李 奧，袁 濤，葉新華

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 超聲科，江蘇 南京 210029）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度自19世紀(jì)末誕生以來，逐漸成為引導(dǎo)醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)生轉(zhuǎn)變成合格臨床醫(yī)生過程中的重要環(huán)節(jié)之一。既往臨床醫(yī)生的培訓(xùn)存在很多不足之處，如定科的住院醫(yī)生多在本科室輪轉(zhuǎn)，導(dǎo)致住院醫(yī)生的知識結(jié)構(gòu)存在系統(tǒng)性不足，對相關(guān)二級學(xué)科了解僅限于多年前的本科教育，綜合醫(yī)療能力薄弱，影響醫(yī)療質(zhì)量的提高和臨床復(fù)合人才的培養(yǎng)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的作用在于畢業(yè)生經(jīng)過一段時間各個二級學(xué)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，接受全面系統(tǒng)化的規(guī)范化培訓(xùn)，熟悉和掌握各種基本知識和技能，形成系統(tǒng)的臨床思維。

近年來隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和計算機(jī)產(chǎn)業(yè)的迅猛發(fā)展，各種影像設(shè)備的更新?lián)Q代速度已經(jīng)達(dá)到一個前所未有的水平；技術(shù)不斷完善使得影像學(xué)檢查在現(xiàn)代疾病的臨床診療決策有著越來越重要的價值，被廣泛用于病灶檢出、定性、療效評估和預(yù)后判斷等[1]。影像醫(yī)學(xué)作為臨床診療常規(guī)的一部分，自2014年我國正式啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)始，就已成為內(nèi)外科等臨床專業(yè)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)的必選科室。

影像醫(yī)學(xué)是臨床實踐不可或缺的手段，但內(nèi)容繁雜，每種影像檢查手段有不同的成像原理，帶來各種優(yōu)勢與不足，臨床醫(yī)生急需了解怎樣選擇才能少走彎路，為患者提供最優(yōu)的影像檢查手段；怎樣正確解讀各種影像報告內(nèi)容，從而結(jié)合臨床表現(xiàn)給出合理解釋。規(guī)培生在學(xué)校學(xué)習(xí)期間雖獲得一定的影像專業(yè)基礎(chǔ)知識，但過于局部和片面，缺乏整體的比較；“只見樹木不見森林”，不會針對某一種病或某一類癥狀將各種影像學(xué)知識融會貫通，在實際的臨床工作中往往會感覺到迷茫和不知所措[2]。如何讓臨床醫(yī)生在影像科的短暫規(guī)培時間內(nèi)了解不同影像的檢查適應(yīng)證，建立影像診斷思維，從而更好地服務(wù)于臨床，是需要認(rèn)真思考解決的問題。

諸多影像檢查手段的出現(xiàn)后，為達(dá)到影像檢查最優(yōu)化，提出了比較影像學(xué)這一概念。比較影像學(xué)是指依據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)成像原理、價值與限度，對疾病的影像診斷采用最能得到準(zhǔn)確診斷價值的最有效影像診斷方法[3]。同一種疾病有不同的影像學(xué)表現(xiàn)，各有各的優(yōu)勢和不足，運(yùn)用得當(dāng)可以在一定程度上的相互補(bǔ)充和相互支持。

傳統(tǒng)影像學(xué)教學(xué)模式是各個影像學(xué)科分開教學(xué)的模式，單一檢查手段對單一病種進(jìn)行講解，已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)需要，而比較影像學(xué)作為一種較新的教學(xué)模式，非常適合運(yùn)用到臨床專業(yè)醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)中，即在影像科規(guī)培階段，從臨床實踐角度出發(fā)，將解剖、病理、臨床相關(guān)學(xué)科、多種影像檢查手段綜合起來，融會貫通，使多種學(xué)科以影像學(xué)為中心組成一個整體進(jìn)行教學(xué)[4]，并可以讓規(guī)培生在掌握了比較影像學(xué)相關(guān)知識的基礎(chǔ)上，從不同角度對疾病進(jìn)行分析比較，找到性價比最高的檢查手段，提高診斷效率[5]。

筆者在擔(dān)任超聲醫(yī)學(xué)科規(guī)培生責(zé)任教師期間，聯(lián)合放射科等學(xué)科的規(guī)培責(zé)任教師，將比較影像學(xué)概念引入對臨床專業(yè)醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)中，就應(yīng)用方法談?wù)劯邢肱c體會。

為了有利于比較影像學(xué)的教學(xué)，我們在臨床專業(yè)規(guī)培生教育中實行了“導(dǎo)師組制”?！皩?dǎo)師組制”與既往的導(dǎo)師制既有相似之處，也有創(chuàng)新。導(dǎo)師制作為三大教育模式之一，最大特點(diǎn)是針對學(xué)生的個體差異，因材施教，從而更好地貫徹全方位培育人才的現(xiàn)代教育理念；而“導(dǎo)師組制”傳承了導(dǎo)師制的以上特點(diǎn)，又針對中國醫(yī)院的特殊情況有所修正。與創(chuàng)立了導(dǎo)師制的歐美國家醫(yī)院不同，中國的絕大多數(shù)醫(yī)院并沒有真正意義上的大影像科，一般超聲、放射科、核醫(yī)學(xué)科等科室都是獨(dú)立的行政單位，但在這些科室中有帶教資格的高年資醫(yī)生一般也有相對應(yīng)的亞專業(yè)，如消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等，對本專業(yè)以外的影像學(xué)檢查略知一二。另一方面，絕大多數(shù)臨床專業(yè)規(guī)培醫(yī)生不管是本科學(xué)歷還是研究生學(xué)歷，都有固定的二級甚至三級學(xué)科為以后的從業(yè)方向。為了更好地實行比較影像學(xué)的教學(xué)，由不同科室相同亞專業(yè)的教師組建“導(dǎo)師組”，與相應(yīng)臨床專業(yè)的規(guī)培生相匹配?！皩?dǎo)師組”共同制定教學(xué)計劃，進(jìn)行以圍繞疾病的多種影像學(xué)的聯(lián)合教學(xué)。從循證醫(yī)學(xué)出發(fā)，針對同一種疾病不同影像檢查的優(yōu)勢制定教學(xué)重點(diǎn)，如踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，超聲檢查要關(guān)注距腓前韌帶損傷，CT檢查著重于骨損傷，而MR側(cè)重于深部的軟組織。在這樣多對一的教學(xué)模式下，帶教教師可以針對學(xué)生的專業(yè)進(jìn)行指導(dǎo)，把比較影像學(xué)帶到培訓(xùn)的各環(huán)節(jié)之中，使教學(xué)更有針對性，從而避免對自己學(xué)科優(yōu)勢的過分強(qiáng)調(diào)，而忽視了其他學(xué)科的特長，從而幫助規(guī)培生形成大影像的概念。

我們在“導(dǎo)師組制”的基礎(chǔ)上又成立各個亞專業(yè)的MDT，針對疑難病例或誤診病例進(jìn)行PBL教學(xué)。多學(xué)科協(xié)作治療模式（Multiple Disciplinary Team，MDT）是指臨床多個相關(guān)學(xué)科組成固定的團(tuán)隊，定期定時舉行針對某種疾病的臨床討論會，提出臨床綜合治療方案。PBL（Problem-Based Learning，PBL）教學(xué)法是“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)方法，是一種在教師的指導(dǎo)下，以學(xué)生為主體，以問題為核心進(jìn)行的研究性教學(xué)方式[6]。一個個疑難病例或誤診病例就是以后規(guī)培生要在實際工作中面臨的臨床具體問題，在MDT的基礎(chǔ)上，通過PBL教學(xué)模式，將疾病病因病理、臨床表現(xiàn)、各種實驗室檢查及相關(guān)影像學(xué)知識結(jié)合起來，幫助規(guī)培醫(yī)生橫向比較各種影像檢查的優(yōu)勢及局限性，尋求最優(yōu)化、最合理的診查流程，在理論聯(lián)系實際的基礎(chǔ)上充分理解多學(xué)科相互融合共同構(gòu)建的“大影像”概念。與針對本科生的PBL不同，在針對臨床專業(yè)規(guī)培生的PBL教學(xué)中，首先由導(dǎo)師組集體備課，準(zhǔn)備好適合PBL教學(xué)的疑難病例或誤診病例，并在問題的設(shè)置中融入比較影像學(xué)，使設(shè)計的問題有一定的廣度，兼顧各種影像學(xué)知識，如在有關(guān)乳腺癌的教學(xué)中，包括所有與乳腺癌有關(guān)的影像檢查，如超聲、鉬靶、CT、磁共振、骨掃描等，學(xué)生在討論中可以逐漸了解到中國婦女致密型乳腺更適合超聲檢查，40歲以后的婦女因為腺體逐漸萎縮可以輔助以鉬靶，磁共振可以觀察造影模式有助于疑難病癥的鑒別診斷等。另外，因為針對的對象是即將走上工作崗位的臨床專業(yè)規(guī)培生，他們都有了一定的理論基礎(chǔ)，設(shè)計的問題還要有一定深度，并且鼓勵學(xué)生查閱指南及最新文獻(xiàn)，針對提出的問題深入思考，發(fā)展縱向思維，如對于骨腫瘤患者，怎樣結(jié)合影像表現(xiàn)決定手術(shù)切緣，影像表現(xiàn)結(jié)合免疫組化怎樣影響術(shù)后放療及化療的選擇及隨訪方式的選擇，等等。

基于MDT的PBL教學(xué)是臨床專業(yè)規(guī)培生在導(dǎo)師的指導(dǎo)下學(xué)習(xí)，而隨訪則完全將學(xué)習(xí)模式變成了學(xué)生主動學(xué)習(xí)。我們鼓勵規(guī)培生利用醫(yī)院的PACS系統(tǒng)及HIS系統(tǒng)進(jìn)行隨訪，總結(jié)、歸納所學(xué)知識，培養(yǎng)自我學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考鑒別的能力，為今后獨(dú)立進(jìn)行臨床診療工作奠定基礎(chǔ)。圖像存檔與傳輸系統(tǒng)（Picture Achiving and Communication System，PACS）是以計算機(jī)為基礎(chǔ)，將醫(yī)學(xué)影像信息進(jìn)行數(shù)字化采集、管理、保存、傳輸和重現(xiàn)的軟件系統(tǒng)。醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）是指使用計算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)等手段，對在醫(yī)療各環(huán)節(jié)產(chǎn)生的信息進(jìn)行采集、儲存，從而為醫(yī)院提供全面服務(wù)的信息系統(tǒng)。PACS與HIS系統(tǒng)都支持姓名、住院號、門診號的檢索，二者的結(jié)合使患者不同時段的同一影像檢查之間和不同影像檢查之間的比較變得更加方便而快捷。規(guī)培生在主動隨訪中通過大量的病例，對不同影像學(xué)檢查在同一種疾病中的差異有深刻的體會，為以后的臨床工作實踐積累經(jīng)驗。

總之，臨床專業(yè)醫(yī)生在規(guī)范化培訓(xùn)中引入比較影像學(xué)，有利于臨床醫(yī)生的培養(yǎng)，有利于大影像思維模式的形成?！皩?dǎo)師組制”和基于MDT的PBL教學(xué)可以幫助比較影像學(xué)教學(xué)的順利開展與具體實施。