張 圓，劉 園，任 勤

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，天津 300193）

咳嗽變異性哮喘（CVA）是以慢性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘。隨著病情進(jìn)展，CVA極易發(fā)展為典型哮喘，嚴(yán)重威脅患兒健康。在中國，兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究表明在引起兒童慢性咳嗽病因中，CVA占比為41.95%[1]。中國16個(gè)城市兒童哮喘患病率20年對(duì)比研究結(jié)果顯示中國城市14歲以下兒童哮喘患病率呈逐年增加的趨勢(shì)，為20年前的1.5倍，起病年齡有明顯后移的趨勢(shì)，即患兒在學(xué)齡前期及學(xué)齡期起病增多[2]。CVA具有病程長(zhǎng)、病情易遷延反復(fù)、誤診率高等特點(diǎn)，如何優(yōu)化CVA的治療方案成為兒科醫(yī)務(wù)工作者目前面臨的重要問題。

1 CVA的病因病機(jī)

CVA在古醫(yī)籍無相對(duì)應(yīng)病名記載。兒童CVA目前亦沒有統(tǒng)一的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)學(xué)通過臨床癥狀特點(diǎn)、家族過敏性疾病病史及支氣管激發(fā)試驗(yàn)、過敏原檢測(cè)等協(xié)助診斷。CVA是借助西醫(yī)學(xué)診療手段才深入認(rèn)識(shí)的疾病，中醫(yī)無統(tǒng)一獨(dú)立的病名，辨證論治多參照中醫(yī)“哮證”，在中醫(yī)領(lǐng)域?qū)ζ洳∫虿C(jī)、辨證論治、體質(zhì)因素等缺乏深入理論研究探討及治療經(jīng)驗(yàn)。

根據(jù)張景岳所倡八綱辨證，以表里為綱，咳嗽可有外感及內(nèi)傷之辨。西醫(yī)學(xué)研究表明，CVA和哮喘的發(fā)病機(jī)制相同，存在氣道慢性炎癥及氣道高反應(yīng)性，認(rèn)為CVA屬于咳嗽，但與咳嗽的病機(jī)轉(zhuǎn)變同中有異。孫玉琴等[3]在兒童CVA中醫(yī)證素與環(huán)境因素相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，證素“風(fēng)”與新裝修、附近有工礦或灰塵大的生活環(huán)境及過敏史具有相關(guān)性。CVA除表現(xiàn)為久咳難愈外，常表現(xiàn)為陣咳、氣急、以干咳為主、突發(fā)驟止，常伴有鼻癢、咽癢，遇涼或刺激性氣味可誘發(fā)，符合“風(fēng)性輕揚(yáng)、風(fēng)邪善行而數(shù)變、風(fēng)邪為患可致瘙癢”的特點(diǎn)。CVA雖表現(xiàn)為少痰，但本質(zhì)屬哮證，其發(fā)病機(jī)制是氣道慢性炎癥，故宿痰為其反復(fù)發(fā)作的“宿根”。由于CVA病程遷延，而“久病入絡(luò)”，或因咳久傷氣，或因宿痰伏肺壅塞氣機(jī)，氣滯血瘀；或因久咳傷陽，寒凝血瘀。痰瘀既是致病因素，又是疾病發(fā)展過程的病理產(chǎn)物，豐富了“無形之痰”的理論。在《素問·咳論》指出：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！笔状蚊鞔_指出五臟六腑功能受損為導(dǎo)致咳嗽的病因。小兒“肝常有余”的生理特點(diǎn)，外感風(fēng)邪入絡(luò)，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，并且肝邪犯肺，易致肺氣上逆作咳，即“木叩金鳴”；肺與大腸相表里，若大腸熱結(jié)便秘，腑氣不通，肺氣不降，而咳嗽氣逆；脾虛不能運(yùn)化水濕，腎虛不能溫化津液，濕聚成痰，上漬于肺，壅塞肺氣而致咳嗽痰多；咳嗽病程遷延，久咳傷腎，腎氣虛攝納無權(quán)，肺氣失于宣降而咳。

綜上所述，CVA患兒常因外感風(fēng)邪、異味刺激、過食酸甘生冷、情志過激等誘發(fā)，病變臟腑在肺、脾、腎、肝，病機(jī)關(guān)鍵在風(fēng)、痰、瘀、虛互相影響，加之過敏體質(zhì)，導(dǎo)致病程遷延。其發(fā)病的主要內(nèi)在因素是風(fēng)痰瘀內(nèi)伏；過敏原刺激、氣候變化、寒熱失調(diào)等是發(fā)病的外因。病程分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期，急性期病位在肺和肝，可表現(xiàn)為風(fēng)寒束肺、風(fēng)熱襲肺等證候，慢性持續(xù)期病位在肺、脾、肝，可表現(xiàn)為痰濕阻肺、痰熱蘊(yùn)肺諸證，可發(fā)生肺胃氣逆、木火刑金等演變；緩解期病位在肺、脾、腎，可出現(xiàn)肺脾氣虛、肺陰不足或腎虛失納、肺腎虧虛、肝腎陰虛等證候；且久病易出現(xiàn)痰瘀阻絡(luò)、風(fēng)邪內(nèi)伏。體現(xiàn)急則治其標(biāo)、緩則治其本或標(biāo)本兼治的治療原則。肺失宣降、肺氣上逆、風(fēng)動(dòng)痰滯是CVA的基本病機(jī)。

2 中醫(yī)治療

2.1 分期論治 CVA分期以哮證分期論治為理論基礎(chǔ)，參照全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）方案針對(duì)哮喘兒童分級(jí)管理的模式，提出了針對(duì)CVA的中醫(yī)藥分期管理的思路：1）急性發(fā)作期時(shí)明確寒熱之辨：祛風(fēng)寒之藥如麻黃、紫蘇葉；祛風(fēng)熱之藥如金銀花、連翹、牛蒡子、桑葉等，以期疏風(fēng)宣肺降逆。2）慢性持續(xù)期：此期患兒多表現(xiàn)虛實(shí)夾雜的證候，風(fēng)痰瘀為致病的病因，病位在肺、脾、肝。肝氣郁滯，疏泄失常，肝郁化火，木火刑金；或外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外交感，中醫(yī)常用疏肝理肺或清肝瀉肺為法，方劑常選過敏煎加味或?yàn)a白散合黛蛤散化裁；脾虛痰盛，感受外邪，觸動(dòng)伏痰，中醫(yī)治以健脾化痰、降逆止咳為法；或久病入絡(luò)，脾虛痰盛，痰瘀阻絡(luò)，中醫(yī)治以益氣健脾、化痰散瘀、降逆止咳為法。3）臨床緩解期常以辨體論治及臟腑論治相結(jié)合，以肺、脾、腎3臟調(diào)理為主。小兒為稚陰稚陽之體，肺、脾常不足，腎常虛，治以健脾化痰、益肺補(bǔ)腎為法。

2.2 從風(fēng)、痰、瘀論治 《諸病源候論》曾有記載：“一曰風(fēng)咳，欲語因咳，言不得竟是也?！逼渌枋龅娘L(fēng)咳特點(diǎn)與CVA癥狀特點(diǎn)相符。結(jié)合CVA陣發(fā)性干咳、嗆咳、突發(fā)頓咳、咽癢、異味可引發(fā)的臨床癥狀，符合風(fēng)邪為患的特點(diǎn)。風(fēng)邪亦有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)之分，外風(fēng)亦有風(fēng)寒、風(fēng)熱之別。發(fā)病初期為風(fēng)寒襲肺或肺經(jīng)蘊(yùn)熱等實(shí)證，并風(fēng)寒咳嗽用三拗湯、金沸草散加減，風(fēng)熱咳嗽用桑菊飲加減。臨床上常用祝諶予之過敏煎為主方加減，過敏煎由防風(fēng)、銀柴胡、烏梅、五味子和甘草組成。此方具有益氣固表、散風(fēng)祛濕、柔肝息風(fēng)、肅肺降逆的功效。在過敏煎基礎(chǔ)上酌加蟬蛻祛風(fēng)解表，鉤藤息風(fēng)止痙，疏散外風(fēng)同時(shí)兼顧內(nèi)風(fēng)。臨證過程中，應(yīng)重視辨證，避免干咳、咽癢，即陰虛的單一思維。對(duì)于陣發(fā)性痙攣性咳嗽、夜間頻咳或伴氣急胸悶、咳甚嘔吐者，非一般草木之品所能取效，常以小量蟲類藥以祛風(fēng)解痙、止咳平喘，如地龍、蟬蛻、白僵蠶、全蝎等。

CVA起病因受外邪，觸動(dòng)伏痰，痰阻氣道，肺失宣降而上逆所致。宿痰伏肺是久咳不愈和轉(zhuǎn)化為典型哮喘的病理基礎(chǔ)，治痰是CVA治療的重要法則之一。痰有寒痰、痰濕、熱痰、燥痰之分。臨床發(fā)現(xiàn)，CVA患兒以寒痰、痰濕證型更多見。治療以溫肺化飲以祛壅塞之痰，所謂“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”；健脾利濕以絕生痰之源。所以臨床上對(duì)痰飲治療應(yīng)注重溫肺化飲及健脾化痰。筆者長(zhǎng)期師從任勤教授，對(duì)于CVA外感風(fēng)寒兼內(nèi)有痰濕證，任教授常用杏蘇散化裁，收效甚佳。杏蘇散乃吳鞠通為治涼燥而設(shè)。但吳鞠通針對(duì)杏蘇散注解云：“……肺為燥氣所搏，……故寒飲停而咳也，……脈弦者，寒兼飲也……按杏蘇散，減小青龍一等?！北痉接勺咸K葉、半夏、茯苓、橘皮、前胡、苦杏仁、桔梗、枳殼、甘草等組成?？v觀其方，用藥以辛溫發(fā)散、燥濕化痰為主，非治涼燥之方，而是治療小青龍湯輕癥。對(duì)于寒飲咳嗽，常用苓甘五味姜辛湯化裁。對(duì)于痰熱咳嗽，以清金化痰湯化裁，常配以瓜蔞、海浮石、冬瓜子、魚腥草、膽南星、浙貝母等?！兜は姆ā吩疲骸吧浦翁嫡撸恢翁刀螝??！碧惦S氣升，痰隨氣降，在治痰的過程中，一味止咳化痰難以取效，多配以理氣藥物，如杏蘇散中采用苦杏仁、前胡、枳殼、桔梗，苦杏仁肅肺止咳，前胡宣肺降氣，一宣一肅，調(diào)暢氣機(jī)；桔梗、枳殼辛開苦降，升降氣機(jī)，有“通肺利膈下氣”之效。治療痰濁壅肺，肺熱咳喘時(shí)，常以麻杏石甘湯配厚樸、旋覆花、代赭石，旨在痰隨氣降。

肺主氣，司呼吸，朝百脈，肺氣失于宣降，使百脈失暢而致久病成瘀，故治療久咳可加用活血化瘀藥，氣行血暢，有利于肺氣的宣降。常用的活血藥有桃仁、丹參、當(dāng)歸、紅花、赤芍等，既能活血化瘀，又可止咳。

2.3 從臟腑論治 《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先提出五臟致咳的理論，后世醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述的基礎(chǔ)上，根據(jù)對(duì)咳嗽辨證施治的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)，逐步豐富和完善了五臟論治咳嗽的理論。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》云：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾咳不甚，其大較也?！憋L(fēng)善行而數(shù)變，CVA以外邪為誘因，慢性干咳為主癥，反復(fù)發(fā)作、驟發(fā)驟止為特征，與風(fēng)邪致病特點(diǎn)極相符，因此，風(fēng)邪是本病的主要致病因素之一。風(fēng)有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)之別，外風(fēng)始受于肺，而內(nèi)風(fēng)始生于肝。外風(fēng)經(jīng)口鼻或肌表而入，經(jīng)口鼻而入者，多先侵襲肺系，故臨床常以宣肺降逆、解痙止咳為治療大法。方選桑菊飲、三拗湯、止嗽散等，臨床可以根據(jù)寒熱證候不同靈活選用。內(nèi)風(fēng)的形成與肝密切相關(guān)，是肝失疏泄的必然結(jié)果。肝屬下焦，木郁化火，風(fēng)助火勢(shì)，火隨風(fēng)長(zhǎng)，“風(fēng)火”上襲于肺，木火刑金，肺陰被傷，肺失宣降；或外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外交感，則咳嗽氣急。如秦伯未所言：“治肺止咳，佐以調(diào)肝?！迸R床常辨證選用柔肝息風(fēng)之過敏煎，或地龍、白僵蠶、蟬蛻之諸搜風(fēng)通絡(luò)，或在肅肺止咳的基礎(chǔ)上選用鉤藤、石決明、生赭石等平肝息風(fēng)藥。脾位居中央以灌四旁，上可培土生金以生肺氣，下則滋養(yǎng)先天以益腎，又可生化氣血以養(yǎng)肝，脾健則五臟俱榮。小兒脾常不足，或乳食所傷，使脾失健運(yùn)，水谷不能化生精微，久而痰濁內(nèi)生，上貯于肺，壅阻氣道，肺失宣降而咳嗽。在治脾方面，認(rèn)為治脾貴在運(yùn)，而不在補(bǔ)。小兒只有脾胃健運(yùn)，納化功能才會(huì)正常，治療應(yīng)以健運(yùn)脾胃為要。脾胃虛弱者也多表現(xiàn)虛實(shí)互見之證，應(yīng)采用消補(bǔ)兼施，扶正祛邪的方法。以健脾化痰，消食化積為治則，方選二陳湯合三拗湯，佐以山楂、神曲、麥芽、雞內(nèi)金等藥。以玉屏風(fēng)散合痛瀉要方、四君子湯方化裁益氣固表以防復(fù)感?！俺蹩仍诜危每仍谀I”，肺為氣之主，腎為氣之根。若腎虛下元不固，腎失攝納，氣不歸根，則可上逆而咳。治療當(dāng)以溫腎納氣，益肺平喘為法，臨床選方金匱腎氣丸化裁。若腎陰虧虛，虛火上炎，上肝入肺，灼傷肺陰，煎灼津液為痰，亦致咳喘不止，可酌情選用百合固金丸、六味丸等化裁。

2.4 辨體論治 中醫(yī)體質(zhì)是指群體或群體中的個(gè)體，在先天稟賦和后天各種外在因素及自身調(diào)節(jié)基礎(chǔ)上所形成的氣血陰陽和臟腑結(jié)構(gòu)及功能的盛衰偏向并以此分析疾病的反應(yīng)狀態(tài)、病變的性質(zhì)與發(fā)展趨向，從而對(duì)疾病的預(yù)防治療養(yǎng)生等有指導(dǎo)意義。體質(zhì)是辨證的基礎(chǔ)，體質(zhì)決定臨床證候類型。同一致病因素或同一種疾病，由于患者體質(zhì)各異，其臨床證候類型則有陰陽表里寒熱虛實(shí)之不同。同病異證的決定因素，不在于病因而在于體質(zhì)。如傷寒論，其傳變途徑一般是由太陽而陽明再少陽，然后傳入三陰。有的患者從厥陰而熱化，有的患者卻從少陰而寒化。其原因在于從熱化者素體陰虛，從寒化者素體陽虛。小兒體質(zhì)具有區(qū)別于成人的自身特點(diǎn)，錢乙將其概括為“臟腑嬌嫩，易虛易實(shí)，易寒易熱，小兒肺常不足，脾常不足，腎常虛，陰常不足”；臨床上參考“王琦中醫(yī)體質(zhì)九分法”的體質(zhì)分型方法[4]，結(jié)合小兒特殊的病理生理特點(diǎn)及CVA的臨床特點(diǎn)，認(rèn)為兒童CVA常見體質(zhì)包括：氣虛質(zhì)（肺脾氣虛質(zhì)、肺腎氣虛質(zhì)）、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)，以肺脾氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)較為常見。因小兒“肺常不足”“脾常不足”，不耐寒熱，養(yǎng)護(hù)失當(dāng)，易受外邪，肺脾氣虛質(zhì)最為常見，此體質(zhì)小兒平素易汗出，面色晄白或萎黃，不耐寒熱，食欲欠佳，形瘦，舌淡，邊有齒痕。此類患兒咳嗽常表現(xiàn)為咳嗽病程遷延，痰色白質(zhì)稀。治宜健脾益氣、宣肺止咳，方選玉屏風(fēng)散合杏蘇散化裁。小兒脾常不足，加之生長(zhǎng)迅速，常食不知饑飽，而形成痰濕體質(zhì)，痰濕質(zhì)患兒平素表現(xiàn)為形體虛胖、食欲差、易困倦、易發(fā)哮喘、泄瀉、濕疹等，痰濕體質(zhì)易感受寒濕之邪，常在咳嗽發(fā)病后表現(xiàn)為咳嗽痰多，色白稀，舌淡胖苔白膩。治療當(dāng)以急則散寒宣肺止咳，方選三拗湯、杏蘇散等，緩則佐以健脾化痰，方選參苓白術(shù)散化裁。小兒“陽常有余，陰常不足”，小兒為純陽之體，熱病失治或寒從熱化，耗傷肺陰，或平素嗜食辛香燥炙之品，發(fā)展為肺陰虛體質(zhì)。此體質(zhì)患兒常易見咽干口渴、五心煩熱、盜汗等癥。陰虛體質(zhì)易感受溫?zé)嶂?，咳嗽常表現(xiàn)為干咳，痰少喑啞，舌質(zhì)紅，苔黃或少苔或花剝苔。急則治以宣散風(fēng)熱止咳，方劑可選桑菊飲，待表邪漸解，治法則逐步轉(zhuǎn)為養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳，方用沙參麥冬湯加減?；純核伢w稟賦不足，肺腎陰虛者可酌情加用六味丸。典型血瘀質(zhì)的患兒臨床并不多見，基于久病成瘀理論，臨床上在CVA的治療中，常佐以活血化瘀藥物以期提高療效。對(duì)于血瘀質(zhì)的患兒，常選用桃紅四物湯化裁。臨床運(yùn)用辨體-辨病-辨證3者相結(jié)合的診療思維，在疾病急性期時(shí)以辨病為先，針對(duì)病機(jī)及所辨證型定主方，并結(jié)合患兒體質(zhì)特點(diǎn)用藥。待病情緩解后，逐漸轉(zhuǎn)為以辨體為主，再結(jié)合辨證、辨病以鞏固療效，從而更有利于對(duì)疾病本質(zhì)的全面認(rèn)識(shí)與提高臨床診斷的準(zhǔn)確度，亦符合中醫(yī)治未病的理論。

3 外治法

《素問·四氣調(diào)神大論》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！敝嗅t(yī)傳統(tǒng)的“治未病”思想，在慢性病的防治中有重要意義。目前針對(duì)兒童CVA的中醫(yī)外治療法主要有穴位敷貼、推拿、針灸、穴位埋線等，尤其推拿、敷貼及針灸療法避免了患兒因年齡小服藥依從性差對(duì)治療效果的不利影響，故穴位敷貼及推拿療法在兒科臨床應(yīng)用更普遍。小兒CVA主要多由肺脾氣虛，衛(wèi)表不固，外邪乘虛而入，風(fēng)寒入侵，肺氣不能通調(diào)而致，病久入絡(luò)。夏季三伏之時(shí)，氣候炎熱，人體的陽氣最旺盛，腠理開泄，全身經(jīng)絡(luò)最為通暢，皮膚毛孔最為疏松，此時(shí)將藥物貼敷在穴位上，所貼藥物的有效成分易由皮膚進(jìn)入穴位，通過經(jīng)絡(luò)、氣血的運(yùn)行到達(dá)相關(guān)臟腑而發(fā)揮作用，全面調(diào)整臟腑功能，提升正氣，從而達(dá)到防治疾病的目的。臨床運(yùn)用穴位貼敷防治CVA，用“三九、三伏”貼貼敷肺俞、腎俞、脾俞、膏肓、大椎等穴位。明代醫(yī)家周于蕃所著《小兒推拿秘訣》中即有記載：“肺經(jīng)有病咳嗽多，可把肺經(jīng)久按摩。”近年研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群與過敏性疾病的發(fā)生密切相關(guān)。熊英等[5]在捏脊法對(duì)脾虛哮喘大鼠腸道菌群和肺部炎癥的影響研究中發(fā)現(xiàn)，捏脊法可有效改善脾虛哮喘大鼠的腸道菌群紊亂及炎癥狀態(tài)，這可能是捏脊法防治脾虛哮喘的重要機(jī)制之一。因小兒肝常有余的特點(diǎn)，對(duì)CVA合并抽動(dòng)障礙的患兒，采用針灸治療，多針刺百會(huì)、四神聰、太陽、迎香、印堂、風(fēng)池等穴位取效。

4 結(jié)語

中醫(yī)療法對(duì)于改善CVA患者咳嗽癥狀、減少復(fù)發(fā)、預(yù)防轉(zhuǎn)化為典型哮喘等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，但也存在問題：缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)診斷及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于CVA的中醫(yī)病名、證候分型仍然存在爭(zhēng)議，方藥作用機(jī)制的研究以及科研設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。本文從臨床實(shí)際出發(fā)，探討了CVA的發(fā)病及病因病機(jī)，CVA因病程的不同階段以及患兒的不同體質(zhì)有不同的病機(jī)特點(diǎn)，其中肺失宣降、肺氣上逆、風(fēng)動(dòng)痰滯的基本病機(jī)貫穿疾病始終，在辨證過程中須重視外感內(nèi)傷，尤當(dāng)辨外感導(dǎo)致內(nèi)傷，抑或內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感。急性發(fā)作期多以外感為主，多屬風(fēng)邪犯肺應(yīng)明確寒熱之辨。慢性持續(xù)期以虛實(shí)夾雜證候居多，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，則肝肺同治，可辨證選擇過敏煎、黛蛤散等；痰濕多責(zé)之于脾，方劑選擇根據(jù)寒痰、痰濕、外感為主抑或內(nèi)傷為主，可選方劑諸如杏蘇散、二陳湯、苓甘五味姜辛湯、參苓白術(shù)散等，臨床緩解期辨體論治結(jié)合臟腑論治，臨床可見肺脾氣虛證、脾虛痰濕證、肺陰虛證及肺腎氣虛證，方用玉屏風(fēng)散、參苓白術(shù)散、四君子湯、百合固金丸、沙參麥冬湯等。