劉德印 盧代剛 馬騰 任程 孫亮 李忠 張孟羿彬

作者單位：710054 陜西，西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 (劉德印、盧代剛、馬騰、任程、孫亮、李忠、張)；710054 陜西，西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科 (孟羿彬)

髓內(nèi)釘固定在脛骨干骨折治療過(guò)程中具有損傷小、愈合快、允許早期負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)，成為脛骨干骨折治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。伴隨經(jīng)驗(yàn)的積累及內(nèi)植物設(shè)計(jì)的改進(jìn)，髓內(nèi)釘固定范圍逐漸擴(kuò)展到干骺端骨折，并取得滿(mǎn)意的治療效果[2]。但是，常規(guī)髕下或髕旁入路治療脛骨近端骨折也出現(xiàn)了諸如膝前疼痛、近端力線(xiàn)異常等問(wèn)題[3-4]。同時(shí)，對(duì)于脛骨近端軟組織條件差的骨折患者，采用常規(guī)入路存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5]。這些情況促使廣大學(xué)者進(jìn)行廣泛、深入的研究和探討。目前髕上入路髓內(nèi)釘固定脛骨近端骨折得到廣泛認(rèn)可并日趨流行[6-9]?；仡櫧鼛啄晡墨I(xiàn)，髕上入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折效果滿(mǎn)意，但是對(duì)于脛骨近端開(kāi)放性骨折的髕上入路髓內(nèi)釘固定，少有文獻(xiàn)報(bào)道。回顧我院采用一期清創(chuàng)、外固定、軟組織覆蓋，二期髕上入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的脛骨近端 Gustilo IIIB 開(kāi)放性骨折的 13例患者資料，治療效果滿(mǎn)意，匯報(bào)如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 2013年5月至 2017年6月我院收治脛骨近端 Gustilo IIIB 型開(kāi)放性骨折患者 (含骨折線(xiàn)劈裂至脛骨平臺(tái)，但無(wú)關(guān)節(jié)面壓縮)；(2)年齡 18～60 歲，一般狀況可，不存在身體其它系統(tǒng)手術(shù)禁忌性質(zhì)疾病；(3) 一期清創(chuàng)、創(chuàng)面覆蓋后愈合良好，感染指標(biāo)基本正常。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 并存身體其它系統(tǒng)疾病，存在手術(shù)禁忌或不能按計(jì)劃開(kāi)展分期手術(shù)治療；(2)骨折波及脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，移位明顯或存在關(guān)節(jié)面塌陷，需行接骨板支撐固定；(3) 多發(fā)損傷患者，其它部位損傷影響后期鍛煉及功能評(píng)估；(4) 創(chuàng)面覆蓋后愈合不理想，有感染風(fēng)險(xiǎn)。

二、一般資料

共 13例納入本研究。其中男 11例，女 2例，年齡 20～58 歲，平均 44.2 歲。左側(cè) 5例，右側(cè)8例。致傷原因車(chē)禍傷 9例，墜落傷 3例，重物壓傷1例。11例傷后直接來(lái)我院急診，2例于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受清創(chuàng)縫合，48 h 內(nèi)轉(zhuǎn)入我院。3例患有原發(fā)性高血壓，口服藥物控制平穩(wěn)；1例合并糖尿病，圍術(shù)期行胰島素泵治療控制血糖。

三、治療方法

一期處理：傷后即來(lái)我院患者于急診科完成術(shù)前化驗(yàn)檢查工作，完成術(shù)前影像學(xué)評(píng)估和其它相關(guān)科室會(huì)診，患肢傷口沖洗、敷料包扎，支具固定，靜滴抗生素等對(duì)癥處理。經(jīng)外院清創(chuàng)縫合后的患者急診完成術(shù)前化驗(yàn)檢查工作，完善術(shù)前影像學(xué)資料。所有患者急診術(shù)前準(zhǔn)備完善后急診行清創(chuàng)、跨關(guān)節(jié)外固定，2例伴有關(guān)節(jié)面劈裂骨折線(xiàn)患者在髓內(nèi)釘釘?shù)劳獯怪惫钦劬€(xiàn)使用拉力螺釘固定，初次清創(chuàng)傷口不予閉合，給予 VSD (vaccum sealing drainage)負(fù)壓引流吸引覆蓋創(chuàng)面，外院轉(zhuǎn)來(lái)的患者未進(jìn)行充分清創(chuàng)，來(lái)我院后按照初次清創(chuàng)處理。我院初次清創(chuàng)手術(shù)后 48～72 h 再次清創(chuàng)，術(shù)中取標(biāo)本化驗(yàn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。根據(jù)傷口情況給予合適皮瓣轉(zhuǎn)移閉合傷口。一期手術(shù)前后規(guī)律使用抗生素預(yù)防感染，傷口干燥后出院。定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白，觀察傷口變化情況。

二期處理：復(fù)查感染指標(biāo)陰性或呈下降趨勢(shì)基本接近正常，傷口愈合情況良好后二期術(shù)前 1 周(一期術(shù)后 4～7 周) 去除外固定架，針孔消毒、包扎，定期換藥至針孔干燥，患者收住院。完善術(shù)前常規(guī)檢查，安排擇期手術(shù)。采用全身麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉，患者平臥于可透視手術(shù)床，患肢小腿下墊枕，上氣壓止血帶，設(shè)置壓力 60 KPa。常規(guī)安爾碘，鋪巾，驅(qū)血或抬高患肢后止血帶加壓。按照髕上入路髓內(nèi)釘操作方法進(jìn)行置釘操作[10]：取髕骨上極約 2 cm 處正中長(zhǎng) 3 cm 縱行手術(shù)切口，從股四頭肌表面開(kāi)始分離，直至關(guān)節(jié)腔內(nèi)。 沿結(jié)節(jié)間溝向關(guān)節(jié)腔內(nèi)置入特制的帶保護(hù)套筒的圓錐形套管針，至脛骨平臺(tái)高度。進(jìn)針點(diǎn)前后方向?yàn)槠脚_(tái)前緣與脛骨結(jié)節(jié)斜坡移行部位，左右方向?yàn)槊劰墙Y(jié)節(jié)中內(nèi) 1 /3，方向?yàn)榕c脛骨前緣成 102° 角。透視驗(yàn)證：正位X 線(xiàn)片脛骨外側(cè)髁間棘的內(nèi)側(cè)緣，在側(cè)位 X 線(xiàn)片位于斜坡上緣與平臺(tái)前緣交點(diǎn)，導(dǎo)針?lè)较蛑赶蛩枨?。確認(rèn)導(dǎo)針位置后，用近段開(kāi)口鉆沿導(dǎo)針開(kāi)口，注意避免穿透后側(cè)骨皮質(zhì)。手法復(fù)位并予以維持，而后將球頭導(dǎo)針通過(guò)骨折端直至遠(yuǎn)端干骺區(qū)。測(cè)量深度決定髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度，連接擴(kuò)髓頭和擴(kuò)髓軟鉆桿，先從 9.0 mm 開(kāi)始擴(kuò)髓，之后每次 0.5 mm 遞增，直至擴(kuò)髓鉆頭與脛骨峽部骨質(zhì)緊密接觸。選擇合適長(zhǎng)度，直徑比最終擴(kuò)髓鉆頭細(xì) 0.5～1.0 mm 脛骨髓內(nèi)釘置入 (T2 Tibia，stryker)，通過(guò)機(jī)械導(dǎo)向?qū)λ鑳?nèi)釘近端交叉交鎖鎖釘，遠(yuǎn)端通過(guò)“最美圓孔”盲鎖技術(shù)對(duì)遠(yuǎn)端進(jìn)行 2 枚螺釘交鎖。必要時(shí)增加阻擋螺釘提高固定穩(wěn)定性。再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位及髓內(nèi)釘位置滿(mǎn)意后，移除連接桿，根據(jù)髓內(nèi)釘深度選擇尾帽，予以安裝，大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，減少骨屑?xì)埩簦胖靡鞴?，逐層縫合，關(guān)閉切口。

四、術(shù)后處理及隨訪(fǎng)

術(shù)后 24 h 內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后 1 天開(kāi)始常規(guī)給予低分子量肝素 5000 IU 皮下注射 1 次 /日，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后 1 天開(kāi)始行踝關(guān)節(jié)及足趾主動(dòng)屈伸功能鍛煉，大腿肌肉等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，傷口穩(wěn)定后開(kāi)始主動(dòng)及被動(dòng)屈伸功能鍛煉。術(shù)后 24～48 h 拔除引流管并復(fù)查下肢靜脈 B 超。定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白，按時(shí)換藥，傷口情況穩(wěn)定后出院。術(shù)后 1、2、3、6、9、12 個(gè)月門(mén)診復(fù)查，之后每 6 個(gè)月進(jìn)行一次復(fù)查。根據(jù)后期復(fù)查結(jié)果指導(dǎo)下地時(shí)機(jī)及功能鍛煉方案。

五、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后即刻膝關(guān)節(jié)屈曲角度、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后 1年膝前疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 (visual analogue scale，VAS)、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)角度，進(jìn)行 X 線(xiàn)檢查評(píng)估骨折愈合進(jìn)展情況，并根據(jù)膝關(guān)節(jié)屈伸角度及骨折愈合情況指導(dǎo)進(jìn)一步功能鍛煉。末次隨訪(fǎng)根據(jù)美國(guó)特種外科醫(yī)院(Hospital for special surgery，HSS) 膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估。

結(jié) 果

所有患者均獲 18～30 個(gè)月隨訪(fǎng)，平均 23.6 個(gè)月。其中 3例一期手術(shù)清創(chuàng)時(shí)存在皮膚及軟組織缺損，1例行股前外側(cè)皮瓣覆蓋創(chuàng)面，2例行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣覆蓋。納入 13例一期手術(shù)術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，行二期手術(shù)時(shí) 9例患者血沉、C-反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)陰性，4例感染指標(biāo)高于正常臨界值，但呈下降趨勢(shì)基本接近正常。二期髓內(nèi)釘手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間 (78±8.9) min (65～115 min)。術(shù)后即刻膝關(guān)節(jié)屈曲角度 (45.2±16.7) °。術(shù)后骨折均獲愈合，骨折愈合時(shí)間平均 (22.3±4.8) 周 (14～38 周)。2例出現(xiàn)術(shù)后患側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成，其余患者無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后 1年膝關(guān)節(jié)屈曲角度 (121±14.3) °。3例存在膝前疼痛，平均 VAS評(píng)分 (1.4±0.23) 分。末次隨訪(fǎng)膝關(guān)節(jié) HSS 評(píng)分優(yōu)11例，良 1例，可 1例。優(yōu)良率 92.3%。典型病例見(jiàn)圖 1。

討 論

一、脛骨近端開(kāi)放性骨折治療選擇

脛骨近端周?chē)浗M織薄弱，在閉合性脛骨近端骨折之中，選用接骨板固定取得了很好的治療效果[11-12]。但如果局部腫脹改善不理想，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)剝離范圍大，往往會(huì)出現(xiàn)諸如皮膚壞死、鋼板外露、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。在開(kāi)放性骨折當(dāng)中，接骨板固定更具挑戰(zhàn)性。受傷當(dāng)時(shí)的軟組織受損嚴(yán)重，經(jīng)清創(chuàng)、植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移等處理后雖然實(shí)現(xiàn)可創(chuàng)面閉合，但局部的軟組織條件成為接骨板固定的掣肘因素。如果采用開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定，容易發(fā)生切口周?chē)つw壞死、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。采用MIPPO 技術(shù)可以最大程度保護(hù)軟組織，降低軟組織相關(guān)并發(fā)癥，但不可避免會(huì)犧牲部分復(fù)位質(zhì)量，造成成角、旋轉(zhuǎn)等畸形發(fā)生。Hu 等[13]在 30例脛骨近端開(kāi)放性骨折患者采用微創(chuàng)切口植入接骨板的方法進(jìn)行手術(shù)治療，隨訪(fǎng)期間發(fā)生淺表感染 3例，深部感染 5例。Abdel-Aleem 等[14]對(duì)股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端骨折采用 MIPPO 技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療的患者進(jìn)行術(shù)后影像學(xué)評(píng)估，結(jié)果表明，脛骨近端骨著采用 MIPPO 技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療患者 50% 存在旋轉(zhuǎn)畸形，平均 16.2°。同時(shí)，開(kāi)放性脛骨近端骨折，往往受傷暴力較大，骨質(zhì)粉碎，遠(yuǎn)近端主骨折塊無(wú)直接接觸，采用單一接骨板固定出現(xiàn)接骨板疲勞斷裂風(fēng)險(xiǎn)大，而采用內(nèi)、外側(cè)接骨板固定，增加了固定強(qiáng)度，但進(jìn)一步干擾了骨折周?chē)?，造成傷口并發(fā)癥及骨折延遲愈合或骨不連。

基于外固定架的設(shè)計(jì)理念，其在開(kāi)放性骨折治療過(guò)程中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，損傷小、遠(yuǎn)離骨折端，固定強(qiáng)度能夠達(dá)到骨折愈合要求，在開(kāi)放性骨折中作為終末固定也取得很好的治療效果[13-15]。但是，對(duì)于脛骨近端開(kāi)放性骨折而言，骨折類(lèi)型和軟組織條件限制了其使用，并且外固定的外觀影響和針道感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥被很多醫(yī)生和患者不能接受[16-17]，因此，外固定架治療在脛骨近端開(kāi)放性骨折治療過(guò)程中往往作為一種創(chuàng)面處理期間的臨時(shí)固定措施，在創(chuàng)面閉合、排除感染后行終末固定治療。

髓內(nèi)釘固定也是脛骨近端骨折的一種治療選擇，是一種中心固定方式，具有損傷小、負(fù)重早、愈合快的優(yōu)點(diǎn)。在脛骨近端開(kāi)放性骨折終末固定時(shí)，如果進(jìn)針點(diǎn)及鎖釘位置皮膚軟組織條件允許，是一種很好的治療方式。常規(guī)髓內(nèi)釘固定采用髕下入路或髕旁入路，置釘過(guò)程需要膝關(guān)節(jié)屈曲至少90°，此時(shí)，由于髕腱對(duì)近端骨折塊的牽拉，骨折端向前側(cè)成角，需要在置釘前予以糾正并維持，否則局部畸形固定，可能會(huì)激惹前側(cè)皮膚，影響膝關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)。Eric 等對(duì)采用常規(guī)髓內(nèi)釘治療的 145例脛骨骨折患者進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，將超過(guò) 5° 的成角畸形定義為力線(xiàn)異常，結(jié)果表明，脛骨近端 1 / 3 骨折的力線(xiàn)異常發(fā)生率為 58%。采用附加接骨板的方法可以實(shí)現(xiàn)骨折良好的對(duì)位、對(duì)線(xiàn)，又不可避免的受限于局部軟組織條件。對(duì)于開(kāi)放性骨折患者而言，尤其前期處理開(kāi)放傷口時(shí)采用跨關(guān)節(jié)外固定架固定的情況下，再進(jìn)行髓內(nèi)釘終末固定時(shí)，膝關(guān)節(jié)可能存在僵硬的情況，如果膝關(guān)節(jié)屈曲＜90°，那么采用髕下入路或髕旁入路將會(huì)受到體位限制無(wú)法開(kāi)展。髕下入路或髕旁入路的另一個(gè)討論的焦點(diǎn)是膝前疼痛問(wèn)題，目前文獻(xiàn)分析考慮主要與髕韌帶完整性破壞、膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷、隱神經(jīng)髕下支損傷等因素有關(guān)[18-19]。Soraganvi 等[20]對(duì) 103例脛骨骨折患者采用髓內(nèi)釘固定，術(shù)后 42例發(fā)生膝前疼痛，通過(guò)影像學(xué)分析提示如果釘尾位于脛骨平臺(tái)和脛骨結(jié)節(jié)上1 / 3 水平，并且釘尾突出骨面＞5 mm，膝前疼痛幾率明顯增加。

圖1 患者，男，56 歲，車(chē)禍傷 2 天 a～b：傷后 X 線(xiàn)片及外院清創(chuàng)縫合后轉(zhuǎn)入我院時(shí)外觀，傷口遠(yuǎn)端皮膚缺血；c：一期行清創(chuàng) (兩次)、外固定手術(shù)治療，過(guò)程中傷口遠(yuǎn)端皮膚壞死，骨組織外露，行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣覆蓋；d～e：二期行髕上入路髓內(nèi)釘固定；f～g：術(shù)后 24 個(gè)月骨折愈合；h～i：術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸功能滿(mǎn)意Fig.1 A 56-year-old male, traffic accident 2 days ago a - b: X-ray films and general appearance after debridement and suturing at local hospital indicated fracture and skin ischemia distal to the wound; c: One-stage debridement (twice), external fixation, skin necrosis distal to the wound,bone exposure, and sural neurocutaneous flap coverage to the soft tissue defect; d - e: Secondary suprapatellar approach intramedullary nailing; f - g:Bone union 24 months after surgery; h - i: Satisfactory knee functions after surgery

二、髕上入路髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)證

常規(guī)髕下入路或髕旁入路髓內(nèi)釘在治療脛骨近端骨折過(guò)程中的不足促使學(xué)者們進(jìn)行了廣泛、深入的研究。使用阻擋釘技術(shù)、附加鋼板技術(shù)、改變置釘體位及通道方法不斷出現(xiàn)并廣泛應(yīng)用于臨床[21]，取得滿(mǎn)意的治療效果，髕上入路髓內(nèi)釘技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。它采用半伸直體位，避免了髕腱對(duì)近端骨折塊的牽拉，減少了骨折端的向前成角、內(nèi)外翻畸形的發(fā)生。置釘過(guò)程無(wú)需切開(kāi)髕腱，不會(huì)損傷隱神經(jīng)，術(shù)后膝前疼痛癥狀明顯減少。同時(shí)，半伸直體位不再受限于膝關(guān)節(jié)僵硬，屈膝 20°～30° 即可完成手術(shù)操作。在手術(shù)過(guò)程中透視方便，成像質(zhì)量高，減少透視次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，降低并發(fā)癥。Williamson 等[22]將 90例患者分成髕上入路組和髕下入路組進(jìn)行髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折，對(duì)比兩組間透視時(shí)間及放射線(xiàn)劑量，結(jié)果表明，髕上入路組在透視時(shí)間和放射線(xiàn)劑量方面均明顯低于髕下入路組。Wang 等[7]通過(guò)對(duì) 8 篇有效文獻(xiàn)進(jìn)行 Meta分析，結(jié)果表明，髕上入路組治療脛骨骨折在透視時(shí)間、術(shù)后膝前疼痛、矢狀面畸形和成角畸形方面明顯優(yōu)于常規(guī)髕下入路組。最重要的是髕上入路切口局部軟組織條件基本不受原始軟組織損傷及后期重建的影響，避免了對(duì)原本不理想的局部軟組織的損傷，傷口并發(fā)癥發(fā)生率降低。在手術(shù)過(guò)程中，還能夠?qū)﹂L(zhǎng)時(shí)間的跨關(guān)節(jié)外固定造成的關(guān)節(jié)僵硬進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃山?。本組病例中，4例行二期手術(shù)時(shí)存在膝關(guān)節(jié)屈曲受限，在置釘完成后對(duì)股四頭肌肌腱進(jìn)行適當(dāng)松解，改善膝關(guān)節(jié)屈曲角度，在后期隨訪(fǎng)過(guò)程中，所有患者膝關(guān)節(jié)屈伸功能均在術(shù)后 12 周左右恢復(fù)至接近正常。

Franke 等[10]介紹髕上入路脛骨髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證主要包括：(1) 脛骨近端骨折 (AO-OTA 42-A2、A3型) 是髕上入路脛骨髓內(nèi)釘?shù)慕?jīng)典適應(yīng)證；(2) 髕下區(qū)域軟組織受損影響常規(guī)入路髓內(nèi)釘置入也是髕上入路的適應(yīng)證；(3) 其它情況：① 膝關(guān)節(jié)屈曲受限；② 低位髕骨；③ 髕韌帶骨化；④ 合并血管、神經(jīng)損傷；⑤ 皮瓣術(shù)后的二期治療。

三、髕上入路髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的爭(zhēng)議熱點(diǎn)

髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷是目前采用髕上入路脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的熱點(diǎn)問(wèn)題，同時(shí)可能造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)其它結(jié)構(gòu)的損傷。為此，有學(xué)者進(jìn)行了這方面的研究。Gelbke 等[23]對(duì)比了髕上入路與髕下入路髕骨關(guān)節(jié)軟骨壓力，證實(shí)采用髕上入路置入脛骨髓內(nèi)釘髕股關(guān)節(jié)軟骨承受壓力增加，但并不足以造成軟骨損傷。Yasuda 等[24]對(duì)半伸直位行脛骨髓內(nèi)釘固定治療的脛骨骨折的患者術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查評(píng)價(jià)，髕股關(guān)節(jié)軟骨無(wú)一例損傷。Gaines 等[25]通過(guò)一項(xiàng)尸體研究對(duì)比髕上入路與髕旁入路對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷情況，結(jié)果表明，雖然兩組入路之間對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷無(wú)顯著性差異，但是髕上入路 (2 /10) 對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷比率低于髕旁入路 (4 / 10)。

骨折愈合后部分患者需要取出髓內(nèi)釘，此時(shí)采用原手術(shù)入路取出髓內(nèi)釘有一定的困難。更多的手術(shù)醫(yī)生會(huì)選擇髕下切口取出內(nèi)固定。Noia 等[26]采用髕下入路取出之前髕上入路置入的髓內(nèi)釘，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。Leary 等[27]介紹了一種結(jié)合術(shù)中透視，采用原切口取出髓內(nèi)釘?shù)姆椒?，透視下將球頭導(dǎo)針插入髓內(nèi)釘，空心鉆打磨髓內(nèi)釘釘尾周?chē)琴|(zhì)，連接主釘把持手柄，將所有交鎖螺釘取出后取出主釘。但此方法是在一項(xiàng)尸體研究中開(kāi)展，并未說(shuō)明髓內(nèi)釘尾帽內(nèi)瘢痕或骨組織對(duì)內(nèi)固定取出的影響，還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

脛骨近端周?chē)浗M織條件較差，即使閉合性骨折，在臨床處理過(guò)程中也可能會(huì)發(fā)生傷口并發(fā)癥導(dǎo)致后期嚴(yán)重的臨床結(jié)果。脛骨近端嚴(yán)重開(kāi)放性骨折，在臨床處理過(guò)程中難度更大，風(fēng)險(xiǎn)更高，對(duì)于廣大創(chuàng)傷骨科醫(yī)生是一種挑戰(zhàn)。本組病例采用一期清創(chuàng)、外固定、創(chuàng)面覆蓋，二期髕上入路髓內(nèi)釘固定，取得良好的治療效果，可以在日后臨床工作中提供治療方法借鑒。本研究的局限性在于病例數(shù)量較少，與符合納入標(biāo)準(zhǔn)的骨折發(fā)病率低有關(guān)?；颊呙劰墙碎_(kāi)放傷口的初始傷情，可能會(huì)影響膝前疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性，還需要更進(jìn)一步的數(shù)據(jù)積累和分析。