曹林芝，楊晉

(陽泉煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院 心內(nèi)科，山西 陽泉)

0 引言

急性冠脈綜合征(acutecoronary syndrome，ACS) 是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)、非ST 段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)以及不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina，UA)三種臨床類型，是心血管內(nèi)科的常見的急癥之一。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛，導(dǎo)致冠脈內(nèi)急性血栓形成是ACS 的主要病理基礎(chǔ)[1]。ACS 的主要癥狀是胸骨中下段疼痛、程度較劇烈、可持續(xù)30 分鐘以上、硝酸甘油作用較差或無效，可有心電圖ST 段、T 波動(dòng)態(tài)改變及血清心肌壞死標(biāo)志物的升高。ACS 發(fā)病急驟，部分患者病情復(fù)雜、預(yù)后較差，可能出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、心臟破裂等并發(fā)癥，有一定致死率，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，需要及時(shí)有效的診斷及治療[2]。臨床上冠狀動(dòng)脈造影(Coronary angiography，CAG)是診斷ACS 的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在一定創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)，部分患者難以接受；CT 冠脈造影(CT coronary angiography，CTA)具有無創(chuàng)、操作較簡(jiǎn)便、重復(fù)性高等特點(diǎn)，也是診斷ACS 較常用的檢查[3]。本研究對(duì)上述兩種檢查方法診斷ACS 的準(zhǔn)確性及斑塊檢出情況予以對(duì)比分析。

1 研究資料與方法

1.1 研究資料

回顧我院心血管內(nèi)科2019 年1 月至2020 年1 月收治的218 例急性冠脈綜合征患者作為研究對(duì)象，其中男169 例，女49 例，年齡范圍35-75 歲，平均年齡為(52.6±7.8)歲；入組的218 例病例中，僅行冠脈造影的病例數(shù)84 例，僅行冠脈CTA的病例數(shù)76 例，行冠脈造影且行冠脈CTA 者58 例，分為觀察組(行CAG)142 例，對(duì)照組(行CTA)134 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：分別參照2015 年中國(guó)《急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)的診斷和治療指南》、2016 年中國(guó)《非ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》[4,5]；患者或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患穩(wěn)定型心絞痛、主動(dòng)脈夾層、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、免疫性疾病、心臟瓣膜??；肝腎功能不全；患惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾??；合并肺栓塞、急性發(fā)熱等炎癥性疾病及活動(dòng)性感染者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 研究方法

1.2.1 冠脈造影(CAG)

患者檢查適應(yīng)癥明確、無檢查禁忌癥，簽署介入檢查及治療知情同意書，本檢查在介入手術(shù)室進(jìn)行；常規(guī)右上肢消毒、鋪巾，局麻后經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺后置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管，分別從左右兩側(cè)冠脈口置入導(dǎo)管，造影之前先測(cè)壓，采用350mg/mL 的對(duì)比劑在左側(cè)冠脈灌注10mL，右側(cè)冠脈灌注8mL，注入在3秒內(nèi)完成，左冠脈造影取左肩位、右肩位、肝位、蜘蛛位共4 個(gè)體位，右冠脈取左前斜位、右前斜位共2 個(gè)體位，分別檢查左主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠脈(RCA)，判斷狹窄情況，有需要介入治療者與患者及家屬溝通、介入治療部分不納入本研究范圍。

1.2.2 CT 冠脈造影(CTA)

檢查前詢問患者碘過敏史并進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，控制患者心率在85 次/分以下，如果心率超過85 次/分，則給予美托洛爾片25～50mg 舌下含服，然后進(jìn)行CT 冠脈造影檢查。儀器：美國(guó)GE64 排128 層螺旋CT，掃描參數(shù)參照設(shè)備說明書及相關(guān)指南設(shè)置。首先進(jìn)行平掃，然后采用高壓注射器注入對(duì)比劑，速率為4.5mL/s；利用醫(yī)學(xué)影像技術(shù)重組患者冠狀動(dòng)脈及分支的三維圖像，運(yùn)用心血管分析軟件，觀察并分析患者冠脈狹窄的程度以及斑塊的性質(zhì)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別由心血管內(nèi)科醫(yī)師與醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師對(duì)冠脈造影及CTA 結(jié)果進(jìn)行分析。以狹窄部位近心端相對(duì)正常的管腔直徑作為參考值，冠脈狹窄程度=(近心端正常血管直徑-狹窄處直徑)/狹窄處近心端正常血管直徑×100%，以冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%作為冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。冠脈狹窄分級(jí)：I 級(jí)：輕度狹窄，25%＜管腔狹窄＜50%；II 級(jí)：中度狹窄，50%≤管腔狹窄≤75%；III 級(jí)：重度狹窄，管腔狹窄＞75%。按照斑塊的平均CT 值，冠脈斑塊分為脂質(zhì)斑塊(-100～49HU)、纖維板塊(50～149HU)、鈣化斑塊(150～1300HU)、混合斑塊(鈣化＜50%)。

陽性率=檢查陽性數(shù)/檢查總例數(shù)×100%；陰性率=檢查陰性數(shù)/檢查總例數(shù)×100%。對(duì)兩種檢查方法的患者冠狀動(dòng)脈斑塊檢出情況進(jìn)行觀察比較，包括鈣化斑塊和非鈣化斑塊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比(%) 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法診斷ACS 的準(zhǔn)確率對(duì)比

在ACS 的診斷中，冠脈造影的陽性率高于CT 冠脈造影檢查，觀察組與對(duì)照組相比，χ2=4.225，P=0.04＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩種檢測(cè)方式的診斷準(zhǔn)確率比較(%)

2.2 兩種檢查方式檢查冠脈斑塊情況對(duì)比

CT 冠脈造影檢查出來的斑塊數(shù)量高于CAG，且檢出鈣化斑塊率較高，觀察組與對(duì)照組相比，χ2=4.364，P=0.037＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩者在脂質(zhì)斑塊的檢出比較，χ2=2.979，P=0.084＞0.05(P＞0.05)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩種檢查方式的冠狀動(dòng)脈斑塊檢出情況

3 討論

冠心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，急性冠脈綜合征具有一定的死亡率，早期診斷及干預(yù)極為重要[6]。冠狀動(dòng)脈造影(CAG)自問世以來，一直被視為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，CAG可以判斷冠狀動(dòng)脈有無病變及病變的程度和范圍，并依據(jù)其結(jié)果確定下一步的治療策略，已成為冠心病診斷與治療中最基本的侵入性檢查手段。冠狀動(dòng)脈造影作為廣泛應(yīng)用于臨床的一種冠狀動(dòng)脈內(nèi)有創(chuàng)檢查，可以清晰、直觀地評(píng)估冠狀動(dòng)脈狀態(tài)，評(píng)估冠脈相對(duì)狹窄程度[7]。本研究結(jié)果顯示，在診斷ACS 患者冠脈狹窄的陽性率上，冠脈造影明顯優(yōu)于CTA，與多數(shù)研究結(jié)果相似。隨著介入心臟病學(xué)的快速發(fā)展，CAG 得到迅速普及，目前縣級(jí)醫(yī)院已在積極開展或已掌握這項(xiàng)技術(shù)。

冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性與斑塊的性質(zhì)、斑塊負(fù)荷有關(guān)，斑塊性質(zhì)、成分更能影響其穩(wěn)定性。有研究認(rèn)為CT 冠脈造影可以清晰顯示冠脈內(nèi)的鈣化斑塊，準(zhǔn)確率、特異性高于CAG[8]。利用多排螺旋CT 對(duì)ACS 患者與穩(wěn)定性心絞痛(SAP)患者粥樣斑塊對(duì)比，發(fā)現(xiàn)ACS 患者易損斑塊具有以下形態(tài)特征：ACS 斑塊的最低密度值(CT 值)較低、斑塊中軟斑塊的比例較大、斑塊中點(diǎn)狀鈣化多見；對(duì)冠脈狹窄程度的診斷準(zhǔn)確性很高，與冠脈造影診斷結(jié)果一致，可判斷斑塊性質(zhì)，預(yù)測(cè)斑塊易損性，可作為ACS 患者的篩查手段，進(jìn)而減少心導(dǎo)管檢查的數(shù)量[9]。多排螺旋CT 對(duì)冠脈斑塊的定性、定量及斑塊穩(wěn)定性的識(shí)別和分析有很大的潛力。

CT 冠脈造影的劣勢(shì)在于：容易受到患者心率、心律、呼吸等因素影響，需要患者配合檢查；容易產(chǎn)生偽影。但隨著CT設(shè)備精密度及影像檢查技術(shù)水平的提高，偽影對(duì)CTA 的影響越來越??；這兩種檢查方法各有優(yōu)勢(shì)與不足，根據(jù)臨床具體情況選擇合適的檢查方法[10]。

目前隨著胸痛中心的建立及擴(kuò)展，已形成省、市、縣等多級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)的胸痛網(wǎng)絡(luò)，在相關(guān)指南的指導(dǎo)下，對(duì)于急性胸痛患者，建議了解病史后先行心電圖、心肌損傷標(biāo)志物檢查，對(duì)中高危患者盡快行CAG 及介入治療，這在一定程度上增加了急性心梗的檢出，減少了ACS 患者漏診率，降低了急性胸痛患者死亡率，提高了救治效率。對(duì)無急診介入條件的醫(yī)院，以及CAG 檢查陰性的急性胸痛患者，行冠脈CTA 可縮短對(duì)胸痛病因的診斷時(shí)間，及時(shí)明確其他病因引起的胸痛；對(duì)介入治療術(shù)后及冠脈搭橋術(shù)后的冠心病患者，可了解病變轉(zhuǎn)歸情況，以指導(dǎo)對(duì)下一步治療。

綜上所述，冠脈造影可以準(zhǔn)確判斷冠脈狹窄程度，陽性率高，是急性冠脈綜合征臨床診斷中重要的檢查方法。