陳 玲 ，李樹茂 ，張 婷 ，何 璇

（1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院針灸科，天津 300120；2.天津市醫(yī)藥科學(xué)研究所藥物制劑研發(fā)中心，天津 300020）

郁證性不寐在臨床中較為常見[1]，屬于不寐中系因情志不調(diào)、臟腑氣機(jī)郁滯而出現(xiàn)的以睡眠障礙為主要表現(xiàn)的病證。郁證所致不寐，日久難愈，可致郁證加重，因此在臨床中尤應(yīng)引起重視。

栗錦遷，全國(guó)第3～6批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，碩士研究生導(dǎo)師，善于運(yùn)用經(jīng)方治療疑難雜癥，辨證靈活，用藥細(xì)膩。筆者有幸跟診，對(duì)栗教授治療郁證性不寐的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了分析與總結(jié)，現(xiàn)將栗教授經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

栗教授認(rèn)為郁證性不寐的病機(jī)關(guān)鍵主要責(zé)之于肝，與心關(guān)系密切，涉及脾腎。如《素問(wèn)·病能論》[2]有云：“人有臥而有所不安者何也？岐伯曰：臟有所傷及，情有所倚，則臥不安，故人不能懸其病也。”說(shuō)明情志因素可致不寐，因七情活動(dòng)調(diào)節(jié)有賴于肝之疏泄，且肝主藏魂，而肝對(duì)陰陽(yáng)、氣血、津液的影響，和涉及五臟的制化關(guān)系影響了不寐的多種病機(jī)，最終導(dǎo)致陰陽(yáng)不交，神魂不安。清代王孟英云：“七情之病，必從肝起?！逼咔椴▌?dòng)，肝失調(diào)暢，氣滯內(nèi)郁，血瘀內(nèi)停，兩者皆可使肝魂不藏，心神不安；而肝失疏泄，陰血暗耗，心失所養(yǎng)，神魂無(wú)主；葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[3]云：“因情志不遂，則郁而成病也……郁則氣滯，氣滯久則必化熱……”說(shuō)明郁證日久，皆可化熱，火熱入心經(jīng)，上擾神明，夜臥不安；而氣滯津停，化液為痰，阻遏肝之疏泄，蒙蔽心竅，則神魂不入其舍；五志過(guò)極，肝陽(yáng)積盛，母病及子，沖擾神魂；郁怒傷肝，憂思傷脾，皆可肝木乘克脾土，意亂神搖，徹夜難眠；而肝病日久，郁火灼肝陰，肝腎陰皆虧，心肝火旺，相火偏亢，陰陽(yáng)不交，神失其安。因此，郁證性不寐以情志變化為主因，先以實(shí)證為主，后虛中夾實(shí)，最后終有虛證。栗教授總結(jié)其病機(jī)根本在于解決郁之核心問(wèn)題，不寐之疴方可迎刃而解。

2 辨證治療特色

2.1 基礎(chǔ)方 栗教授認(rèn)為郁證性不寐往往多先見肝郁氣滯，日久易化熱，生痰。在治法上注重“調(diào)”“合”兩字，即以調(diào)肝解郁、合和陰陽(yáng)、養(yǎng)血安神為治療大法。栗教授在用藥上以柴胡加龍骨牡蠣湯原方減鉛丹、大黃、人參加酸棗仁、黨參而成。方見小柴胡湯以樞利少陽(yáng)，調(diào)和陰陽(yáng)，為本方之核心，其中柴胡疏肝解郁，引方藥入肝經(jīng)，黃芩清熱外泄，兩者辛開苦降，清少陽(yáng)之邪相得益彰；酸棗仁柔肝養(yǎng)血，安神助眠；配半夏、茯苓、生姜化痰和肝；重用生龍骨、生牡蠣平肝潛陽(yáng)斂肝陰，鎮(zhèn)心安神；桂枝暢達(dá)肝氣，祛逐肝瘀，張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[4]提出桂枝可疏肝氣而和脾胃；黨參、大棗、炙甘草實(shí)脾益氣，調(diào)養(yǎng)肝血，防肝變傳脾。該方在原方基礎(chǔ)上加以改良，不僅治療不寐，同時(shí)亦改善郁證出現(xiàn)的口苦咽干、胸悶、煩躁、頭暈、心悸、怔忡等癥狀。

2.2 分型配伍 此外，栗教授在郁證性失眠的治療中，對(duì)不同虛實(shí)證型，隨癥加減不同類型安神藥，以期達(dá)到更好的治療目的。在實(shí)證中主要配合《丹溪心法》中越鞠丸[5]來(lái)增強(qiáng)瀉實(shí)的力量，如肝氣郁滯較重者，配合歡花、香附、川芎、佛手甚至加青皮以加強(qiáng)行氣解郁安神之功；肝郁化火，煩躁易怒者，可加大黃芩用量，酌加黃連、梔子、郁金、夏枯草、龍膽草以清瀉肝熱而安神，同時(shí)伴有腑氣不通，便干者加柏子仁以潤(rùn)腸通便，養(yǎng)心安神；痰濕偏重上擾者，加蒼術(shù)、石菖蒲、遠(yuǎn)志以化痰解郁，開竅安神；痰濁化火擾動(dòng)心神者，可再加黃連溫膽湯以清肝利膽而安神；肝陽(yáng)偏亢者，加鉤藤、石決明、珍珠母、夜交藤以鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)，斂陰安神；肝郁血瘀者，加桃紅四物湯配雞血藤以活血化瘀，雞血藤既可活血補(bǔ)血，又可安神助眠；肝郁橫犯脾土者，加逍遙散、痛瀉要方、香砂六君子湯、枳實(shí)消痞丸等為主方配炒神曲、炒谷芽以健脾和胃而助眠。在虛證中，除疏肝清肝外，還注重養(yǎng)肝，調(diào)節(jié)肝體與肝用，見于肝血不足者，加四物湯配茯神以養(yǎng)肝補(bǔ)血而安神；肝腎陰虛，陰虛火旺者，加百合地黃湯配女貞子、墨旱蓮以滋陰瀉火而安神。

2.3 特色總結(jié) 栗教授在治療該病中體現(xiàn)的特色：1）重在調(diào)肝。根據(jù)肝的病理生理特點(diǎn)及不同辨證類型，以疏肝郁、清肝火、和肝氣、養(yǎng)肝血、潛肝陽(yáng)、柔肝陰為法，從而解決不寐之核心問(wèn)題。2）合和陰陽(yáng)。趙獻(xiàn)可認(rèn)為“凡郁皆肝病”，其在《醫(yī)貫·郁病論》[6]云：“蓋凡木郁乃少陽(yáng)膽經(jīng)半表半里之病?！惫誓居糁幻?，亦當(dāng)以調(diào)和少陽(yáng)為法度，因少陽(yáng)為陽(yáng)之末，陰之始，少陽(yáng)為陰陽(yáng)之樞，故其可交合陰陽(yáng)。本方之小柴胡湯，意在于此。3）寒熱虛實(shí)平調(diào)。傷寒原方多治療肝郁氣滯、郁久化熱之證，但栗教授通過(guò)加減原方，抓住了本方治療肝病的治方特點(diǎn)，將升降、補(bǔ)瀉、散收、寒溫并用，通過(guò)辨證根據(jù)不同的證型，靈活加減方中寒溫、補(bǔ)瀉藥劑量，從整體把握調(diào)和寒熱、虛實(shí)的方向，實(shí)為治療郁證性不寐的基礎(chǔ)良方。4）善用安神藥。根據(jù)辨證分型的不同，將不同類之安神藥如養(yǎng)血安神、解郁安神、清熱安神、化痰安神、活血安神、潤(rùn)腸安神、重鎮(zhèn)安神、和胃安神、滋陰安神對(duì)癥加減，融會(huì)貫通，以加強(qiáng)功效。5）根據(jù)不同患者類型的致病特點(diǎn)，遣方用藥。婦女之肝郁氣滯日久，多伴有血瘀，故在原方基礎(chǔ)上加桂枝茯苓丸，凡下焦瘀血更甚伴大便干燥者，可加桃核承氣湯治之；更甚者伴子宮肌瘤可加抵擋丸；若更年期女性患者，多偏于肝腎陰不足，時(shí)常潮熱汗出，加滋水清肝飲合仙鶴草相配；老年患者，年老體衰，腎陰陽(yáng)俱虛，加沙苑子、淫羊藿或巴戟天、菟絲子，從陽(yáng)引陰，且上述4味藥為栗教授治療老年郁證經(jīng)驗(yàn)用藥，多效如桴鼓。

3 典型病案

患者女性，59歲，2018年3月20日初診。自訴1年前因家庭瑣事吵架后，與丈夫離婚，心情壓抑，情緒低落，悲觀厭世，甚則急躁易怒，時(shí)常哭泣，長(zhǎng)期整夜無(wú)法入睡，輾轉(zhuǎn)就診于天津各大醫(yī)院精神科，曾服用氫溴酸西酞普蘭加阿普唑侖治療，癥狀較前改善。但每遇不順心之事，病情反復(fù)，長(zhǎng)期服用安眠藥維持?？淘\：整夜入睡困難，入睡后噩夢(mèng)連連，醒后心悸，頭目昏沉，精神不振，思慮過(guò)多，心煩易怒，情緒波動(dòng)較大，時(shí)常嘆氣，口舌味苦，咽部干燥，胸脅脹痛，胃脘食后即脹，呃逆，納差，大便不爽，舌暗紅苔薄白，脈弦。中醫(yī)辨證：郁證性不寐（氣郁化火，脾胃不和）；治宜解郁清火，健脾和胃，安神助眠。擬方以柴胡加龍骨牡蠣湯、解郁合歡湯合枳實(shí)消痞丸加減化裁。處方：柴胡15 g，合歡花20 g，郁金 15 g，黃芩 15 g，桂枝 10 g，炙甘草 15 g，清半夏 20 g，茯苓 20 g，黨參 15 g，綠萼梅 15 g，雞血藤30 g，當(dāng)歸 15 g，白芍 15，柏子仁 20 g，生龍骨（先煎）30 g，生牡蠣（先煎）30 g，枳實(shí) 15 g，厚樸 15 g，炒麥芽15 g，酸棗仁30 g。每日1劑，水煎早晚溫服，自行配生姜4片，大棗5枚，服用7 d。2018年3月27日2診：服藥后減阿普唑侖至半片，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，可睡5 h以上，夢(mèng)漸減少，心悸、心煩之癥大減，胃脘脹滿較前緩解，情緒較前平復(fù)，大便較前順暢，但仍覺(jué)口苦，頭暈，故在原方基礎(chǔ)上減桂枝，加夏枯草10 g，服用14劑。2018年4月10日3診：患者自行減掉阿普唑侖，睡眠可維持在6～7 h，中間幾乎無(wú)醒時(shí)，晨起精神振奮，較前健談，心情較前舒暢開朗，納食改善，頭暈口苦，心悸基本消失，時(shí)有胸脅脹滿，舌淡紅苔薄白，脈弦而有力，原方去炒麥芽，加香附15 g，服用14劑。2018年4月24日4診：患者諸癥消失，守方7劑，配成水丸，每次6 g，早晚分服，服用半年隨訪，維持效果較為理想。

按語(yǔ)：本案系因情志不遂，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，氣滯肝郁致胸脅脹痛，時(shí)常嘆氣；上行頭部肝經(jīng)而致頭暈?zāi)垦?；日久氣郁化火而易怒，入于膽府則口苦咽干；火熱上擾于心，心失所養(yǎng)致心悸，心煩；火熱暗耗，陰陽(yáng)逆亂，神魂不安而見不寐，噩夢(mèng)連連，精神不振；肝木橫克脾土，脾失運(yùn)化，胃失和降而見胃脘脹滿，納差；進(jìn)而腑氣不通，大便干燥?？v觀舌脈，辨明病機(jī)，故以柴胡加龍骨牡蠣湯、解郁合歡湯合枳實(shí)消痞丸加減化裁治之。在本案中，以柴胡加龍骨牡蠣湯加減為主方，以調(diào)肝解郁，合陰陽(yáng)，養(yǎng)血鎮(zhèn)靜而安神；全方中解郁合歡湯出自清代費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》中治療所欲不遂，郁極化火之證，合歡花加強(qiáng)疏肝解郁安神之功；郁金以疏肝活血化瘀，清上炎之心火；綠萼梅加強(qiáng)疏肝和胃，降逆止呃之功；老年女性多氣郁易致血瘀，氣血不離，血行則氣行，再加雞血藤以活血化瘀安神；當(dāng)歸、白芍以養(yǎng)血柔肝；柏子仁以潤(rùn)腸通便，養(yǎng)心安神；枳實(shí)、厚樸以通腑行氣，消滿除脹；炒麥芽以健脾開胃。初診后部分癥狀得到改善，但有口苦、頭暈之癥未除，故在原方基礎(chǔ)上減溫通之桂枝，予夏枯草以加強(qiáng)清肝瀉火之力，且夏枯草因至陽(yáng)之氣而生，半夏因至陰之氣而長(zhǎng)，兩藥相配可加強(qiáng)調(diào)和少陽(yáng)，平衡陰陽(yáng)，增強(qiáng)小柴胡湯功效之力，經(jīng)調(diào)藥后癥狀大減，3診中仍有胸悶脹滿，脈弦而有力，配香附針對(duì)婦女肝郁之證，加強(qiáng)行氣疏肝之功。本病案充分體現(xiàn)了栗教授治療郁證性不寐的學(xué)術(shù)思想及特點(diǎn)，全方靈活加減，根據(jù)病機(jī)虛實(shí)及寒熱之變，圓機(jī)活法，以常達(dá)變，收效不凡。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著中國(guó)進(jìn)入高速發(fā)展的快車道，生活節(jié)奏加快形成了日益突出的社會(huì)心理問(wèn)題，由此導(dǎo)致的各種精神情志疾患受到廣泛關(guān)注，特別是抑郁癥、焦慮癥、神經(jīng)官能癥以及更年期綜合征、癔癥等，均屬于中醫(yī)郁證的范疇，郁證所引起的病證亦呈現(xiàn)多元化特點(diǎn)，其所致失眠在臨床中極為常見，也是亟需解決的棘手問(wèn)題。柴胡加龍骨牡蠣湯原方在臨床報(bào)道中可治療抑郁癥、癲癇、精神分裂癥、腦萎縮及老年性癡呆、美尼爾綜合征等多種精神神經(jīng)系統(tǒng)疾患[7]。栗教授經(jīng)多年潛心鉆研，將原方依據(jù)郁證性不寐的致病特點(diǎn)加以改良，注重調(diào)肝，合和陰陽(yáng)，并以不同分型辨證配伍不同安神藥物，形成獨(dú)具特色的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，臨床取得了滿意的療效，值得推廣借鑒，同時(shí)也為進(jìn)一步基礎(chǔ)性研究其改善郁證性失眠的作用機(jī)制提供了有力的臨床支持。