楊 彬，閆 穎

（1.天津市河西區(qū)尖山街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300221；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣與血是人體內(nèi)的兩大基本物質(zhì)，“人之所有者血與氣耳”，在人體生命活動(dòng)中占有很重要的地位。氣屬陽(yáng)，無(wú)形而善動(dòng)，主司溫煦、推動(dòng)等作用；血屬陰，有形而多靜，具有營(yíng)養(yǎng)、滋潤(rùn)等功效[1]，所謂“氣主煦之，血主濡之”。兩者依賴(lài)臟腑功能活動(dòng)而產(chǎn)生，又是臟腑功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。氣血環(huán)周不息，運(yùn)行不止的特點(diǎn)體現(xiàn)了生命最基本的特征[2]。中醫(yī)“氣血理論”是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，《素問(wèn)·舉痛論》強(qiáng)調(diào)：“百病生于氣也?！闭J(rèn)為氣血不和是疾病發(fā)生的基本病機(jī)。因此，調(diào)和氣血是治療疾病的基本原則。

氣血理論淵源已久，源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·六微旨大論》云：“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危。”故上工治病必先使周身之氣血暢流無(wú)阻。明確提出治療疾病的核心原則即“調(diào)氣和血”。后世醫(yī)家理論皆源于此，并在臨床實(shí)踐中有所發(fā)展。張仲景創(chuàng)六經(jīng)辨證，在不同的治療方法中體現(xiàn)了百病盡在調(diào)氣血的思想，其創(chuàng)立的諸多調(diào)治氣血方劑至今仍廣泛使用。

對(duì)于女性的氣血特征也早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就有認(rèn)識(shí)，宋金元時(shí)期對(duì)其進(jìn)行了豐富與發(fā)展。南宋時(shí)期陳自明首次在《婦人大全良方》中運(yùn)用氣血理論分析、治療婦科疾病，使氣血學(xué)說(shuō)在婦產(chǎn)科中得到全面運(yùn)用。其引用宋代醫(yī)家寇宗奭語(yǔ)：“夫人之生，以氣血為本。人之病，未有不先傷其氣血者?！辈⑻岢觥按舐手尾?，先論其所主。男子調(diào)其氣，女子調(diào)其血。氣血，人之神也，不可不謹(jǐn)調(diào)護(hù)。然婦人以血為基本，氣血宣行，其神自清”。近年來(lái)國(guó)醫(yī)大師顏德馨教授學(xué)術(shù)上亦推崇氣血學(xué)說(shuō)，論病以“氣為百病之長(zhǎng)，血為百病之胎”為綱，形成了以氣血為綱，調(diào)氣活血，扶正祛邪，固本清源，而臻平衡的學(xué)術(shù)思想[3]。氣血與女性生理病理有著密切的聯(lián)系，為女性經(jīng)孕產(chǎn)乳的物質(zhì)基礎(chǔ)。若婦女氣血調(diào)暢，則五臟安和，則沖任通盛，經(jīng)孕正常[4]。因而，凡言婦科者，必首重調(diào)氣血。

哈氏婦科是全國(guó)中醫(yī)婦科十大流派之一，哈孝廉教授為著名中醫(yī)婦科學(xué)家哈荔田教授之子，為天津哈氏婦科第四代傳承人，全國(guó)首批中醫(yī)學(xué)術(shù)流派“天津哈氏婦科流派傳承工作室”學(xué)術(shù)傳承人，從醫(yī)50余年，師從多位名醫(yī)大家，精通中醫(yī)理論，在哈氏婦科經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，加之自己獨(dú)到的見(jiàn)解，治療多種婦科疾患，療效頗為顯著。

筆者有幸隨哈孝廉教授出診，獲益匪淺?，F(xiàn)將氣血理論在哈氏婦科臨證中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 崩漏

崩漏為婦科難治病之一，指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡。前者謂之崩中，后者謂之漏下。兩者常互相轉(zhuǎn)化，交替出現(xiàn)，概稱(chēng)崩漏[5]。本病以青春期及更年期女性多見(jiàn)，更年期女性正值七七之年，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，易出現(xiàn)崩漏，其變化在天癸，病位在沖任，證在氣血。疾病常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重危害患者身心健康[6]。哈孝廉教授治療崩漏選方用藥時(shí)絲絲入扣，不落窠臼，臨床上取得較好療效。

1.1 以虛論治，益氣養(yǎng)血 婦人以血為本，賴(lài)氣為用，哈孝廉教授認(rèn)為崩漏本質(zhì)上為虛證，當(dāng)以調(diào)理氣血為先，不拘泥于古人治療此病初、中、末期劃分，而是靈活運(yùn)用塞流、澄源、復(fù)舊的方法。首當(dāng)控制出血，采用“塞流”之法，“止得一分血，便保得一分命”，四診合參，因“人身之生，總是以氣統(tǒng)血”?！坝行沃荒芩偕?，無(wú)形之氣所當(dāng)急固。”故多以益氣止血為第一要法，重用黃芪為君藥，“補(bǔ)氣諸藥之最”，直達(dá)病所，黨參大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)氣之中兼能養(yǎng)陰，不僅能提高機(jī)體的抗病能力，還能糾正貧血患者的貧血狀況[7]，配伍白術(shù)、甘草，健脾益氣，使氣旺而統(tǒng)制有權(quán)，血不妄行而自止；婦女“數(shù)脫其血”，在補(bǔ)氣同時(shí)予以補(bǔ)血，以當(dāng)歸、熟地黃、白芍、阿膠養(yǎng)血補(bǔ)血，使陽(yáng)生陰長(zhǎng)。

1.2 斡旋氣機(jī)，流通氣血 古人云“氣血流通即是補(bǔ)”，“氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀”，哈氏婦科注重氣分藥的應(yīng)用，旨在斡旋臟腑氣機(jī)，調(diào)暢氣血運(yùn)行，一般病情較輕者，較常選用蘇梗、桔葉、砂仁、香櫞、陳皮、佛手、代代花、厚樸、合歡花、玫瑰花等，調(diào)達(dá)氣機(jī)，病情較重者，則多選用甘松、青皮、木香、沉香、香附、柴胡、烏藥之類(lèi)，重予理氣，醒脾悅胃[8]；對(duì)于崩漏日久，瘀血入絡(luò)者，擅長(zhǎng)使用三七粉，化瘀而不傷正，及炭類(lèi)藥物，增強(qiáng)止血化瘀的作用，推陳出新，使止血而無(wú)留瘀之弊，標(biāo)本兼顧，正本清源。

1.3 補(bǔ)腎養(yǎng)血，固本善后 血止后的調(diào)理至關(guān)重要，即所謂復(fù)舊，是預(yù)防崩漏復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[9]。西醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，在澄源及復(fù)舊階段，應(yīng)以補(bǔ)腎益氣，以促進(jìn)月經(jīng)周期恢復(fù)，才能使崩漏得到徹底治療[10]。益氣攝血的同時(shí)加用補(bǔ)腎健脾的藥物，有利于達(dá)到“塞流”與“澄源”的雙重功效[11]。哈教授以辨證為要，知常達(dá)變，根據(jù)不同年齡分臟腑論治，常配伍哈氏多年臨床經(jīng)驗(yàn)研制而成的院內(nèi)制劑二甲丸，此成藥扶正與祛邪兼顧，寄補(bǔ)于消之中，益氣補(bǔ)腎，氣血同調(diào)，軟堅(jiān)散結(jié)，使經(jīng)水自調(diào)[12]。

哈教授在臨證時(shí)三因制宜，辨證施治，結(jié)合婦人多虛、多郁、多瘀的特點(diǎn)。注重腹診，排除器質(zhì)性疾患；同時(shí)囑患者保持良好的心態(tài)，注意生活調(diào)攝，避免勞累過(guò)度，臨床上取得了很好的療效。

1.4 典型病案 哈孝廉教授于2015年診治一病患，七七之年，出血淋漓不斷3月余，B超顯示子宮內(nèi)膜增厚（1.5 cm），診斷性刮宮病理顯示：宮內(nèi)膜單純性增生，現(xiàn)中度貧血（血紅蛋白：69 g/L），周身乏力、頭暈、腰痛、夜寐差，予炙黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，粉甘草10 g以益氣健脾，當(dāng)歸10 g，熟地黃、生地各20 g，白芍15 g以養(yǎng)血補(bǔ)血，香砂仁10 g，炒枳殼12 g，香附12 g，木香12 g以調(diào)達(dá)氣機(jī)，益母草30 g，烏賊骨20 g，茜草10 g以止血化瘀，紫河車(chē)21 g，鹿角霜15 g以補(bǔ)腎填精，石菖蒲12 g以養(yǎng)心安神，服藥后血止，腰痛減輕，減止血收澀之益母草、烏賊骨、茜草，加砂仁12 g，熟地黃20 g，川續(xù)斷12 g以補(bǔ)腎養(yǎng)血行氣，繼調(diào)半月，再次復(fù)診時(shí)諸癥好轉(zhuǎn)，血紅蛋白回升至122 g/L，繼以調(diào)理月經(jīng)周期之法，并配合二甲丸治療。電話隨訪患者，末次診治后正常行經(jīng)6個(gè)月，后平穩(wěn)絕經(jīng)。

2 產(chǎn)后身痛

產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)，出現(xiàn)肢體或關(guān)節(jié)酸楚、疼痛、麻木、重著者，稱(chēng)為“產(chǎn)后身痛”，可遷延數(shù)月甚至經(jīng)年不愈，則屬痹癥范疇[5]。人工流產(chǎn)、引產(chǎn)及藥物流產(chǎn)后半月內(nèi)出現(xiàn)上述諸癥狀者，因其病機(jī)相同，也可歸于“產(chǎn)后身痛”范疇[13]。近些年隨著女性工作壓力大、作息無(wú)規(guī)律、流產(chǎn)率增高、過(guò)度依賴(lài)空調(diào)等原因，產(chǎn)后身痛發(fā)病趨勢(shì)有所增高[14]。

2.1 顧護(hù)正氣，氣血為先 陳自明在《婦人大全良方》明確指出：“夫產(chǎn)后中風(fēng)、筋脈攣急者，是氣血不足，臟腑俱虛……風(fēng)邪冷氣客于皮膚經(jīng)絡(luò)?！鼻宕蚪瘀椩凇秼D科玉尺》中載：“產(chǎn)后真元大損，氣血空虛”“氣主煦之，血主濡之”。氣血是溫養(yǎng)濡潤(rùn)筋脈、關(guān)節(jié)的必要物質(zhì)，其發(fā)病機(jī)理根本為產(chǎn)后氣血大傷，筋脈關(guān)節(jié)失養(yǎng)所致的“不榮則痛”，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，與一般痹癥治法不同，當(dāng)以溫養(yǎng)氣血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為主，是故《丹溪心法》有“產(chǎn)后無(wú)得令虛，當(dāng)大補(bǔ)氣血為先，雖有雜證，以末治之”之言。哈教授臨證常以治療產(chǎn)后身痛的傳統(tǒng)方——黃芪桂枝五物湯作為底方，其以黃芪甘溫益氣固表，補(bǔ)氣以助生血，非重用不為功，桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)，協(xié)黃芪達(dá)表，兩者相輔相成，寓通于補(bǔ)，尤配用白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，通血脈而緩急止痛；加當(dāng)歸、川芎、牛膝等養(yǎng)血活血，寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，且黃芪配當(dāng)歸，取當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意，使氣生血旺，補(bǔ)產(chǎn)后之虛。諸藥合用以補(bǔ)氣血培元治本，活血通絡(luò)祛風(fēng)治標(biāo)[15]。

2.2 稍參通絡(luò)，氣血合和 營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，留滯肢體經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)所致的“不通則痛”為本病之標(biāo)，應(yīng)在補(bǔ)益氣血的同時(shí)，加以祛風(fēng)散邪，“稍參宣絡(luò)，不可峻投風(fēng)藥”。毋犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，臨證選用秦艽、防風(fēng)、荊芥等“風(fēng)藥中之潤(rùn)劑”，祛風(fēng)逐邪而不傷陰血；擅長(zhǎng)使用藤類(lèi)藥通絡(luò)引經(jīng)，取類(lèi)比象，以增強(qiáng)藥效，常用雞血藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、大血藤等，其中雞血藤養(yǎng)血活血通絡(luò)，對(duì)血虛血瘀之痛痹效佳，善治“絡(luò)中之血虛”。尤善使用細(xì)辛搜風(fēng)散寒，溫經(jīng)止痛，哈教授使用細(xì)辛?xí)r不拘古人“不過(guò)錢(qián)”之說(shuō)，常用至8 g而病痛盡除。

2.3 久痹不愈，祛瘀暢流 “若血瘀不盡，流于遍身則肢節(jié)疼痛”。明代薛己《校注婦人良方》認(rèn)識(shí)到，瘀血內(nèi)留骨節(jié)是導(dǎo)致本病肢體沉重不利，筋脈痛急等癥狀的重要病機(jī)[16]。分娩后惡血滯留胞宮，加之產(chǎn)后氣虛不能行血，瘀血留置，此時(shí)應(yīng)“勿拘于產(chǎn)后”，而使用赤芍、乳香、沒(méi)藥、蒲黃、地龍、烏梢蛇之類(lèi)活血化瘀、搜剔經(jīng)絡(luò)之藥味，待邪去大半，則又要“勿忘于產(chǎn)后”，繼以扶正，使氣血周流，身痛自愈。

2.4 典型病案 哈教授于2014年診治一患者，產(chǎn)后感寒，出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)游走性疼痛近1個(gè)月，服用祛風(fēng)止痛類(lèi)中成藥物治療無(wú)效，予黃芪30 g，桂枝10 g，白芍 10 g以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，當(dāng)歸 10 g，牛膝10 g，甘草10 g以養(yǎng)血活血，防風(fēng)10 g，羌活10 g，桑枝15 g，松節(jié) 10 g，白芷 10 g，雞血藤 30 g，海風(fēng)藤10 g，尋骨風(fēng)10 g以養(yǎng)血祛風(fēng)通絡(luò)，地龍10 g，細(xì)辛3 g以化瘀搜剔，桑寄生15 g，杜仲15 g以補(bǔ)腎扶正，服藥7劑后癥減，繼以前法，調(diào)理半月諸癥均消。

本病的預(yù)防調(diào)攝很重要，哈孝廉教授在診病時(shí)每囑患者勿力役勞作，以免耗氣傷血；飲食宜柔軟易消化，勿過(guò)食生冷辛辣和煎炒之品內(nèi)傷脾胃氣血，適當(dāng)服用溫補(bǔ)氣血之品，如紅棗、羊肉等，緊密結(jié)合產(chǎn)后患者“多虛多瘀寒多”的病機(jī)特點(diǎn)，注意保暖防寒，以更好地配合藥物治療。

3 滑胎

凡墮胎或小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者，稱(chēng)為“滑胎”，亦稱(chēng)“數(shù)墮胎”“屢孕屢墮”，西醫(yī)學(xué)稱(chēng)為習(xí)慣性流產(chǎn)[5]。近年來(lái)改為兩次及兩次以上，其發(fā)病率約占育齡夫婦的1%～5%[17]。

滑胎之病名首見(jiàn)于清代葉天士《葉氏女科證治·安胎上·滑胎》：“有屢孕屢墮者，由于氣血不充，名曰滑胎。”清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·婦科新法要訣·胎前諸證門(mén)》亦云：“若懷胎三五七月，無(wú)故而胎自墮，至下次受孕亦復(fù)如是，數(shù)數(shù)墮胎，則謂之滑胎?！?/p>

3.1 未孕先防，養(yǎng)血培損 哈孝廉教授宗張景岳“預(yù)培其損”法，在未孕之時(shí)“培養(yǎng)氣血為主，而預(yù)為之地”，以期氣血充盛，沖任牢固，免蹈覆轍。強(qiáng)調(diào)“種子之法即在于調(diào)經(jīng)中”，采用周期療法，行經(jīng)期，重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，祛舊迎新；經(jīng)后期，陰長(zhǎng)陽(yáng)消，使陰血漸長(zhǎng)，治擬滋陰養(yǎng)血；經(jīng)間期，氤氳之時(shí)，助氣血之升發(fā)，治擬溫陽(yáng)補(bǔ)血；經(jīng)前期，陽(yáng)長(zhǎng)陰消，治擬補(bǔ)腎助陽(yáng)。孕前調(diào)治以養(yǎng)胎之源。而孕后應(yīng)繼續(xù)服藥保胎，以固胎之本。

3.2 屢孕屢墮，補(bǔ)腎活血 早在《靈樞·邪氣臟腑病形》篇就有“有所墮墜，惡血留內(nèi)”的記載。王清任對(duì)瘀血導(dǎo)致滑胎的病機(jī)，論述得更為透徹，在《醫(yī)林改錯(cuò)·下卷》中有述如下：“常有連傷數(shù)胎者……不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地?！别鲅菑?fù)發(fā)性流產(chǎn)的病理產(chǎn)物，武穎等[18]調(diào)查顯示，血瘀證在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中占高達(dá)34．7%。腎虛血瘀是基本病機(jī)之一，故補(bǔ)腎活血法是治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的基本大法，可以貫穿于疾病的全過(guò)程，《傅青主女科·女科下卷》亦提出“必須大補(bǔ)氣血，而少加以行瘀之品，則瘀散胎安矣”。臨床上常在孕前加入丹參，其善治血分，去滯生新，是孕期活血祛瘀的良藥。

3.3 氣血共補(bǔ)，固沖安胎 “婦人有孕，全賴(lài)血以養(yǎng)之，氣以護(hù)之”，張景岳在《婦人規(guī)》中提及：“凡胎孕不固，無(wú)非氣血損傷之病，蓋氣虛則提攝不固，血虛則灌溉不周，所以多致小產(chǎn)?！绷_元愷教授認(rèn)為“胎孕之形成，主要在于先天的腎氣，而滋養(yǎng)胎兒又賴(lài)母體后天脾胃生化的氣血”。是故治療滑胎當(dāng)以補(bǔ)脾腎，益氣血，固沖任為要。其中補(bǔ)腎是根本，養(yǎng)氣血是關(guān)鍵。用大劑補(bǔ)腎填精藥味以固先天之本，常以菟絲子、肉蓯蓉、桑寄生為主，陰中求陽(yáng)，水中補(bǔ)火，守而能走，其中菟絲子為平補(bǔ)肝、腎、脾陰陽(yáng)之良藥，為補(bǔ)腎安胎之首選藥、保胎藥中極為重要之品[19-20]，張錫純謂：“于千百味中藥中，得一最善治流產(chǎn)之藥，乃菟絲子是也?！惫淌谥委熁r(shí)以菟絲子為君藥并大劑量應(yīng)用，“腎旺自能萌胎”；養(yǎng)血安胎用山茱萸，枸杞子，熟地黃，阿膠等滋肝補(bǔ)血，益腎填精[8]；補(bǔ)氣健脾選用參、白術(shù)、山藥之類(lèi)，益氣健脾以資化緣，“補(bǔ)得一分氣，安得一分胎”。使氣固而胎亦固，血充則胎自養(yǎng)。

3.4 典型病案 哈教授于2015年4月16日診治一滑胎患者，多年前人工流產(chǎn)1次，1年內(nèi)生化妊娠1次，后兩次于孕2月時(shí)發(fā)生胎停育，現(xiàn)月經(jīng)較規(guī)律，5/30 d，唯經(jīng)量較前明顯減少，欲調(diào)理求子，末次月經(jīng)：4月4日，先行孕前調(diào)經(jīng)，予自擬方（山茱萸15 g，菟絲子 20 g，肉蓯蓉 15 g，巴戟天 15 g，淫羊藿15 g，鹿角片 10 g，覆盆子 15 g，金櫻子 15 g，仙茅10 g，桑寄生 15 g，麥門(mén)冬 15 g，枸杞子 15 g，太子參15 g，當(dāng)歸 10 g，白芍 10 g，何首烏 15 g），治以經(jīng)前期溫腎養(yǎng)血；2診：5月14日，于5月10日行經(jīng)，量較之前增多，予自擬方（當(dāng)歸10 g，白芍10 g，熟地黃15 g，太子參 15 g，菟絲子 20 g，女貞子15 g，枸杞子15 g，肉蓯蓉 15 g，鹿角霜 30 g，山茱萸 15 g，何首烏15 g，紫石英 10 g，山藥 15 g），治以經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血；3診：5月21日，予原方加丹參20 g以養(yǎng)血活血，紫河車(chē)10 g以補(bǔ)腎填精；4診：6月4日，查血人絨毛膜促性腺激素（HCG）（+），以原方續(xù)服，后血HCG水平持續(xù)升高，遂繼行中藥補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血保胎治療，1年后電話隨訪，患者2016年2月剖宮產(chǎn)1女，現(xiàn)母女健康。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“治病必求其本?！睔庋{(diào)和在人體生理功能中起到重要作用，氣血失調(diào)則變生百病，婦科尤甚?！鞍朔ā睂?shí)為“調(diào)”氣血之大法，應(yīng)貫穿于始終，百病之治皆在調(diào)和氣血?！笆杵溲?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”，誠(chéng)為治病之機(jī)要也。以上崩漏、產(chǎn)后身痛、滑胎案，歸其因，皆為氣血失調(diào)所致，故哈氏婦科在臨證時(shí)顧全整體，調(diào)和氣血，從而調(diào)整臟腑氣機(jī)。是故遵仲景言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，而達(dá)“陰平陽(yáng)秘”“氣血正平”，方能“長(zhǎng)有天命”。