楊碩 劉莉

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)患者，隨著疫情的蔓延，遼寧省也相繼發(fā)現(xiàn)此類病例。此病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》，規(guī)定為乙類傳染病，按甲類傳染病管理。無癥狀者也可以成為傳染源，傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，人群普遍易感，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)[1]。

我院作為遼寧省新冠肺炎集中救治醫(yī)院，于2020-01-22—02-27收治確診患者88例(確診患者57例，疑似患者31例)，現(xiàn)將57例確診患者臨床護(hù)理情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男32例，年齡21～72歲，平均年齡43.62歲；女25例，年齡22～80歲，平均年齡44.76歲，多數(shù)患者為武漢輸入性病例，本地聚集性患者群也多數(shù)為家庭中的一員(有武漢停留史)發(fā)病后相繼發(fā)病。57例確診患者中8例為重癥患者(1例為危重癥患者)、49例為輕癥或普通型患者?；颊呷朐簳r臨床表現(xiàn)多有發(fā)熱、咳嗽、周身乏力等典型癥狀，重癥患者有新冠肺炎影像學(xué)特征；57例新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果均為陽性。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

1.2.1 輕癥或普通型患者治療 給予臥床休息，合理飲食，隔離治療。密切監(jiān)測生命體征、血氧飽和度。及時給予有效氧療措施，根據(jù)患者病情及血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予高流量氧療。目前沒有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法，且避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是廣譜抗菌藥物[2]。根據(jù)患者病情給予阿比多爾等抗病毒治療，胸腺法新(1.6 mg皮下注射，1次/d)等調(diào)節(jié)免疫治療。

1.2.2 中醫(yī)湯藥治療 本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因為感受戾疫之氣，各地可根據(jù)病情，當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)及其不同體質(zhì)等情況，辨證論治[3]，中醫(yī)對新冠肺炎的治療全程都在起作用，早期干預(yù)效果更好，對輕癥患者用中藥治療后，可以快速退熱，緩解癥狀，促進(jìn)肺部炎癥的吸收，降低患者從普通型轉(zhuǎn)為重型的發(fā)生率，縮短住院時間；對重癥、危重癥患者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑，目前部分重癥患者病情明顯改善。目前我院90%以上的患者都使用了中藥(中成藥和湯劑)，出院患者中八成以上都在診療方案中加入了中藥治療部分。我院統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥早期干預(yù)治療，可縮短平均住院時間。中醫(yī)專家根據(jù)遼寧地區(qū)的發(fā)病時間和地域特點(diǎn)，通過每位患者的“舌診脈”來增減中藥湯劑成分，對于有基礎(chǔ)性疾病和焦慮癥狀的患者湯劑中都加入了相應(yīng)的治療成分，做到一人一方。

1.2.3 危重癥患者治療 經(jīng)市級專家會診后根據(jù)患者病情除上述基礎(chǔ)治療外給予糖皮質(zhì)激素，維持腸道微生態(tài)平衡(整腸生)預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染，及抗生素治療。1例危重癥病例給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，及體外膜肺氧和治療(ECMO)等治療。

1.2.4 轉(zhuǎn)歸 截止2020-03-11，專家組按照最新診療規(guī)范，堅持中西醫(yī)結(jié)合方案，經(jīng)過精心治療和優(yōu)質(zhì)護(hù)理，8例重癥患者均轉(zhuǎn)為普通型，累計治愈出院患者54路，死亡患者0例。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理工作流程 我院作為遼寧省新冠肺炎集中救治中心，本次疫情我院共有173名護(hù)士參加一線防控工作，省內(nèi)8個城市的確診患者轉(zhuǎn)入我院負(fù)壓病房治療，護(hù)理人員實行5班制，采取三級防護(hù)，每班護(hù)理人員4～5人參加，普通及輕癥患者床邊護(hù)理包括：監(jiān)測生命體征，測量血氧飽和度，發(fā)放口服藥，根據(jù)醫(yī)囑給予各項護(hù)理操作，護(hù)理體檢及健康宣教；同時通過視頻和病房內(nèi)對講機(jī)對患者實行24 h實時監(jiān)護(hù)；危重癥患者給予床邊重癥監(jiān)護(hù)及生活護(hù)理。

2.2 ECMO護(hù)理 本組患者中一例危重癥患者采用ECMO，是目前國內(nèi)運(yùn)用到危重患者的一種持續(xù)體外生命支持治療技術(shù)[4]，其主要原理是經(jīng)導(dǎo)管將患者的靜脈血引流至體外，在血泵的運(yùn)作下，通過人工肺氧合后再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，在體外完成氧合與二氧化碳的排出，對呼吸或循環(huán)系統(tǒng)衰竭的患者進(jìn)行生命支持，維持機(jī)體代謝。ECMO其核心部分是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心的作用，使心肺得到充分休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得寶貴時間。此患者入院后經(jīng)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療后，病情仍未緩解，于2020-02-09行ECMO治療(轉(zhuǎn)數(shù)：2 940 r/min ，流量：3.4 L/min，氧濃度50%，水浴箱溫度37.5 ℃)，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，壓力控制模式，F(xiàn)IO2：100%。PEEP：10 cmH2O(1 cmH2O ＝0.098 kPa)，PS：10 cmH2O，為減少患者的躁動，達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用，給予阿曲庫銨8 mg/h、力月西5 mg/h、丙泊酚注射液5 mg/h、瑞芬太尼0.12 mg/h靜脈泵入，患者PASS (richmond agitation-sedation scale)評分為-5分，ECMO治療時間8 d，在ECMO治療期間，持續(xù)應(yīng)用肝素抗凝治療中，監(jiān)測凝血指標(biāo)，調(diào)整肝素用量，治療期間患者極易發(fā)生出血，出血也是ECMO最致命的，同時也是最常見并發(fā)癥[5]，出血部位包括腦、消化道、手術(shù)切口、插管部位等，最嚴(yán)重的是腦出血[5-6]，護(hù)士應(yīng)觀察患者有無出血征象，如患者的意識是否清醒，雙側(cè)瞳孔是否等大，四肢動脈搏動情況，皮膚的溫度、顏色，有無水腫等等，鼻腔、口腔、氣道有無出血，肢體活動情況，置管處是否出血、滲血；治療期間，患者無躁動，ECMO期間無脫管，管路固定良好，通暢，治療護(hù)理順利。管路護(hù)理中護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則及各類消毒隔離制度，ECMO期間未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。

2.3 氣管插管和機(jī)械通氣的護(hù)理 本組患者中一例危重癥患者采用氣管插管和無創(chuàng)及有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，新冠肺炎是高度傳染性疾病，此患者病情危重且氣道狹窄，醫(yī)護(hù)人員在插管，吸痰時被感染危險性大，因此在治療護(hù)理中醫(yī)護(hù)人員技術(shù)嫻熟、敏捷，防護(hù)嚴(yán)密是關(guān)鍵。本例患者于2月4日至18日，共計14 d，行機(jī)械通氣治療，護(hù)理要點(diǎn)如下：①患者病情危重且氣道狹窄，護(hù)理應(yīng)密切觀察患者的意識，生命體征，血氧飽和度，血?dú)夥治鲋导坝袩o自主呼吸，自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步，呼吸的頻率、節(jié)律、幅度，兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱性，患者的呼吸道的分泌物色，質(zhì)量、黏稠度、血?dú)夥治鲋?。監(jiān)測患者的體溫及意識狀態(tài)，皮膚黏膜的顏色，記錄24 h出入量。查看呼吸機(jī)的各種參數(shù)是否與醫(yī)囑的要求符合，各種報警的參數(shù)是否設(shè)置恰當(dāng)。若呼吸機(jī)突然發(fā)生故障，應(yīng)立即將患者人工氣道與呼吸機(jī)脫離，簡易呼吸器連接氧氣為患者進(jìn)行人工輔助呼吸。②氣道的管理：吸入氣體的加溫和濕化，吸入氣體的溫度是32～36 ℃，相對濕度為100%。吸痰的前后要給吸純氧2 min，每次吸痰不能超過15 s。妥善固定呼吸機(jī)各種導(dǎo)管，防止移位和脫出。及時傾倒呼吸機(jī)管道內(nèi)的積液，以防患者誤吸。③撤機(jī)護(hù)理：撤機(jī)時向患者做好解釋，遵醫(yī)囑按要求步驟進(jìn)行有序的撤機(jī)。撤機(jī)后，協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉，呼吸機(jī)做好終末的消毒。

2.4 俯臥位通氣治療的護(hù)理 俯臥位通氣是指患者俯臥位的通氣的一種方法。本組患者中一例危重癥患者通過ECMO，機(jī)械通氣，及俯臥位通氣等治療后病情好轉(zhuǎn)已轉(zhuǎn)為普通性。俯臥位通氣目的是改善患者的氧合，有利于患者的通氣，避免肺部損傷及呼吸道中分泌物的引流。俯臥位通氣治療的護(hù)理要點(diǎn)：①翻轉(zhuǎn)患者時要保證持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察患者的病情變化，保證患者安全。②護(hù)理人員在翻轉(zhuǎn)患者時應(yīng)步調(diào)一致，避免推、拉等動作并正確運(yùn)用人體力學(xué)的原理發(fā)揮較大的工作效能。③俯臥位通氣時保持患者呼吸道通暢，叩背排痰，觀察患者痰液的性狀，質(zhì)量和顏色，以防患者出現(xiàn)窒息。每2 h調(diào)整患者受壓部位以防發(fā)生壓力性的壓瘡。④預(yù)防臂叢神經(jīng)損傷。在進(jìn)行俯臥通氣時，將患者雙上肢與身體平行或略外展，前臂向上放于頭側(cè)，或向下放于身體兩側(cè)，保持功能位，避免牽拉擠壓導(dǎo)致缺血而引起臂叢神經(jīng)損傷[7］。

2.5 生命體征的觀察及發(fā)熱患者的護(hù)理 ①根據(jù)病例管理規(guī)范監(jiān)測體溫，4次/d，時間分別為：8 AM、12 AM、4 PM、8 PM；記錄呼吸頻率及測量心率，血氧飽和度2次/d，時間分別為：8 AM、8 PM[8]。②本組患者有11例患者入院后出現(xiàn)發(fā)熱，2例患者出現(xiàn)高熱，9例患者為中等熱，熱型均為不規(guī)則熱，經(jīng)物理降溫和藥物降溫均能降至正常體溫，發(fā)熱患者護(hù)理重點(diǎn)為密切觀察患者意識，有無寒戰(zhàn)及四肢末梢循環(huán)的情況，高熱患者給予物理降溫通過傳導(dǎo)的方式進(jìn)行散熱，如：降溫貼，冷毛巾或冰袋等局部冷療。如體溫超過38.5 ℃，酌情使用藥物降溫，如布洛芬。降溫后30 min給予復(fù)測體溫并做好記錄和交班。③補(bǔ)充營養(yǎng)和水分，護(hù)士應(yīng)鼓勵高熱患者多飲水，促進(jìn)毒物和代謝產(chǎn)物的排出，為患者定制高熱量、高蛋白、高維生素，易消化的流食。并協(xié)助患者生活護(hù)理。④因疾病的特殊性患者在負(fù)壓病房，病房內(nèi)無法開窗通風(fēng)，護(hù)士可根據(jù)患者的病情和熱型調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，保證患者舒適及避免著涼。⑤促進(jìn)患者舒適，為保證患者休息，醫(yī)療護(hù)理操作有計劃集中進(jìn)行。建議發(fā)熱患者使用漱口液，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。⑥患者在退熱期易出汗、及時協(xié)助患者更換床單和衣物，以防患者受涼。⑦給予患者心理護(hù)理，消除因發(fā)熱導(dǎo)致患者緊張焦慮的情緒，促進(jìn)患者康復(fù)。

2.6 正確實施給藥的護(hù)理 本組病例中有49例為輕癥或普通型患者，專家組給予抗病毒(阿比朵爾，洛匹那韋利托那韋片等)；中藥湯劑；調(diào)節(jié)腸道內(nèi)菌群，預(yù)防腸道內(nèi)細(xì)菌感染(整腸生)，有基礎(chǔ)病的患者繼續(xù)給予其對癥治療；危重癥患者加用抗炎藥(利奈唑胺等)，激素(甲強(qiáng)龍)，調(diào)節(jié)免疫(胸腺法新)等治療，護(hù)士應(yīng)明確掌握各種抗病毒藥物、抗炎藥、激素類藥、中藥湯劑等藥物使用的適應(yīng)證及不良反應(yīng)，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，同時密切觀察藥物的不良反應(yīng)。如阿比朵爾不良反應(yīng)主要有惡心、腹瀉、頭暈等；利奈唑胺的不良反應(yīng)主要有頭暈，消化道癥狀(惡心、腹瀉)，視力模糊，色覺降低；精神狀態(tài)改變：如興奮，錯亂，昏睡，昏迷等；激素藥物的不良反應(yīng)主要有抵抗力下降等。本組病例中未出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，少數(shù)患者出現(xiàn)輕微的惡心，腹瀉癥狀。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督患者準(zhǔn)確用藥，按時服藥。我院在治療新冠肺炎患者時發(fā)現(xiàn)中藥湯劑在對新冠肺炎的治療全程都有重要的作用，護(hù)士在護(hù)理工作中應(yīng)給予患者全面中藥湯劑的用藥指導(dǎo)，湯劑早晚2次/d，溫水加熱，溫服，因中藥湯劑每人一方，湯劑分為預(yù)防期、發(fā)病期、恢復(fù)期三種，護(hù)士根據(jù)每味湯劑的性質(zhì)向患者宣教中藥忌口的食物，忌辛辣腥膻食物，忌香菜、香椿、綠豆、茶等等。

2.7 心理護(hù)理 被確診為新冠肺炎患者會出現(xiàn)恐慌、焦慮，思念家人等負(fù)性情緒，護(hù)士可以采取以下措施給予患者心理護(hù)理：①建議患者將家人照片放在能夠經(jīng)常看到的地方，如手機(jī)桌面或者病房。鼓勵患者表達(dá)緊張不安、焦慮恐慌、孤獨(dú)無助、壓抑悲觀、憤怒不滿等負(fù)性情緒，讓患者明白這些反應(yīng)都是一般人對于突發(fā)事件的正常反應(yīng)，通過正常化思維幫助他們理解自身情緒。在治療之余建議患者給家里人打電話、視頻聊天，以此傾訴自己的思念之情，同時感受家人的關(guān)愛，獲得更多的支持和溫暖。②提升患者的信心，護(hù)士可以普及疾病相關(guān)知識，讓患者對疾病有正確的認(rèn)知。③讓患者嘗試觀察和關(guān)注所處環(huán)境中能夠帶給他安全感的信息。④放松調(diào)節(jié)：教給患者一些簡便易行的自我放松方法，如深呼吸、正念冥想等[9]。

2.8 出院指導(dǎo) ①患者不適癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過3 d，肺CT影像學(xué)明顯改善，且連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性。經(jīng)省市專家組評估，符合國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》出院標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)予出院。并告知患者要按照規(guī)定繼續(xù)進(jìn)行14 d隔離管理、健康狀況監(jiān)測及醫(yī)院隨訪復(fù)查。②通過視頻演示指導(dǎo)患者進(jìn)行肺康復(fù)及呼吸運(yùn)動療法的鍛煉。③根據(jù)國家相關(guān)文件鼓勵康復(fù)患者捐獻(xiàn)血漿，即將用于臨床重型、危重型新冠肺炎患者，為新冠肺炎患者康復(fù)增加了一道救治保障。

2.9 感染控制及消毒隔離 ①新冠肺炎無癥狀者也可以成為傳染源，傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，所以需要嚴(yán)格的空氣和接觸隔離，我院新冠肺炎患者收治在負(fù)壓病房，負(fù)壓病房內(nèi)負(fù)壓維持在小于5 PA，緩沖間門和病房內(nèi)門不能打開，病房內(nèi)有帶紫外線消毒的傳遞窗，可以經(jīng)消毒后傳遞物品。每個房間風(fēng)機(jī)有一用一備兩個設(shè)備，護(hù)士值班期間隨時查看病房內(nèi)負(fù)壓值，發(fā)現(xiàn)故障及時啟動備用設(shè)備及維修。室內(nèi)依靠新風(fēng)機(jī)組調(diào)節(jié)病房內(nèi)室溫及起到補(bǔ)風(fēng)的作用，負(fù)壓內(nèi)空氣通過高效過濾風(fēng)口器和高效處理儀處理后排到室外，有效阻斷了交叉感染和醫(yī)源性感染的發(fā)生。②病區(qū)的布局：分為“三區(qū)兩通道”，即清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)；患者通道、工作人員通道，嚴(yán)格管控、布局合理，從空間上阻斷傳播途徑，避免交叉感染。③醫(yī)院消毒工作也是防控的重要內(nèi)容，醫(yī)療器械、污染物品、物體表面、地面消毒處理，選用的消毒液及濃度我院做了細(xì)致的分類，并制定了消毒方法指南。a)污染物(患者血液、分泌物、嘔吐物、排泄物)：少量污物時紗布、抹布沾取5 000～10 000 mg/L含氯消毒液小心移除。大量污物時消毒粉或漂白粉覆蓋，或覆蓋后用5 000～10 000 mg/L含氯消毒液澆在上面，作用30 min以上，小心移除。患者排泄物、分泌物、嘔吐物專門容器收集，用含20 000 mg/L含氯消毒劑，按糞、藥比例1∶2浸泡2 h。盛放污物容器用有效氯5 000 mg/L 消毒劑浸泡30 min。b)地面、墻壁：1 000 mg/L 含氯消毒液擦拭或噴灑，100 ～300 mL/m2，時間在30 min 以上。c)物體表面：1 000 mg/L含氯消毒液噴灑、擦拭或浸泡消毒，作用30 min后清水擦拭干凈。d)衣服、被褥等紡織品：500 mg/L含氯消毒液浸泡30 min后按常規(guī)清洗，貴重衣物環(huán)氧乙烷法消毒。e)黏膜：0.05%碘伏或生理鹽水沖洗。f)餐(飲)具：500 mg/L含氯消毒液浸泡30 min，再用清水沖洗或煮沸30 min。g)尸體處理：3 000～5 000 mg/L含氯消毒劑棉球或紗布填塞開放氣道(患者口、鼻、耳、肛門、氣管切開處)或創(chuàng)口。用浸有消毒液的雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋中?；?.5%過氧乙酸棉球或紗布填塞開放氣道(患者口、鼻、耳、肛門、氣管切開處)或創(chuàng)口。④醫(yī)療垃圾標(biāo)有“新冠”字樣的醒目標(biāo)識，且為雙層黃色垃圾袋，有專門的垃圾桶用于裝袋和轉(zhuǎn)運(yùn)。對垃圾袋采用鵝頸結(jié)式特殊手段進(jìn)行分層包扎密封，經(jīng)消毒、稱重、記錄等多重環(huán)節(jié)處理后，從專用通道運(yùn)送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存站。⑤患者出院后，床單、被罩、按新冠垃圾處理封口后統(tǒng)一焚燒。所有暴露外面的例如床頭、床尾、床頭桌、窗臺等等907噴灑擦拭，做好物表、空氣、地面消毒。⑥醫(yī)務(wù)人員接觸患者時采取三級防護(hù)，每批次醫(yī)護(hù)人員上崗前院內(nèi)感控專家組均組織嚴(yán)格的培訓(xùn)和考核，每班護(hù)理人員進(jìn)入負(fù)壓病房前均測體溫，體溫＞37.3 ℃，或有不適癥狀均不可上崗，上崗前護(hù)士長嚴(yán)格檢查每位護(hù)理人員三級防護(hù)是否“嚴(yán)實”；工作中如有污染及時消毒，更換。工作結(jié)束后，脫防護(hù)服是容易被感染的環(huán)節(jié)，需要分層次分房間來脫。我院在更衣室里設(shè)置的多面鏡子，它可以幫助醫(yī)護(hù)人員定位自己的手在什么位置，這樣可以避免不必要的感染。這也是我院173名一線人員“零感染”的關(guān)鍵。

3 小結(jié)

新冠肺炎是傳染性極強(qiáng)的傳染病，潛伏期長、病毒變異快、感染患者多，傳染者在短時間內(nèi)迅速增多，患者的早期隔離治療為此病控制和患者康復(fù)的關(guān)鍵，在護(hù)理工作中醫(yī)務(wù)人員防護(hù)及嚴(yán)密的消毒隔離措施等感控工作也尤為重要。我院在本次應(yīng)急突發(fā)事件中護(hù)理團(tuán)隊將優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)貫穿于全程的護(hù)理工作中，護(hù)理管理團(tuán)隊嚴(yán)格的培訓(xùn)、考核、優(yōu)化的人員配置及完善的后勤保障也是患者“零死亡”，173名一線護(hù)理人員“零感染”的重要保障。