高儉 王玉富 王春紅 夏建軍

熱損傷因素作用于機體引起一系列病理生理變化，表現(xiàn)為由輕及重的連續(xù)進展過程，包括先兆中暑、輕癥中暑和重癥中暑，統(tǒng)稱為熱致疾病。熱射病是最嚴重的熱致疾病類型。熱射病根據(jù)發(fā)病原因和易感人群的不同，分為經(jīng)典型熱射病和勞力型熱射病[1]。經(jīng)典型熱射病好發(fā)于老年體弱存在基礎(chǔ)疾病的群體，一般為漸進起病，累及全身多臟器系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，極易誤診漏診，病死率高，嚴重危害人民群眾生命健康安全。本文報告一例累及6個以上器官系統(tǒng)損害經(jīng)典型熱射病。

1 病例介紹

患者，男，79歲，主因被人發(fā)現(xiàn)意識不清1 d入院。1 d前被鄰居發(fā)現(xiàn)意識不清呼叫120由急救車送入當?shù)乜h醫(yī)院。入院超高熱40 ℃，小便失禁，血壓95/52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏128次/min，淺昏迷，口鼻有嘔吐物痕跡，雙肺可聞及痰鳴音。急查血常規(guī)：WBC 18.19×109/L，NE 86.7%，PLT 135×109/L，HGB 172 g/L；血糖9.8 mmol/L；凝血：FIB 490 mg/dL，PT、APTT正常、D-二聚體988 ng/dL。血生化：尿素氮(BUN)17.9 mmol/L，肌酐(CRE)239 μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 (AST)1 467 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)272 U/L，肌酸激酶(CK)18 937 U/L，肌鈣蛋白T(TnT)0.16 ng/dL，鉀4.1 mmol/L，鈉139 mmol/L，氯99 mmol/L。外院診斷：肺炎，膿毒性休克，多臟器功能衰竭，腦血管病不除外。給予抗感染、補液等治療后病情進行性加重，高熱(39.5 ℃)不退，血氧飽和度下降，無尿，予多巴胺維持升壓及氣管插管后轉(zhuǎn)來我院?；颊呒韧砸腋尾∈?，無藥敏史，平時獨居，身體狀況可，生活自理，居室無空調(diào)，發(fā)病當日天氣預(yù)報最高氣溫36 ℃，濕度75%。我院查體：體溫39.5 ℃，血壓101/51 mmHg，脈搏110次/min，呼吸25次/min，氣管插管，深昏迷狀態(tài)，皮膚干熱，壓眶反射無反應(yīng)。雙側(cè)瞳孔直徑2.5 mm，對光反射遲鈍。心律齊，雙肺可聞及痰鳴音。四肢肌張力降低。輔助檢查：血生化BUN 32.5 mmol/L，CRE 480 μmol/L，AST 935 U/L，ALT 255 U/L，CK 17 799 U/L。心電圖：竇速，ST-T改變。頭顱CT：未見異常。胸部CT：慢支，肺氣腫，合并感染。診斷考慮：重癥中暑，經(jīng)典型熱射病，多臟器功能障礙：急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，橫紋肌溶解，急性心肌損害，急性肝損害，急性腎功能衰竭，吸入性肺炎，呼吸衰竭。因患者無尿，多臟器功能障礙，腎功能急劇惡化，立即開始床旁血濾治療(CRRT)，收入急診監(jiān)護病房給予補充血漿加白蛋白，強效抗生素抗感染，去甲腎上腺素升壓，小劑量糖皮質(zhì)激素、補液降溫、保護重要臟器功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療。但患者病情持續(xù)性惡化，3 d后出現(xiàn)皮膚瘀斑，口腔、消化道出血，肺部感染嚴重，脫機困難，7 d后家屬放棄治療，自動出院。

2 討論

本例患者老年男性，慢性肝炎病史，盛夏發(fā)病，獨居室溫高，通風差環(huán)境，發(fā)病前無劇烈運動，超高熱，意識障礙、多臟器功能損害，診斷為經(jīng)典型熱射病。因發(fā)現(xiàn)不及時，導(dǎo)致救治延誤，病情迅速累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、骨骼肌、肝、腎、呼吸系統(tǒng)等6個以上臟器系統(tǒng)功能障礙并進行性加重，尤其是合并吸入性肺炎，重癥肺感染，并發(fā)DIC是造成其后期治療困難預(yù)后不好的重要因素。

回顧國內(nèi)外近10余年的熱射病相關(guān)研究提示：①熱射病的致死率與體溫過高及持續(xù)時間密切相關(guān)[2]。因此，及時發(fā)現(xiàn)、盡早診斷是熱射病救治的關(guān)鍵。②高熱是首位損傷因素[1]。研究認為，在30 min內(nèi)將核心溫度降至40.0 ℃以下，有可能不發(fā)生死亡[3]。采取積極有效的綜合降溫措施使核心溫度在30 min內(nèi)迅速降至39.0 ℃以下，2 h內(nèi)降至38.5 ℃以下，可以有效阻斷熱損傷因素引起的序列重要臟器損害，有可能減輕甚至不發(fā)生嚴重的臟器功能衰竭。因此，快速、有效、持續(xù)降溫是首要救治措施。③根據(jù)國內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，熱射病極易誤診、漏診，如不及時處理，病死率高達50%以上[4]。當累計4個以上臟器時，病死率高達62%[5]。與其他疾病引起的多臟器功能障礙一樣，熱射病并發(fā)的多臟器功能障礙是可逆的，在病因及病情控制后，器官功能大多可以恢復(fù)。因此，加強醫(yī)護人員對熱射病的重視程度，提高對熱射病的辨識能力，預(yù)防性做好重要臟器功能維護，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是熱射病救治的基礎(chǔ)。④熱射病一旦發(fā)病，將會迅速出現(xiàn)多器官衰竭，而臨床治療手段有限。但與其他危重癥不同的是，熱射病是完全可以預(yù)防的。因此，降低熱射病死亡率的關(guān)鍵在于預(yù)防而非治療[1]。

綜上所述，雖然熱射病嚴重危害人民群眾生命健康安全，誤診率高、致死率高，但其可防可治的特點決定：只要能夠科學(xué)認識其本質(zhì)特征，做好普及性預(yù)防宣教，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、快速有效降溫、及早臟器功能保護、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等關(guān)鍵防治措施必將有效降低熱射病的發(fā)病率和臟器功能損害的發(fā)生率，大大提高熱射病的診斷率和救治成功率，降低死亡率。