吳磊，周濟宏，蔣琪霞

（1.南京大學醫(yī)學院附屬金陵醫(yī)院，江蘇南京210002；2.中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院a.燒傷整形科；b.門診部，江蘇南京210002）

慢性傷口癌變成為傷口護理面臨的新挑戰(zhàn)，持續(xù)6 個月以上慢性傷口癌變率為6.7%，多與傷口長期感染、反復破潰有關[1]。壓力性損傷（pressure injury，PI）作為常見的慢性傷口類型， 每年約有6 萬人死于與壓力性損傷相關并發(fā)癥[2]，而壓力性損傷癌變由于發(fā)病率低、潛伏期長、臨床特征各異，易被忽視，從而影響發(fā)現(xiàn)和治療。 筆者回顧性分析2 例壓力性損傷繼發(fā)鱗狀細胞癌患者的臨床特征、傷口護理、手術治療及隨訪結果， 旨在總結其臨床特征和預防處置方法，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 病例1：男性，60 歲，因截癱久坐輪椅20 余年，右臀部出現(xiàn)壓力性損傷累及肛周并逐漸加深、分泌物增多伴惡臭1 年余。（1）局部評估：右側臀部坐骨結節(jié)處見3 cm×5 cm 的4 期壓力性損傷，基底部見75%黃色壞死組織與25%蒼白色壞死骨質，外側可見外口1 cm×1 cm、深達5 cm 的竇道，與坐骨結節(jié)處相通，壓力性損傷累及肛周，在肛周6 點鐘方向有傷口，5 cm×2 cm，深達肌層，惡臭明顯，黃綠色膿液浸透3 層紗布。 細菌培養(yǎng)提示鮑曼復合群不動桿菌與金黃色葡萄球菌多重感染。 取組織活檢病理提示“右坐骨結節(jié)處”皮膚呈高-中分化鱗狀細胞癌。 （2）全身評估：習慣性便秘 20 余年，長期使用番瀉葉輔助排便，排稀便隔日1 次，容易污染傷口。每餐僅攝入少量半流質飲食，每日3 餐。尿失禁，采用尿袋外接尿液。 生活不能自理，依靠家人照顧。 （3）實驗室檢查：白細胞計數(shù)16.94×109/L，紅細胞計數(shù)3.58×1012/L，血紅蛋白 103 g/L；C-反應蛋白 68.2 mg/L，血清白蛋白31.3 g/L。

病例2：女性，38 歲，先天性脊柱側彎致截癱30余年，臀部多處4 期壓力性損傷20 余年，近2 年骶尾部壓力性損傷不斷擴大、感染加重，反復高熱3 月余，最高體溫可達 40℃。 （1）局部評估：骶尾部可見10 cm×8 cm 左右皮膚軟組織缺損，深達坐骨，基底部可見約50%暗紅色老化肉芽組織、25%黃色壞死組織與25%蒼白色壞死骨質，棕黃色滲液浸透2 層紗布。 傷口向左下側潛行至左大腿上段， 形成約18 cm×5 cm 皮下潛行。 肛周 9 點鐘方向有竇道，外口1 cm×0.8 cm、深度5 cm，與骶尾部壓力性損傷相通。局部分泌物細菌培養(yǎng)提示鮑曼復合群不動桿菌、潘氏變形菌、奇異變形菌及大腸埃希菌的多重感染。取組織活檢提示高分化鱗狀細胞癌。 （2）全身評估：長期便秘，使用乳果糖和開塞露輔助排便隔日1 次，排便時容易污染肛周傷口。 無規(guī)律進食少量半流質飲食。尿失禁，使用紙尿褲外接。生活不能自理，依靠家人照顧。 PET-CT 顯示癌變組織廣泛侵犯雙側腰大肌、左側后腰部肌肉并有腹膜后、盆腔、雙側腹股溝多發(fā)淋巴結轉移。 （3）實驗室檢查：白細胞計數(shù) 20.2×109/L，紅細胞計數(shù) 2.46×1012/L，血紅蛋白67 g/L；C-反應蛋白 104.2 mg/L，白蛋白 23.8 g/L。

1.2 治療護理方案 病例1 患者癌變范圍相對局限，全麻下行腫瘤根治+皮瓣移植手術。 病例2 因為廣泛轉移、手術中見腫瘤侵襲直腸后壁，病灶廣泛，出血多，無法根治腫瘤，只能采取切除大部分腫瘤組織的手術治療，考慮二期手術修復。2 例患者術后除了實施手術前營養(yǎng)支持外，重點實施了健康教育、切口護理和隨訪。

1.3 結果 病例1 手術后7 d 見切緣紅腫逐漸消退，移植皮瓣存活，術后2 周傷口愈合順利拆線后出院，隨訪至手術后6 個月接受了6 次化療，傷口局部無復發(fā)。病例2 因不愿接受2 次手術修復而出院，轉入康復醫(yī)院繼續(xù)姑息治療，隨訪至1 個月時，傷口因癌腫侵犯大血管而大出血、休克死亡。

2 護理難點分析

2.1 4 期壓力性損傷繼發(fā)多重感染 局部評估顯示，2 例患者均系4 期壓力性損傷，組織壞死累及范圍廣，形成“口小底大”、深達肌層和骨質的腔洞型傷口，符合4 期壓力性損傷的臨床特征[3]，亦符合傷口感染特征[4]。 癌變均累及肛周形成竇道和潛行，糞便反復污染傷口又進一步加重了感染，無法充分引流，形成了糞便污染-感染加重-引流不暢-感染蔓延的惡性循環(huán)鏈。 2 例患者均有長期使用抗菌藥物治療史，藥敏試驗顯示多重耐藥，給傷口治療、護理帶來難度。

2.2 長期攝入不足和營養(yǎng)不良 血液檢查結果顯示，2 例患者均有低蛋白、貧血，可能與壓力性損傷大量滲液、長期丟失營養(yǎng)物質和癌性消耗有關[5]，加之長期便秘，影響食欲，導致營養(yǎng)攝入不足，形成了營養(yǎng)不良-免疫功能低下-感染加重-癌變組織侵蝕擴散-感染惡化的惡性循環(huán)鏈。

2.3 癌性傷口異味重、容易出血 局部檢查發(fā)現(xiàn)，2例患者傷口局部由于血管異常增生、 癌變組織侵蝕和感染組織脆性大而致容易出血， 表現(xiàn)為自發(fā)性出血和敷料移除時的二次出血。 引流不暢和多重感染使癌性傷口產(chǎn)生特殊難聞的異味[6]，使患者產(chǎn)生心理沖突、羞恥感。如何控制異味和預防出血是癌性傷口護理難點。

針對患者的護理難點， 采用跨學科團隊合作處理，臨床醫(yī)師、傷口護理專業(yè)人員共同協(xié)商討論診療計劃并實施[7-8]。

3 護理干預

3.1 術前護理

3.1.1 營養(yǎng)支持及護理 根據(jù)患者個體情況通過腸外、腸內營養(yǎng)及口入飲食相結合的營養(yǎng)支持策略[9]。遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白、氨基酸等必要營養(yǎng)素，每日2 000 mL，密切觀察患者輸注過程中的不良反應，及時調整。 置入鼻腸管，采用腸內營養(yǎng)補充劑持續(xù)泵入[10-11]，初始計量為60 mL/h，觀察患者有無腹瀉、腹脹等不良反應后調整速度， 待患者耐受后維持1 000 mL/d。病例1 對腸內營養(yǎng)制劑耐受良好，故持續(xù)每日持續(xù)輸注；病例2 輸注第3 天出現(xiàn)明顯腹脹，故更改為短肽型營養(yǎng)制劑，500 mL/d，輸注1 周后無不良反應逐漸加量至1 000 mL/d。根據(jù)個體肝腎功能結果，制定個體化營養(yǎng)食譜， 每日指導攝入1～1.5 g/kg 的優(yōu)質蛋白、300 g 主食、新鮮水果和蔬菜500 g，每日分 6～8 餐少食多餐進食[3]。

3.1.2 糞便管理 病例1 的壓力性損傷距離肛門僅3 cm，病例2 壓力性損傷傷口下緣距離肛門僅2 cm左右，每次排便極易污染傷口而加重感染，故采用集便袋外接糞便[12]，具體方法：?？谱o士采用不含刺激性成分的濕紙巾搽拭、清潔肛周皮膚后，涂抹復合氧化鋅舒緩軟膏保護肛周皮膚，再粘貼集便袋，每3 d更換1 次，污染時及時更換，同時密切觀察肛周皮膚是否出現(xiàn)發(fā)紅、破潰等潮濕相關性皮炎[13]，及時處理。

3.1.3 傷口護理 手術前由?？谱o士每日進行傷口評估，評估內容還包括:傷口深度；竇道或潛行范圍、層次；傷口床基底部情況；傷口周圍皮膚情況等。對于癌變傷口護理的首要目的是充分引流、減少氣味與管理滲出液， 為后期手術創(chuàng)造良好的傷口床條件。 由于癌變傷口禁忌使用負壓傷口治療[14]，故采取抗菌敷料局部引流，采用國產(chǎn)納米銀敷料填充每日更換1 次[15]。 填充時特別注意將那抹銀敷料填入腔隙與部分潛行消滅 “死腔”[16]， 同時注意動作輕柔，切忌搔刮和清創(chuàng)，以免引起難以控制的出血，外敷多層無菌紗布吸收滲液，低敏膠布固定預防皮膚過敏、損傷，同時需要預防敷料粘連傷口引起2 次損傷和出血。 每周2 次與整形外科醫(yī)生共同討論傷口床準備情況，調整護理方法和計劃，控制感染后實施手術。

3.2 術后護理

3.2.1 健康教育 手術后將患者置于懸浮床充分減壓，1 周后開始指導患者進行雙上肢撐起、 抬臀活動，開始 3 次/d，每次 3～5 min，之后逐漸延長[3]。 加強下肢被動運動，包括膝關節(jié)屈伸運動、踝關節(jié)屈曲運動、 踝關節(jié)的內外翻運動， 每日3 次， 每次進行10～20 次。 出院時指導患者臀部手術切口避免長時間受壓，定時翻身，嚴格控制坐輪椅時間，每次不超過60 min[3]。

3.2.2 術后切口護理 病例1 手術切口處給予負壓封閉引流[14]，每周更換2 次敷料，目的是減輕移植皮瓣的水腫， 促進皮瓣與傷口基底的血管化和皮瓣存活[16]。更換敷料時觀察切口愈合和皮瓣存活情況，直至順利拆線。 手術后7 d 見切緣紅腫逐漸消退，移植皮瓣存活。 病例2 手術后臀部切口由?？谱o士負責清洗傷口后， 采用銀離子敷料填塞局部抗感染，滲血組織給予覆蓋藻酸鹽敷料止血，每日1 次，同時觀察傷口的出血和滲液量，為二期修復手術做準備。

3.2.3 隨訪 患者出院后采用微信、 門診隨訪2 例患者，隨訪內容包括患者的飲食、糞便管理、體位護理和功能鍛煉的延續(xù)性情況， 傷口局部有無再次破潰，接受化療后的反應及預后情況等。

4 討論

4.1 壓力性損傷癌變的臨床特征分析

4.1.1 病史特征 壓力性損傷繼發(fā)癌變多見于長期壓力性損傷病史患者， 且傷口局部多有慢性感染史，本2 例壓力性損傷均持續(xù)20 年以上，研究已經(jīng)證明，持續(xù)時間越長，感染持續(xù)時間越長，更易導致癌變且多為鱗狀細胞癌[1，17-18]，只要早期發(fā)現(xiàn)，早期手術治療，能夠保存生命。 所以積極治療壓力性損傷，促進早期愈合，是預防癌變的關鍵。同時對持續(xù)6 個月以上不愈合的壓力性損傷建議組織活檢，早期發(fā)現(xiàn)[1]。

4.1.2 部位特征 現(xiàn)有報道發(fā)現(xiàn)， 壓力性損傷癌變部位均在臀部[17-18]，本組2 例癌變者位于臀部坐骨結節(jié)處。 分析此部位容易癌變原因可能有4 方面。 （1）靠近肛周，容易被糞便污染而加重感染，本組2 例患者細菌培養(yǎng)結果提示與糞便反復污染有密切關系；（2）引流不暢，感染不易控制。癌變組織廣泛壞死，累及肌肉和骨質，壞死組織與滲液無法得到有效清除，局部異味重；（3）反復受壓，坐位時雙側坐骨結節(jié)是高壓區(qū)， 發(fā)生壓力性損傷后如果再采取此體位，必然導致局部壓力性損傷的加重、惡化， 因此國際指南特別提出， 禁止壓力性損傷部位再受壓[19]，本組2 例壓力性損傷患者在長達20 余年中均未采取減壓措施。 （4）部位隱秘，容易被忽視。 臀部和肛周屬于患者的隱私部位，很多患者不愿示人，也不愿到醫(yī)院就診，通常采取保守或傳統(tǒng)方法在家庭中處理，未得到及時、有效的治療，導致出現(xiàn)發(fā)熱、局部出血不止時才就診，錯失了治療時機。因此預防壓力性損傷和有效護理是預防癌變的關鍵。

4.1.3 傷口特征 受長期慢性感染影響， 壓力性損傷局部出現(xiàn)肉芽組織異常生長可能是局部癌變的信號[20]，癌變后的傷口局部感染加劇、組織脆性大、容易出血是癌變傷口的主要特征。本組2 例患者傷口存在大面積皮下潛行與竇道， 每日傷口滲出液體量大，容易出血，1 例因廣泛轉移、手術中見腫瘤侵襲直腸后壁，病灶廣泛，出血多，手術后還是發(fā)生了癌性大出血而致出血性休克死亡，是以往文獻中未報道的傷口新特征。 所以，針對容易出血的慢性傷口要排查是否發(fā)生了癌變[1]。

4.1.4 預后特征 壓力性損傷繼發(fā)癌變的轉移率高達61%， 超過80%的淋巴結轉移患者在確診后的14 個月內死亡[20]。 本組1 例高度-中度分化鱗狀細胞癌出現(xiàn)了癌變組織廣泛浸潤臀部肌肉，轉移至后腹膜，另1 例高度分化鱗狀細胞癌患者廣泛侵蝕雙側腰大肌、左側后腰部肌肉，且有近處和遠處淋巴結轉移。 由此可見壓力性損傷繼發(fā)癌變，惡性程度高，侵蝕范圍廣，易轉移且死亡率高。 早發(fā)現(xiàn)、早治療是改善預后的關鍵[1]。

4.2 病理檢測是早期發(fā)現(xiàn)癌變的重要手段 壓力性損傷繼發(fā)鱗狀細胞癌的低發(fā)病率加之漫長的潛伏期，導致目前醫(yī)護人員對其認識不足。 我國對壓力性損傷的評估并不強制進行病理篩查，而國外提出慢性傷口每10 年強制進行病理活檢的監(jiān)測原則[21]，國內研究提出，慢性傷口篩查是傷口護理的必要手段，癌變檢查陽性率6.7%，建議超過6 個月不愈合的壓力性損傷必須進行組織病理檢測[1]。 因此，病理檢測是早期發(fā)現(xiàn)癌變的重要手段。

4.3 早干預、早治療是癌變傷口處理的重要策略 早期發(fā)現(xiàn)、早期手術根治治療是提高存活率的關鍵。癌性傷口護理的首要目標是為手術治療創(chuàng)造良好的傷口床條件，包括減輕傷口局部炎癥反應、充分引流傷口滲液等。 2 例患者通過銀離子敷料吸收滲液、控制局部感染，加強糞便管理與保護肛周皮膚，防止污染傷口造成感染加劇等措施，使傷口感染和異味都得到控制，通過綜合營養(yǎng)干預方案營養(yǎng)情況得到改善，能耐受腫瘤大范圍切除的大手術。 1 例手術后6 個月未見復發(fā)。

4.4 反思 目前文獻報導與臨床治療的病例數(shù)有限， 尚不能精確得出壓力性損傷繼發(fā)鱗狀細胞癌傷口的共同特征和共識性的治療方法， 未來要聯(lián)合多學科開展提高臨床識別壓力性損傷繼發(fā)癌變和有效治療方法的相關研究，以獲得更多有益的資料和經(jīng)驗。