陳 偉，胡玉寶，張 磐

（桂林市人民醫(yī)院，廣西 桂林 541000）

非急診情況下冠狀動(dòng)脈分叉病變具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性，治療難度較大，處理分又病變的理想結(jié)果是保證主支滿意開(kāi)通，同時(shí)使分支的殘余狹窄＜50%，達(dá)到TM血流3級(jí)，但是采用簡(jiǎn)單策略還是復(fù)雜策略的治療效果及預(yù)后會(huì)更好，仍然存有爭(zhēng)議[1]。因此AM患者分叉病變的治療更具挑戰(zhàn)性及復(fù)雜性[2]。本次將針對(duì)介入治療急性心肌梗死患者分叉病變的研究進(jìn)展作出分析，詳見(jiàn)下文。

1 分叉病變的概念及進(jìn)展

冠狀動(dòng)脈分叉病變是指冠狀動(dòng)脈主支、分支部位同時(shí)或分別存在嚴(yán)重狹窄，冠狀動(dòng)脈病變鄰近或累及較大分支開(kāi)口部位，分支血管對(duì)于該患者心臟功能有明顯價(jià)值的病變。既往報(bào)道其手術(shù)過(guò)程相對(duì)比較復(fù)雜，術(shù)中因分支急性閉塞而發(fā)生并發(fā)癥的概率軟高，術(shù)后再狹窄和血栓發(fā)生率也較高，因此對(duì)分叉病變的處理策略直接關(guān)系到患者的癥狀改菩和預(yù)后，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)分又病變的患者的長(zhǎng)期預(yù)后劣于非分又患者，評(píng)估分又病變對(duì)急性心肌梗死患者急診冠脈介入治療的即刻和中長(zhǎng)期預(yù)后的研究少見(jiàn)隨著藥物涂層支架、邊支保護(hù)、對(duì)吻球囊后擴(kuò)張等器械和技術(shù)的應(yīng)用，已經(jīng)明顯改善分又病變的預(yù)后，但是術(shù)式的選擇對(duì)介入醫(yī)師仍是一種挑戰(zhàn)[4]。大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)AM患者急診PC的臨床療效確切，分叉病變與非分叉病變的處理同樣是安全有效的，冠脈主支血管的重建可明顯改善患者癥狀，提高其生活質(zhì)量和生存率，顯著改善患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。既往的研究對(duì)AM惠者分叉病變的治療堅(jiān)持簡(jiǎn)單化處理的原則，多采用單支架術(shù)式，以便盡量縮短手術(shù)時(shí)間和減少造影劑用量，但臨床實(shí)踐中，部分AM患者通過(guò)PC術(shù)開(kāi)通主支血管后，術(shù)后仍可能發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛、非致死性心肌梗死、嚴(yán)重心力衰竭、惡性心律失常等嚴(yán)重不良心臟事件，仍然存在較高的死亡率和致殘率，是否與分支的處理策略有關(guān)尚不明確。當(dāng)前，我國(guó)AM的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，接受急診PCI治療的患者逐年增加。因此，探索不同的PC術(shù)式和方法來(lái)治療及評(píng)估AM患者分叉病變的中、遠(yuǎn)期預(yù)后已成為臨床醫(yī)生們迫切關(guān)注的課題[5]。

2 介入治療的實(shí)施方法和進(jìn)展

針對(duì)患者藥物介入治療可采用腸溶阿司匹林、氯吡格雷以及替格瑞洛等藥物進(jìn)行治療。

2.1 腸溶阿司匹林

腸溶阿司匹林常用于治療急性心肌梗死患者，用于降低由于心血管危險(xiǎn)因素而出現(xiàn)的心肌梗死出現(xiàn)率，降低患者短暫性腦缺血發(fā)作及其繼發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)，降低穩(wěn)定性以及不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可用于預(yù)防患者在大手術(shù)后深靜脈血栓以及肺血栓。采用口服，急性心肌梗死患者初始劑量應(yīng)選擇300mg為宜，根據(jù)患者治療情況可適當(dāng)調(diào)整為每日100mg-200mg，服用藥物時(shí)，如患者出現(xiàn)胃腸道不適、血腫等不良反應(yīng)出現(xiàn)應(yīng)立即與醫(yī)師進(jìn)行溝通調(diào)整。針對(duì)可能對(duì)阿司匹林或其他含水楊酸物質(zhì)等成分過(guò)敏的患者以及患有嚴(yán)重腎臟功能障礙的患者等應(yīng)禁止服用本品；服用時(shí)，禁止將本品與抗凝藥物聯(lián)合使用，將布洛芬聯(lián)合本品服用時(shí)需謹(jǐn)慎，隨時(shí)觀察是否出現(xiàn)不良反應(yīng)[6]。

2.2 氯吡格雷

氯吡格雷為血小板聚集抑制劑，可選擇性的對(duì)ADP與血小板受體的結(jié)合進(jìn)行壓制，減少血小板聚集現(xiàn)象，同時(shí)對(duì)患者體內(nèi)的磷酸二酯酶活性無(wú)任何影響。臨床常適用于治療預(yù)防由于血小板高聚集狀態(tài)而造成的患者心、腦以及其他動(dòng)脈的循環(huán)障礙疾病，可用于治療急性心肌梗塞患者，將本品與阿司匹林藥物聯(lián)合使用后，可針對(duì)治療非ST段抬高性急性冠脈綜合癥，服用氯吡格雷可有效減少患者出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)，減少心肌梗死等病癥的發(fā)生。采用每日口服75mg方式進(jìn)行治療，與阿司匹林聯(lián)合服用時(shí)，阿司匹林對(duì)氯吡格雷的治療效果并不會(huì)造成影響，但由于阿司匹林高劑量服用的情況下可能存在出血的危險(xiǎn)，因此，阿司匹林聯(lián)合使用的藥物最大劑量不宜超過(guò)100mg，針對(duì)短期內(nèi)出現(xiàn)出血現(xiàn)象的患者不應(yīng)采取氯吡格雷以及阿司匹林治療。服用氯吡格雷后患者可能出現(xiàn)消化不良、皮膚黏膜出血等癥狀，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行調(diào)整[7]。

2.3 替格瑞洛

替格瑞洛與氯吡格雷一樣，是一種抑制血小板聚集的藥物，其具有療效顯著以及安全等優(yōu)點(diǎn)，有多項(xiàng)數(shù)據(jù)研究顯示替格瑞洛的臨床治療效果顯著優(yōu)于氯吡格雷，因此近年來(lái)已在臨床上被廣泛使用。在國(guó)外實(shí)驗(yàn)研究中，采用替格瑞洛進(jìn)行治療12月后的患者，在未出現(xiàn)主要出血的前提下，替格瑞洛有效降低了患者心肌梗死等病癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，極大的降低了心血管疾病患者死亡率。同時(shí)服用替格瑞洛的患者在治療療程結(jié)束，停止服用藥物后，患者血液中的血小板正常功能也能快速進(jìn)行恢復(fù)[8]。本品服用的初始劑量為180mg為宜，后采用90mg藥物劑量進(jìn)行口服治療，一般治療時(shí)間為一年；同樣將替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林進(jìn)行治療時(shí)，阿司匹林藥物不可超過(guò)每日100mg，以免出現(xiàn)降低替格瑞洛臨床治療效果。針對(duì)曾患有顱內(nèi)出血患者、嚴(yán)重肝臟疾病患者以及活動(dòng)性病理出血患者應(yīng)禁止服用本品?；颊叻煤笕绯霈F(xiàn)呼吸困難、鼻出血、胃腸道出血等不良反應(yīng)應(yīng)與醫(yī)師進(jìn)行溝通調(diào)整[9-10]。

2.4 心臟支架手術(shù)

心臟支架手術(shù)又可稱為冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)，意指將球囊導(dǎo)管通過(guò)血管穿刺置入狹窄的血管內(nèi)部，于患者體外將球囊加壓膨脹，撐開(kāi)狹窄的血管壁，幫助病變部位的血管恢復(fù)正常血流速等，防止血栓形成。心臟支架手術(shù)臨床常治療心肌缺血、心絞痛、大手術(shù)后出現(xiàn)急性血管堵塞以及急性心肌梗死等病癥患者；短期內(nèi)出現(xiàn)出血現(xiàn)象以及嚴(yán)重其他器官疾病等患者不適合采用心臟支架手術(shù)治療[11]。心臟支架手術(shù)時(shí)目前治療心肌梗死患者最有效的治療方法之一，但在術(shù)后可能出現(xiàn)多項(xiàng)并發(fā)癥的出現(xiàn)，如手術(shù)中醫(yī)師操作不當(dāng)，可能造成支架與血管壁未完全貼合，甚至出現(xiàn)分離現(xiàn)象，可能造成支架處的冠狀動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張或者出現(xiàn)動(dòng)脈瘤；如在患者支架植入過(guò)程中出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈破裂，這可能是由于支架或者后球囊大小選擇不當(dāng)而造成的植入后壓力過(guò)大所致[12]。

心臟支架手術(shù)方法是根據(jù)碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)選擇正確的造影劑，指導(dǎo)患者手術(shù)前4小時(shí)禁食，術(shù)前三天給予患者服用腸溶阿司匹林、氯吡格雷以及替格瑞洛等藥物。手術(shù)先需對(duì)患者采用局部麻醉，隨后將冠狀動(dòng)脈支架預(yù)裝與常規(guī)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)球囊上備用，由球囊運(yùn)輸?shù)窖芫唧w的病變部位，隨后定位、加壓擴(kuò)張球囊致使支架緊貼血管壁，然后撤出球囊，使支架釋放支撐在冠狀動(dòng)脈病變部位即可[13]。

3 結(jié) 論

急性心肌梗死合并出現(xiàn)分叉病變患者發(fā)病后病情危急，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的宗旨是提高患者的生存率及生活質(zhì)量。急診PCI是目前治療AM的最有效的手段之一，已被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。臨床應(yīng)用中，對(duì)分又病變的患者如何選擇術(shù)式從而改善AM的生活質(zhì)量和預(yù)后相當(dāng)重要，在AM患者梗死血管相當(dāng)一部分為分叉病變急診PCI治療時(shí)大多采用單支架術(shù)式的簡(jiǎn)單策略，盡快開(kāi)通主支血管，縮短PCI時(shí)間，但是術(shù)后患者心絞痛和分支閉塞等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，常常需要再次PCI治療，從而增加醫(yī)療費(fèi)用，而雙支架術(shù)式單次費(fèi)用較高術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓和再次狹窄的幾率較高，但臨床應(yīng)用較少；同時(shí)在術(shù)后由于各種因素可能存在多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，因此需要在術(shù)后對(duì)患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行嚴(yán)格檢測(cè)，手術(shù)中注意手術(shù)操作規(guī)范[14]。采用藥物對(duì)患者治療時(shí)針對(duì)藥物不同的藥理特性選擇合理的使用藥物，有利于提高治療有效率，從而提高患者的依從性，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，減少由于藥物使用原因而造成的不良事件，有利于緩解醫(yī)患矛盾，促進(jìn)和諧社會(huì)，將帶來(lái)巨大的社會(huì)效益。