閆亮亮 韓朝永 桑寶權(quán) 計(jì)小鵬 孫致遠(yuǎn)

作者單位：211000 江蘇，南京市浦口區(qū)中醫(yī)院

脛骨平臺(tái)粉碎性骨折多由直接暴力、高能量損傷導(dǎo)致，常常合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)交叉韌帶、半月板損傷，是臨床骨折處理的難點(diǎn)[1]。手術(shù)治療可以有效恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，降低截肢及遠(yuǎn)期并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科技術(shù)成熟，輔助內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)粉碎性骨折的臨床優(yōu)勢(shì)逐漸顯露[2]。因此，甄建國等[3]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定技術(shù)是處理粉碎性脛骨平臺(tái)骨折的優(yōu)選術(shù)式。脛骨平臺(tái)粉碎性骨折涉及關(guān)節(jié)內(nèi)外骨組織、軟骨組織和軟組織，術(shù)中常常見到碎裂骨折塊不能完全復(fù)位，清創(chuàng)過程中可能丟失部分碎裂骨折塊，導(dǎo)致骨組織不能完全對(duì)位吻合，解剖復(fù)位不滿意。因此，脛骨平臺(tái)粉碎性骨折術(shù)中需要根據(jù)實(shí)際骨折情況考慮植骨融合需求[4-5]。劉建新等[6]指出植骨可以有效治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)粉碎性骨折。

目前，關(guān)于脛骨平臺(tái)粉碎性骨折術(shù)中是否需要常規(guī)應(yīng)用植骨融合還沒有形成統(tǒng)一共識(shí)；此外，植骨融合對(duì)骨折愈合以及關(guān)節(jié)功能康復(fù)是否產(chǎn)生差異性效果還沒有強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，本研究進(jìn)行一項(xiàng)單中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察關(guān)節(jié)鏡下植骨融合聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)粉碎性骨折的臨床效果，以期為臨床制訂更合理的手術(shù)方案提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡 18～75 歲；(2) 經(jīng) X 線和 CT 確診新鮮脛骨平臺(tái)粉碎性骨折，單側(cè)病變；(3) 有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)用指征，所有患者均康復(fù)出院，無嚴(yán)重并發(fā)癥；(4) 患者及家屬知情并簽署知情同意書；(5) 臨床資料完整。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并下肢或其它部位多發(fā)骨折，伴嚴(yán)重神經(jīng)或血管損傷，失血性休克，嚴(yán)重感染，意識(shí)障礙；(2) 嚴(yán)重肝腎功能障礙，凝血功能異常；(3) 骨科其它疾病，如骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨腫瘤；(4) 失訪。

二、一般資料

本研究共納入 2018年8月至 2019年8月入我院就診的 84例脛骨平臺(tái)粉碎性骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，每組各 42例，患者和研究者雙盲，但術(shù)者知曉。兩組患者入院一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) (表 1)。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

三、手術(shù)方法

對(duì)照組采用關(guān)節(jié)鏡下鋼板內(nèi)固定術(shù)，主要流程為：術(shù)前完善相關(guān)檢查，取仰臥位，患肢大腿根部采用氣囊止血帶壓迫止血，手術(shù)入路根據(jù)骨折情況選擇前外側(cè)與前內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口或后內(nèi)側(cè)與后外側(cè)聯(lián)合切口，長約 5 cm，順利置入關(guān)節(jié)鏡后觀察骨折范圍，膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板損傷情況，首先進(jìn)行清創(chuàng)，徹底止血，仔細(xì)選擇碎裂骨折塊，盡量按照解剖位置放置；在關(guān)節(jié)鏡直視下完成骨折復(fù)位和鋼板內(nèi)固定術(shù)，完成后 X 線曝光證實(shí)復(fù)位良好結(jié)束手術(shù)。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上結(jié)合植骨融合，采用自體髂骨，供骨區(qū)妥善處理，避免感染和出血，取出髂骨后包埋于脛骨平臺(tái)骨折斷端，鎖定鋼板進(jìn)行固定，X 線曝光證實(shí)復(fù)位良好結(jié)束手術(shù)。

兩組術(shù)后處理：切口處放置引流管，負(fù)壓引流48～72 h，常規(guī)抗感染和微量泵鎮(zhèn)痛，皮下注射抗凝劑預(yù)防下肢靜脈血栓形成，術(shù)后 1 周鼓勵(lì)患者行患肢肌肉收縮訓(xùn)練，制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，根據(jù)骨折愈合情況評(píng)估去除膝關(guān)節(jié)支具，逐漸增加患肢負(fù)重行動(dòng)。

四、觀察指標(biāo)

術(shù)后每個(gè)月入院行患肢 X 線片檢查，比較兩組骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間，測量術(shù)后 1 個(gè)月和6 個(gè)月脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角和后傾角，術(shù)后 6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院 (Hospital for special surgery，HSS) 評(píng)分及優(yōu)良率，隨訪 6 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率。

表1 兩組患者入院一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups

骨折愈合定義為 X 線片上骨折線模糊或消失，完全負(fù)重為不依賴他人或外力可自己正常行走，連續(xù)前行至少 100 m。內(nèi)翻角測量[7]：冠狀面上脛骨平臺(tái)水平切線與脛骨機(jī)械軸的垂直線之間的夾角，取脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面內(nèi)外側(cè)的邊緣作連線即為脛骨平臺(tái)水平切線；后傾角測量[7]：首先作經(jīng)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)中心垂直于地面，并相互垂直的水平和縱向軸，然后經(jīng)脛骨平臺(tái)前后中心的連線與水平軸的夾角。X 線數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移至電腦采用 AutoCAD 軟件自動(dòng)標(biāo)識(shí)計(jì)算得出。HSS 總分 100 分，包括疼痛 30 分、功能22 分、活動(dòng)度 18 分、肌力 10 分、屈曲畸形 10 分及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 10 分；≥ 85 分為優(yōu)，70～84 分為良，60～69 分為中，＜60 分為差；優(yōu)良率＝(優(yōu)＋良) / 總例數(shù)×100%[8]。隨訪并發(fā)癥主要包括感染、關(guān)節(jié)內(nèi)出血、肌肉萎縮、下肢畸形愈合、延遲愈合或不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定移位或失敗等。

表2 兩組骨折愈合和完全負(fù)重時(shí)間 (周)Tab.2 Fracture healing and full weight bearing time were observed in both groups (week)

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組骨折愈合和完全負(fù)重時(shí)間

觀察組骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) (表 2)。

二、兩組脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角和后傾角

兩組術(shù)后內(nèi)翻角和后傾角均較術(shù)前降低，且觀察組術(shù)后 1 個(gè)月和 6 個(gè)月內(nèi)翻角和后傾角均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) (表 3)。

表3 兩組脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角和后傾角 (°)Tab.3 Tibial plateau varus angle and posterior inclination angle of the two groups (°)

三、兩組 HSS 評(píng)分及優(yōu)良率

術(shù)后 6 個(gè)月，觀察組 HSS 評(píng)分及優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) (表 4、5)。

表4 兩組 HSS 評(píng)分比較 (±s)Tab.4 Comparison of HSS scores between the two Groups (±s)

表4 兩組 HSS 評(píng)分比較 (±s)Tab.4 Comparison of HSS scores between the two Groups (±s)

組別 例數(shù) 疼痛 功能 活動(dòng)度 肌力 屈曲畸形 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 總分對(duì)照組 42 20.8±2.5 12.6±0.7 11.8±0.6 8.6±0.4 9.0±0.4 8.9±0.4 72.6±4.9觀察組 42 22.4±2.3 18.9±0.6 14.4±0.5 9.1±0.3 9.3±0.3 9.5±0.3 83.6±5.4 t 值 3.564 5.003 4.542 3.326 3.009 3.212 8.635 P 值 0.026 0.006 0.014 0.031 0.041 0.035 ＜0.001

表5 兩組 HSS 優(yōu)良率 [ n (%) ]Tab.5 Excellent and good HSS rates of the two groups [ n (%) ]

四、兩組隨訪并發(fā)癥

隨訪 6 個(gè)月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) (表 6)。

表6 兩組隨訪并發(fā)癥Tab.6 Follow-up complications of both groups

五、典型病例

患者，男，56 歲，高處墜落左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，正側(cè)位 X 線片顯示 Schatzker III 型骨折 (圖 1a～b)，鋼板內(nèi)固定治療 (圖 1c～d)，術(shù)中應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助 (圖 1e～f)，術(shù)中根據(jù)復(fù)位后的骨折斷端骨缺損情況植入同種異體骨，影像學(xué)上恢復(fù)關(guān)節(jié)線(圖 1g)。

圖1 a～b：正側(cè)位 X 線片顯示 Schatzker III 型骨折；c～d：鋼板內(nèi)固定治療；e～f：術(shù)中應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡觀察骨折情況、輔助內(nèi)固定術(shù)以及術(shù)后判斷復(fù)位效果；g：植入同種異體骨，影像學(xué)上恢復(fù)關(guān)節(jié)線Fig.1 a - b: AP and lateral X-ray images showed Schatzker III fracture; c - d: Plate internal fixation; e - f: Intraoperative arthroscopy was used to observe the fracture, assisted internal fixation, and postoperative reduction; g: Allograft bone was implanted and articular line was restored

討 論

脛骨平臺(tái)骨折往往造成關(guān)節(jié)面嚴(yán)重移位，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，粉碎性骨折合并交叉韌帶和半月板損傷，增加手術(shù)難度。關(guān)節(jié)鏡體現(xiàn)微創(chuàng)外科理念，手術(shù)創(chuàng)口更小，但需要在狹小空間內(nèi)置入所有器械，增加器械碰撞概率，需要術(shù)者對(duì)局部解剖十分熟悉，熟練掌握關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用技巧。但是關(guān)節(jié)鏡提供放大的術(shù)野，較常規(guī)開放手術(shù)肉眼下觀察的術(shù)野相比，更清晰、多角度探測脛骨平臺(tái)骨折范圍，評(píng)估嚴(yán)重程度，制訂更恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案[8-9]。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間較對(duì)照組縮短，提示關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定聯(lián)合植骨融合能夠更加有效促進(jìn)骨折愈合。易剛等[10]認(rèn)為脛骨平臺(tái)骨折常存在不同程度的松質(zhì)骨壓縮現(xiàn)象，手術(shù)復(fù)位會(huì)導(dǎo)致松質(zhì)骨進(jìn)一步壓縮和骨量丟失，為避免因關(guān)節(jié)面塌陷造成復(fù)位失敗，內(nèi)固定術(shù)中行植骨融合十分必要。恰當(dāng)植骨融合能夠穩(wěn)定脛骨平臺(tái)，最大程度對(duì)接骨折斷端，促進(jìn)新生骨生長及骨折面閉合[11]。觀察組脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角和后傾角小于對(duì)照組，提示植骨可支撐脛骨平臺(tái)塌陷的關(guān)節(jié)面，使得術(shù)后脛骨平臺(tái)具有更高穩(wěn)定性，降低發(fā)生關(guān)節(jié)面錯(cuò)位或者再次塌陷風(fēng)險(xiǎn)。三柱理論強(qiáng)調(diào)[12]，對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折尤其是粉碎性復(fù)雜骨折類型需要進(jìn)行三柱固定，即外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱和后柱，選擇雙切口入路可充分暴露三柱[13]，同時(shí)結(jié)合雙鋼板或三鋼板內(nèi)固定[14]，在關(guān)節(jié)鏡直視下修復(fù)塌陷的關(guān)節(jié)面直至平整[15]，骨缺損處進(jìn)行植骨融合[16]，內(nèi)外側(cè)取“L”型重建鎖定鋼板塑形后固定或加壓固定[17]，恢復(fù)脛骨平臺(tái)力學(xué)要求，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。因此，在上述理論依據(jù)下，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組 HSS 評(píng)分及優(yōu)良率高于對(duì)照組。

觀察組隨訪并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后患肢血運(yùn)受阻、組織液回流障礙、關(guān)節(jié)腫脹影響組織修復(fù)，易出現(xiàn)肌肉萎縮。鋼板內(nèi)固定能夠減少對(duì)局部血運(yùn)的破壞，更加符合人體生物力學(xué)原則；能夠有效增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提供了術(shù)后早期下床鍛煉的可能性，避免側(cè)翻畸形，減少致殘率；切口小、出血量少，對(duì)骨膜損傷風(fēng)險(xiǎn)低，穩(wěn)定性好[18]。運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡能夠充分復(fù)位和固定，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔和止血處理，制訂負(fù)重訓(xùn)練方案，促進(jìn)快速康復(fù)[19]。植骨融合可為脛骨平臺(tái)提供有效機(jī)械支撐，預(yù)防骨缺損或術(shù)后繼發(fā)性塌陷導(dǎo)致的骨不連[20]。植骨融合術(shù)具備骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)作用，促進(jìn)骨折早期愈合，填充骨缺損區(qū)避免血液積聚導(dǎo)致內(nèi)植物感染[21]。髂骨具有生物相容性良好、無免疫排斥、誘導(dǎo)骨生成等天然優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下植骨融合聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)較單純關(guān)節(jié)鏡下鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)粉碎性骨折能夠進(jìn)一步縮短骨折愈合和負(fù)重時(shí)間，增加脛骨平臺(tái)穩(wěn)定性，改善膝關(guān)節(jié)功能以及降低并發(fā)癥發(fā)生率。但是，本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，導(dǎo)致研究結(jié)果具有一定局限性，因此，該結(jié)果仍需大樣本、多中心的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。