趙曉宇，李敬娥，馮晶

（1.中國人民解放軍空軍第986 醫(yī)院，陜西 西安 710054；2.火神山醫(yī)院，湖北 武漢 430101）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是一種急性感染性肺炎， 其病原體是一種從未在人體中發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒（2019-nCoV）。 該病毒傳播途徑具有多樣性，主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中， 長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1]。 筆者系支援武漢的醫(yī)療隊員， 在武漢某新型冠狀病毒肺炎定點收治醫(yī)院普通病區(qū)工作。此病發(fā)生之前，相關(guān)規(guī)定對個人防護制度、過程、措施的介紹只提及大概要點，缺乏細節(jié)指導(dǎo)，需在具體操作中摸索經(jīng)驗。 “新型冠狀病毒肺炎診療方案（第五版）”指出：醫(yī)院感染控制是本次新型冠狀病毒肺炎防控的重要環(huán)節(jié)之一?，F(xiàn)階段，發(fā)熱門診、呼吸科、感染科、重癥科等可能接診和收治新型冠狀病毒肺炎患者區(qū)域的醫(yī)務(wù)工作人員均應(yīng)提高個人防護級別， 進行可能產(chǎn)生氣溶膠的相關(guān)醫(yī)療操作時應(yīng)該采取空氣隔離措施。 其他科室和區(qū)域的醫(yī)務(wù)工作者也應(yīng)該佩戴醫(yī)用外科專用口罩[2]。 筆者及所在團隊對初入病區(qū)時個人防護存在的客觀問題和措施執(zhí)行中的細節(jié)問題進行匯總、討論，找出應(yīng)對辦法，反復(fù)親身實驗后再改進，在后續(xù)的救治過程中避免了此類問題再發(fā)生，提高了救治工作效率，實現(xiàn)了護士零感染。 現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

武漢某新型冠狀病毒肺炎定點收治醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎病區(qū)床位60 張，護士30 名，截至2020年2 月底，共收治患者150 人次，在病區(qū)初建時、以及個人防控措施落實過程中，積極發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，實現(xiàn)了護士零感染。

2 個人防護規(guī)定建立過程中的問題及對策

2.1 存在問題

2.1.1 個人專業(yè)知識不足 醫(yī)療隊員除了部分來自醫(yī)院的感染專業(yè)科室， 其余大部分都是來自臨床一線，對感染控制防護觀念比較薄弱。護士在重大疫情感染防控與個人防護方面專業(yè)知識不足， 需要感染控制人員進一步監(jiān)督指導(dǎo)。

2.1.2 病區(qū)布局欠專業(yè)，存在醫(yī)護人員感染風險 抵達武漢初期， 筆者所在醫(yī)療隊援助的對口醫(yī)院不是收治傳染病的?？漆t(yī)院， 在疫情突然爆發(fā)時臨時改造。時間緊任務(wù)重，房間布局沒有嚴格按照傳染病房的“三區(qū)兩帶”（即清潔區(qū)—半污染區(qū)—污染區(qū)，醫(yī)務(wù)人員、患者兩通道）設(shè)置，病區(qū)走廊未分內(nèi)外走廊，醫(yī)護患共用一個走廊， 從而增加了醫(yī)護人員感染的風險。

2.1.3 個人防護規(guī)范和流程有待改進 醫(yī)院感染控制工作是本次新型冠狀病毒肺炎防控的重要環(huán)節(jié)之一，最新診療方案中提出“氣溶膠的相關(guān)醫(yī)療操作時應(yīng)該采取空氣隔離措施”，所以在新型冠狀病毒肺炎病區(qū)工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高個人防護級別， 個人防護規(guī)范和流程需要進一步改進。

2.2 對策

2.2.1 學(xué)習(xí)理論和操作， 雙人互相監(jiān)督防護用品穿脫質(zhì)量 感染控制組將預(yù)防感染控制相關(guān)知識整理成電子版并發(fā)送到工作群，以供隊員隨時查看學(xué)習(xí)，不斷強化，提高感染控制意識。 同時，利用醫(yī)療隊短暫的休整時間，重點學(xué)習(xí)防護服的穿脫技術(shù)，分組進行練習(xí)，每個感染控制員負責一組，逐人考核，考試合格后方可上崗工作，為保障醫(yī)療隊員的安全打下堅實的基礎(chǔ)[3]。 大力改進監(jiān)督方式，針對穿衣：2 人一組進入第一更衣室，穿好防護用品后相互檢查穿戴是否到位。 進入病區(qū)后做到相互監(jiān)督，暴露或可疑暴露時及時進行消毒。 針對脫衣：2 人一組離開病區(qū)進入脫衣間，互相監(jiān)督和幫助。 在最易發(fā)生感染危險的脫卸環(huán)節(jié)做到隊員相互監(jiān)督，專家盯緊環(huán)節(jié)，出現(xiàn)疏漏及時指出，當場糾正及補救，保證每個工作人員均能切實執(zhí)行規(guī)范的穿脫流程[4]。

2.2.2 明確工作區(qū)域劃分 本醫(yī)院以潔污分流、醫(yī)患分流、人物分流為原則，采用嚴格的“三區(qū)兩通道”設(shè)計，醫(yī)護人員按“清潔區(qū)—半污染區(qū)—污染區(qū)”的工作流程布置工作區(qū)域。每進入一級區(qū)域，醫(yī)護通道與患者通道完全分離，醫(yī)護人員工作環(huán)境安全可靠。本醫(yī)院均為負壓病房，在特殊的裝置之下，病房內(nèi)的氣壓低于病房外的氣壓， 外面的新鮮空氣可以流進病房，病房內(nèi)被患者污染過的空氣卻不會泄露出去，而是通過專門的通道及時排放到固定的地方， 從而降低醫(yī)務(wù)人員被感染的概率。

2.2.3 改良穿脫防護服流程 根據(jù)病區(qū)布局， 醫(yī)院感染控制科重新規(guī)范穿脫衣流程， 使之更加適合現(xiàn)有環(huán)境和感染控制要求， 并在醒目的位置標明穿戴的步驟，警示護士按流程執(zhí)行。設(shè)2 個穿衣間和2 個脫衣間。在穿衣間1 穿衣后可以在半污染區(qū)工作，在穿衣間2 穿衣后可去污染區(qū)工作。

2.2.3.1 穿衣流程 穿衣間1：洗手→戴醫(yī)用防護口罩 （調(diào)整好N95 口罩松緊帶的松緊程度和位置，防止勒傷耳朵）→戴帽子→戴護目鏡→戴手套→穿防護服（標注姓名）→戴手套→穿靴套→洗手。 穿衣間2：洗手→穿隔離衣（標注姓名）→戴帽子→戴外科口罩 （必須是系帶）→戴面屏→戴手套→穿靴套→洗手，注意：在黃區(qū)（半污染區(qū)）工作后如需要進入紅區(qū)（污染區(qū)）， 必須更換手套后才能進入穿衣間2 完成穿衣流程。

2.2.3.2 脫衣流程 脫衣間1：洗手→相互噴灑0.2%含氯消毒液在隔離衣上（注意避開頭頸部）→洗手→脫隔離衣→洗手→脫面屏→洗手→脫外科口罩 （注意必須2 人一組互相幫助，位于前面的隊員微低頭，后面的隊員幫助站立在前方的隊員先解開外科口罩的下方系帶，再解開上方的系帶，并將系帶交到位于前方隊員的手中后， 由前方的隊員自行丟棄）→洗手→脫外層帽子→洗手→脫外層靴套→洗手→脫外層手套→洗手→拿避污紙開門。 脫衣間2：洗手→脫鞋套→洗手→脫防護服→洗手→脫手套→洗手→脫護目鏡（注意閉眼睛，避免病毒經(jīng)過結(jié)膜引起感染）→洗手→脫帽子→洗手→脫醫(yī)用防護口罩→洗手→脫手套→站立在盛有消毒劑的容器里或地墊上消毒鞋底（2 000 mg/L 含氯消毒劑）→洗手→取避污紙開門后進入清潔區(qū)。

3 個人防護措施執(zhí)行中的問題及對策

3.1 存在問題

3.1.1 護目鏡與面屏起霧 由于護士穿著三級防護裝備悶熱，護目鏡和面屏容易起霧，嚴重影響了護理操作， 尤其是影響細致操作， 給救治任務(wù)增加了難度，影響了工作效率。

3.1.2 手套松落 分析手套松落的原因， 首先是因為配發(fā)物資參差不齊，型號不全導(dǎo)致，其次是多層手套佩戴的發(fā)現(xiàn)選擇有誤， 最后就是佩戴手套初期大小合適，緊貼手指，由于后期各種治療操作的影響導(dǎo)致手腕部卷邊，指尖空落。

3.1.3 防護用具引起壓力性損傷 由于口罩、 護目鏡、防護屏等防護用具層層疊加和長時間佩戴，導(dǎo)致部分護士的頭面部出現(xiàn)了不同程度的壓紅和破潰。直接與防護用具接觸的額部、鼻部、面頻和耳后等部位皮膚薄弱，易受剪切力和摩擦力的影響。長時間佩戴防護用具，易引起頭面部大量出汗，導(dǎo)致皮膚處于潮濕環(huán)境，從而引起局部皮膚耐受力降低[5]。

3.1.4 其他 防護服的穿脫存在需重視的細節(jié)問題， 下班離開病區(qū)時個人清潔存在容易忽略清潔的部位。

3.2 對策

3.2.1 用潔膚柔洗手液涂抹護目鏡與面屏 關(guān)于降低護目鏡與面屏起霧問題， 本科室專門做了以下實驗。 方法1：選擇碘伏均勻涂抹護目鏡實驗。 用蘸取碘伏的避污紙抹護目鏡內(nèi)側(cè)并在表面留有少量碘伏，靜置3 min，在溫度3℃的室外佩戴，進入22℃室內(nèi)5 min。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)鏡片少量起霧但可看清物體，卸下整個護目鏡后肉眼可見有少量水珠， 其弊端是對眼睛有少許刺激并留有碘伏顏色附著。 方法2：選擇潔膚柔洗手液均勻涂抹護目鏡實驗，實驗方法同上。結(jié)果：鏡片起霧較少并快速褪去，鏡片無顏色殘留，看東西更清晰，并且對眼睛無刺激，效果優(yōu)于碘伏。結(jié)論，選擇潔膚柔洗手液涂抹，佩戴護目鏡與面屏清晰未起霧。

3.2.2 選擇不同材質(zhì)、相同型號的手套，采取無接觸戴手套法 為防止手套松落一定要選擇適合自己手掌大小的手套。 針對3 層手套的佩戴，本科室做了對比實驗。 方法1：選擇內(nèi)層比中層小半號、中層比外層小半號的手套，發(fā)現(xiàn)在執(zhí)行操作過程中指尖經(jīng)?？章洌滞筇幭禄?。 方法2：選擇大小相同的手套，內(nèi)層選擇無彈性的丁腈防穿刺手套，中層和外層選擇同號手套，經(jīng)過多次操作治療后手套仍舊與手指緊密貼合，手腕部無滑落。 證實方法2 可行。 在穿戴手套時，采取無接觸帶手套法：手臂彎曲將手全部縮進防護服內(nèi)，然后手臂伸直，手伸出防護服至手掌根部處，這樣手套與防護服更加貼緊，并能將防護服袖口包裹在手套內(nèi)。 針對出現(xiàn)卷邊的情況，可以提前將外層手套邊緣用寬膠布粘住，盡量做到操作過程中胳膊動作幅度不要過大。

3.2.3 合理選用面部防護用具， 使用敷料進行面部皮膚預(yù)防性保護 針對防護用具引起的器械相關(guān)壓力性損傷， 減輕護士頭面部不適感措施有以下2 個方面。 （1）正確選擇和佩戴防護用具。 由于防護用具來自多個部門廠家，每個班次使用的防護用具不同，評估現(xiàn)有的防護用具的類型和作用， 結(jié)合工作需要和持續(xù)使用時間，選擇合適型號、材質(zhì)、軟硬度、貼合性的面部防護用具。 評估額部、鼻部、面頰和耳后等易受損區(qū)域皮膚的完整性、顏色、感覺及溫濕度等[6]。（2）采取局部減壓措施。 為了防止護士二次傷害，在保證防護效果的前提下，使用預(yù)防性敷料進行保護：第1 種方法使用創(chuàng)可貼，在面部清潔干燥的情況下，采用無張力粘貼的方法， 將創(chuàng)可貼分別粘貼至鼻梁與兩側(cè)面頰處，避免皮膚擠壓或拉伸；第2 種方法是使用水膠體敷料，首先將水膠體敷料修剪，鼻梁處剪成類似鼻梁形狀，兩側(cè)臉頰與額頭剪成大拇指形狀，修剪時邊緣要圓潤，避免多次修剪造成邊緣不齊。粘貼時同樣采取無張力粘貼的方法，要一次粘貼好，不能一塊敷料多次粘貼[7]。 戴口罩與護目鏡時一定要做好緊貼檢查，防止漏氣。上述佩戴和防護方法簡捷、快速、方便，目前整個醫(yī)療隊隊員未發(fā)生面部壓傷。

3.2.4 穿脫防護服注意事項 穿防護服前，一定要仔細檢查，絕不可大意，確保防護服完好無破損。防護服大小要選擇合適，不可過大也不可過小，大小合適可避免在工作中造成意外的破損，杜絕安全隱患。 穿防護服要嚴格按照一定的順序，為正確脫防護服，打下良好的基礎(chǔ)。脫防護服時，一定要按照脫衣順序，手不可觸及內(nèi)面，尤其是脫帽時最好一手提住領(lǐng)子，另一只手卸下帽子后在同側(cè)抓住上半身的前胸處反挑將內(nèi)面暴露在外，不可污染自身和周圍人與環(huán)境。

3.2.5 下班離開醫(yī)院的個人清潔防護 下班后洗澡必須30 min，要認真清洗鼻孔。 洗澡后，雙側(cè)耳朵必須用75%酒精棉簽消毒，因為病毒喜歡潮濕的環(huán)境。由于條件原因，不能就地洗澡時應(yīng)在醫(yī)院做好手衛(wèi)生，更換清潔衣物。 在住地酒店外，應(yīng)設(shè)有噴灑用物將全身進行消毒，然后徹底洗澡，更換、清洗消毒衣物。 用生理鹽水滴眼睛，這個措施很重要。 用生理鹽水漱口，病毒容易在咽喉部附著。 禁止戴任何首飾，病毒可以在首飾上存活24 h。 目前還沒有任何一款洗發(fā)水對病毒有效，戴上帽子和防護服容易出汗，所以剪短發(fā)，有助于減少感染機會。

4 體會

護士與患者密切接觸，易受到新型冠狀病毒的感染威脅，因此世界衛(wèi)生組織要求護士加強自身的感染預(yù)防和控制措施。分級防護必須在嚴格落實標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)病原體的傳播途徑，加強個人防護用品的規(guī)范使用。需強調(diào)的是，防護用品的穿脫過程中指定1 名感染控制員， 切實監(jiān)督隊員穿脫防護服是否嚴格按照流程，穿戴是否到位，如穿戴不符合要求不得上崗，為防止感染把好第一道關(guān)口[3]。 筆者發(fā)現(xiàn)，防護知識的學(xué)習(xí)不難，防護用具的穿戴與卸脫反復(fù)練習(xí)即可， 重點在于防護意識要更新， 從工作習(xí)慣、動作習(xí)慣去改變。 例如：上班長時間戴口罩會出現(xiàn)憋悶、面部偶有瘙癢，不要習(xí)慣性地用手去抓。 此外， 護士器械壓力性損傷和視線模糊問題值得重視和應(yīng)對， 不解決此類問題， 工作質(zhì)量與效率大打折扣。