至數(shù)年內(nèi)診斷為肛瘺［3］。目前肛周膿腫常用手術(shù)方式有：切開引流、Hanley 手術(shù)治療馬蹄形膿腫、改良Hanley 手術(shù)、肛周膿腫切開引流內(nèi)口掛線術(shù)、高位間隙膿腫直腸腔內(nèi)引流掛線術(shù)、腔隙引流內(nèi)口硬化劑注射術(shù)等［4］，然而外科引流后，約有44%～50%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且大多發(fā)生在初始治療后的1 年內(nèi)［3］。所以治療肛周膿腫正確尋找并處理內(nèi)口，徹底清除原發(fā)感染病灶、感染肛竇、肛腺及導(dǎo)管是手術(shù)成敗的關(guān)鍵［5］。喻德洪［6］認(rèn)為復(fù)發(fā)的原因是：（1）術(shù)中未找到內(nèi)口；（2）膿腫引流不充分；（3）膿腫自行穿破未再處理；（4）合并其他疾患：如克隆病、結(jié)核病及艾滋病等。多點(diǎn)小切口松弛掛線聯(lián)合內(nèi)口切開術(shù)就是根據(jù)“隱窩腺學(xué)說”而設(shè)計(jì)的，即在切開引流排膿的同時(shí)處理感染的肛腺，達(dá)到一次性治愈目的，防止術(shù)后復(fù)發(fā)，形成后遺肛瘺。術(shù)中多點(diǎn)小切口松弛掛線術(shù)既減小了手術(shù)創(chuàng)面，充分引流，又能刺激周圍組織加速修復(fù)。術(shù)中通過指診、肛鏡、染色、探針檢查來明確內(nèi)口的位置，強(qiáng)調(diào)切開內(nèi)口及內(nèi)口上方0.5～1cm 的直腸黏膜及部分內(nèi)括約肌，盡量清除感染的肛腺及周圍組織，減少對(duì)肛管皮膚和直腸黏膜的損傷，避免醫(yī)源性肛門狹窄，膿腔超過肛管直腸環(huán)的高位膿腫，采用低切高掛的原則，利用橡皮筋的異物刺激使周圍組織產(chǎn)生炎性粘連，促進(jìn)括約肌修復(fù)，加速愈合，縮短愈合時(shí)間，并維持肛門括約肌功能，從而有效防止術(shù)后肛門失禁。

多點(diǎn)小切口松弛掛線術(shù)聯(lián)合內(nèi)口切開術(shù)治療復(fù)雜型肛周膿腫的優(yōu)勢(shì)主要有以下幾點(diǎn)：（1）微創(chuàng)：多點(diǎn)小切口松弛掛線避免膿腔的全部切開，減少了手術(shù)創(chuàng)面，起到了微創(chuàng)的治療作用；（2）減輕痛苦：小切口減輕了對(duì)周圍神經(jīng)組織損失，降低了患者的疼痛，避免多次手術(shù)帶來的痛苦；（3）通暢引流：松弛掛線保證了膿腔的通暢引流，使膿腔壞死液化組織能及時(shí)排出；（4）加速愈合：橡皮筋的異物刺激使周圍組織產(chǎn)生炎性粘連，促進(jìn)括約肌修復(fù)，加速愈合，縮短愈合時(shí)間；（5）避免復(fù)發(fā)：正確尋找內(nèi)口，徹底清除原發(fā)灶及引流通暢；（6）節(jié)省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)資源：一次性根治，無需再次手術(shù)，避免二次或多次醫(yī)療費(fèi)用的支出；（7）安全性高：術(shù)中能夠減少對(duì)肛管皮膚及黏膜肛周肌肉損失，從而保護(hù)肛門正常功能及結(jié)構(gòu)形態(tài)，值得在推廣。