陸靜燕，沈俞萍

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201100）

1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)依據(jù)

靜脈潰瘍是一種發(fā)病率較高的靜脈病變，研究發(fā)現(xiàn)其產(chǎn)生原因?yàn)槁猿掷m(xù)性靜脈高壓。相關(guān)研究結(jié)果表明慢性靜脈功能不全和小腿肌肉泵功能障礙存在一定相關(guān)性，與此相關(guān)的肌肉主要包括腓腸肌、足部肌肉等。近年來(lái)一些學(xué)者實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，小腿肌肉泵功能不全對(duì)潰瘍愈合會(huì)產(chǎn)生阻礙作用[5]。肌泵可以為下肢靜脈回流提供動(dòng)力支持，在靜脈循環(huán)中，足底泵、小腿肌肉泵、大腿肌肉泵起著重要的作用，不過(guò)進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，小腿腓腸肌的收縮可大幅度促進(jìn)靜脈血循環(huán)而降低了靜脈壓。小腿肌肉泵位于下肢的下半部分，其和血壓存在密切關(guān)系，在運(yùn)行過(guò)程中當(dāng)下肢小腿收縮條件下，對(duì)應(yīng)的壓力可以達(dá)到200 mmHg。小腿肌泵功能障礙情況下，小腿肌肉收縮后，靜脈血管功能受到明顯的影響，而導(dǎo)致靜脈壓力升高。運(yùn)動(dòng)鍛煉會(huì)增強(qiáng)小腿肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)，提高靜脈血流動(dòng)力，從而增強(qiáng)小腿肌肉泵功能。理論分析可知，小腿肌肉的收縮功能可通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練來(lái)改善，在此基礎(chǔ)上有效的緩解靜脈潰瘍。

2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究進(jìn)展

2.1 運(yùn)動(dòng)的方式和種類(lèi)抗

阻訓(xùn)練：相關(guān)的訓(xùn)練方式包括走路、跑步、騎車(chē)。柔韌訓(xùn)練則包括四肢拉伸、踝周運(yùn)動(dòng)、趾曲等。一些研究者具體分析了走路的步數(shù)和潰瘍愈合的相關(guān)性，也有的則研究了踮腳尖運(yùn)動(dòng)對(duì)潰瘍愈合的影響。此運(yùn)動(dòng)可具體劃分為三類(lèi)，分別為坐著和站著雙腿踮腳尖和單腿站立踮腳尖。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，下肢的拉伸訓(xùn)練可有效的促進(jìn)靜脈回流，在較小的走路幅度下，也可以促進(jìn)靜脈泵的循環(huán)作用。推薦復(fù)合訓(xùn)練如踮腳尖+騎車(chē)+步行可以更好的促進(jìn)潰瘍愈合。在拉伸運(yùn)動(dòng)中，患者雙下肢的小腿肌肉和韌帶被有效的拉伸，控制相應(yīng)的力度不會(huì)引發(fā)不適感，各動(dòng)作保持20s，在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練基礎(chǔ)上同步的進(jìn)行局部治療和壓力治療，這樣可更好的促進(jìn)愈合。

2.2 運(yùn)動(dòng)周期

運(yùn)動(dòng)周期可根據(jù)時(shí)間進(jìn)行劃分而分為短期和長(zhǎng)期訓(xùn)練。前一種時(shí)間一般為一周，觀察此時(shí)間段內(nèi)患者血流動(dòng)力學(xué)變化情況，每天3次。長(zhǎng)期訓(xùn)練一般控制時(shí)間為三個(gè)月，訓(xùn)練后可觀察到踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍會(huì)明顯的擴(kuò)大。每周2～5次，每次二十分鐘到一小時(shí)，為確保滿足訓(xùn)練效果要求，在訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)該控制訓(xùn)練強(qiáng)度達(dá)到最大忍受強(qiáng)度的80%，同時(shí)對(duì)訓(xùn)練效果進(jìn)行定期觀察[6]。

2.3 運(yùn)動(dòng)情況評(píng)估

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有一定適用性，其中一些患者并不適用，如疼痛性潰瘍者，感染性潰瘍者，存在其他心臟病變的，此外短時(shí)間內(nèi)檢測(cè)到靜脈血栓者也不合適[7]。相關(guān)的測(cè)量包括主觀和客觀兩種形式，其中主觀測(cè)量主要采用量表、日記方式，而客觀測(cè)量主要的設(shè)備包括面積測(cè)量?jī)x器、測(cè)力、計(jì)步器等。量表中應(yīng)用比例高的包括SF-36、SF-12、SF-8評(píng)分量表[8]?；顒?dòng)日記則用于對(duì)研究對(duì)象的運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行記錄，相關(guān)的記錄內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)的類(lèi)，狀況，病變水平?？諝怏w積主要和小腿靜脈容量、射血分?jǐn)?shù)等存在相關(guān)性?？赏ㄟ^(guò)量角器來(lái)對(duì)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍進(jìn)行檢測(cè)。

3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果

3.1 血流動(dòng)力學(xué)的改變

相關(guān)研究結(jié)果表明足踝“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)可有效的加速股靜脈血流，且效果明顯的高于深呼吸運(yùn)動(dòng)的。對(duì)比分析可知在提高股靜脈血流速度方面，深呼吸運(yùn)動(dòng)與足踝屈伸運(yùn)動(dòng)的效果基本上相一致。一些學(xué)者研究還發(fā)現(xiàn)一周的足部彎曲4kg抗阻力訓(xùn)練，可有效的提高組靜脈搏出量，同時(shí)還增加了射血分?jǐn)?shù)，還進(jìn)行了隨訪研究，發(fā)現(xiàn)持續(xù)半年結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)后，患者的靜脈搏出量大幅度增加，而剩余容量分?jǐn)?shù)則減少，而對(duì)慢性靜脈功能不全而言，這種改善效果更顯著[9]。可通過(guò)相關(guān)測(cè)力計(jì)檢測(cè)小腿肌肉力量，其計(jì)算方法為等速峰值力矩/體質(zhì)量，在檢測(cè)過(guò)程中對(duì)慢速和快速峰值力矩進(jìn)行分別檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練一段時(shí)間后，小腿肌肉力量會(huì)增強(qiáng)。不過(guò)靜脈充盈指數(shù)未發(fā)生明顯的變化，而射血分?jǐn)?shù)增加，總體上看肌肉力量提升。

3.2 潰瘍傷口愈合率提高

一些學(xué)者進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)有助于促進(jìn)潰瘍愈合，其對(duì)觀察組和對(duì)照組各13例患者進(jìn)行為期三個(gè)月的對(duì)照研究，結(jié)果表明處理三個(gè)月后，其中觀察組的傷口面積縮小32%，不過(guò)二組的差異不存在統(tǒng)計(jì)意義[10]。Barwell等所做的研究結(jié)果表明，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和愈合存在相關(guān)性，進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)在24周內(nèi)，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＜35°的13%的患者痊愈，而大于此范圍的愈合率為60%。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍部位也和愈合率存在相關(guān)性，比如腿部的潰瘍，適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大趾曲翻轉(zhuǎn)的活動(dòng)度后，潰瘍的愈合效果也明顯的提高[11]。

3.3 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍加大

此類(lèi)患者的趾曲、背曲活動(dòng)范圍在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后會(huì)擴(kuò)大。對(duì)患者進(jìn)行一月的訓(xùn)練后，其背曲的活動(dòng)幅度擴(kuò)大1.1°，二個(gè)月后則增加3.8°。趾曲的活動(dòng)范圍，這種訓(xùn)練過(guò)程中，每3周擴(kuò)大的幅度為1.3°，二個(gè)月后達(dá)到4.6°。全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的增加幅度更大，達(dá)到了8.3°。不過(guò)有的學(xué)者所得結(jié)果相反，推測(cè)可知擴(kuò)大背曲的活動(dòng)度，則可能導(dǎo)致跟腱長(zhǎng)度的增加，這樣會(huì)導(dǎo)致組織變得更松弛，由此可判斷出靜脈潰瘍和全踝部關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍相關(guān)性并不確定[12]。

4 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的依從性研究

患者依從性會(huì)受到如下因素的影響：疼痛、受傷、缺乏科學(xué)合理的訓(xùn)練方式等。彈力襪穿著困難也會(huì)對(duì)此產(chǎn)生影響，研究發(fā)現(xiàn)鞋子的舒適度，醫(yī)患關(guān)系，壓力材料成本也和這些存在一定相關(guān)性[13]。在運(yùn)動(dòng)恢復(fù)和治療過(guò)程中，醫(yī)療人員制定出科學(xué)合理的患者適應(yīng)健康管理制度，平時(shí)和患者進(jìn)行積極有效的溝通，這對(duì)提高依從性有重要的意義。相關(guān)研究結(jié)果表明，短期七天訓(xùn)練，在各種環(huán)境下，研究對(duì)象的依從性都可達(dá)到很高水平，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間后，患者在家自我運(yùn)動(dòng)的依從性有一定幅度的降低。MeagherH[14]進(jìn)行此方面研究時(shí)，設(shè)置了運(yùn)動(dòng)組和觀察組進(jìn)行對(duì)照研究，其中觀察組32例，每天有19例按照計(jì)劃進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，在這19例患者中，3個(gè)月后有效愈合的為18例，而運(yùn)動(dòng)組中達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)的為33%（6例患者），這些研究對(duì)象在12周內(nèi)都痊愈。根據(jù)此結(jié)果也可以判斷出潰瘍治愈率和依從性存在正相關(guān)關(guān)系。