董燕，吳濤

A型肉毒毒素(Botulinum toxin type A，BoNT-A)出現(xiàn)之前，局部肌張力增高的治療方法主要包括口服抗痙攣藥物以及注射酚類物質(zhì)。口服抗痙攣藥物包括巴氯芬、丹曲林、氯硝安定等，容易出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，且效果較差[1]。酚類物質(zhì)注射操作困難，可引起感覺異常的并發(fā)癥，效果持續(xù)時(shí)間及有效性并不確定[2]。痙攣可以造成患者日常生活各方面的困難，對有殘存肌力的患者也可造成主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能的障礙[3]。還可以引起疼痛等不適感，影響患者的形象，造成自卑等心理障礙[4]。BoNT-A的出現(xiàn)徹底改寫了局部肌張力增高治療的歷史。

1 常用的BoNT-A的種類及成分

常用的BoNT-A包括onabotulinumtoxin A(美國，商品名Botox)、 Incobotulinumtoxin A(德國，商品名Xeomin)、 abobotulinumtoxin A(法國，商品名Dysport)，以及國內(nèi)蘭州生物制品研究所生產(chǎn)的“衡力”。國內(nèi)目前被批準(zhǔn)使用的有Botox以及衡力。

BoNT-A注射液由肉毒毒素和賦形劑的混合物構(gòu)成。其中肉毒毒素又包含肉毒神經(jīng)毒素(由重鏈及輕鏈組成)及非毒性蛋白(由血細(xì)胞凝集素蛋白和非血細(xì)胞凝集素蛋白組成)[5]?；钚猿煞秩舛旧窠?jīng)毒素主要來源于A型肉毒梭狀芽孢桿菌的霍爾菌株[6]，是一種細(xì)菌外毒素，屬于高分子蛋白神經(jīng)毒素。BoNT-A的分子量約150kD，由50kD的輕鏈以及100kD的重鏈構(gòu)成[7]。除Xeomin外，其他種類BoNT-A注射液的混合物還包含了血細(xì)胞凝集素和非血細(xì)胞凝集素等非毒性蛋白，即絡(luò)合蛋白。3種BoNT-A注射液均含有賦形劑，賦形劑中包含了人血清白蛋白和緩沖系統(tǒng)。此外，Botox的賦形劑中還有NaCl，Xeomin中有蔗糖，Dysport中有乳糖[8]，衡力的輔料包含蔗糖、右旋糖苷及明膠。

2 BoNT-A的適應(yīng)癥

20世紀(jì)80年代初，BoNT-A用于治療斜視獲得了巨大成功[9]。隨后，同樣基于肌肉放松原理的美容效果被發(fā)現(xiàn)并商業(yè)化[10]。1989年，Das及Park較早使用了BoNT-A治療卒中后上肢痙攣，注射后痙攣得到改善，且患者對BoNT-A耐受良好，沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)[11]。之后，BoNT-A逐漸應(yīng)用于治療卒中后上下肢痙攣。1996年，Simpson等[12]進(jìn)行了多中心隨機(jī)對照研究，證實(shí)了BoNT-A在卒中后慢性痙攣治療中的積極作用。除了治療局部肌張力障礙外，BoNT-A對慢性偏頭痛也有內(nèi)在的鎮(zhèn)痛效果[13]。

1989年，Botox即被美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration, FDA)批準(zhǔn)用于治療斜視、眼瞼痙攣、單側(cè)面肌痙攣。隨后頸部肌張力障礙、腋窩多汗癥、慢性偏頭痛和美容用途也先后被FDA批準(zhǔn)。Dysport于2009年獲得FDA認(rèn)可，Xeomin為2010年[14]。目前，BoNT-A用于至少9個(gè)類別超過30種不同的適應(yīng)癥[15]。小劑量BoNT-A可有效治療多種神經(jīng)肌肉疾病[16]，包括腦癱、卒中、腦外傷、多發(fā)性硬化等各種疾病引起的痙攣。

1993年，中國蘭州生物制品研究所自主研發(fā)的A型肉毒毒素制品“衡力”問世。1997年獲得中華人民共和國國家食品和藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的生產(chǎn)許可并在中國市場上市。

3 BoNT-A治療痙攣的機(jī)理

BoNT-A主要作用于神經(jīng)肌肉接頭處，抑制突觸前膜對乙酰膽堿的釋放，引起肌肉松弛性麻痹，稱為化學(xué)去神經(jīng)作用(chemodenervation)。BoNT-A發(fā)揮化學(xué)去神經(jīng)作用一般經(jīng)過下列主要步驟[17]：BoNT-A的重鏈與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板上的乙酰膽堿受體高親和結(jié)合，BoNT-A通過受體介導(dǎo)的胞飲作用進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。這一過程中神經(jīng)末端細(xì)胞膜將毒素包裹，在神經(jīng)末梢內(nèi)形成毒素囊泡。攝入后，BoNT-A的輕鏈從囊泡中被釋放到胞漿內(nèi)，可以選擇性裂解突觸相關(guān)蛋白-25(Synaptosomal-associated protein of 25 kDa，SNAP-25)，阻斷外周膽堿能神經(jīng)末梢突觸前膜乙酰膽堿的釋放，從而抑制肌肉的收縮。除抑制乙酰膽堿外，BoNT-A也抑制其他神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，如去甲腎上腺素、多巴胺、γ-氨基丁酸、氨基乙酸、甲硫氨酸-腦啡肽及疼痛傷害感受器P物質(zhì)[18]。BoNT-A阻斷膽堿能突觸后，神經(jīng)元就開始嘗試建立新的突觸，這個(gè)過程稱為芽生[19]。動(dòng)物試驗(yàn)表明，大鼠肌注肉毒毒素后出現(xiàn)了芽生，神經(jīng)肌肉接頭功能在12周內(nèi)恢復(fù)[20]。芽生被認(rèn)為是BoNT-A作用逐漸消失的原因[21]。但后來發(fā)現(xiàn)，芽生只是臨時(shí)的修復(fù)過程，當(dāng)初被阻斷的突觸最終會(huì)再生，而同時(shí)芽生會(huì)逐漸被清除[22]。

4 BoNT-A的治療劑量

歐洲指南推薦單次注射最大劑量Dysport不超過1500u，Botox不超過600u。單個(gè)注射點(diǎn)Dysport不超過125u，Botox不超過50u，較大的肌肉可以進(jìn)行多點(diǎn)注射[23]。美國指南則推薦Botox劑量不超過400u，可用于上肢及下肢，Dysport和Xeomin的推薦劑量分別為1000u和400u，僅限于上肢[24]。

兒童每次注射的全身最大總劑量不超過16U/kg或400U，超過60kg的兒童按照成人劑量。每塊大肌肉最大劑量為6U/kg，每次每塊小肌肉最大劑量為1～2 U/kg[25]。

雖然BoNT-A最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，即毒素的擴(kuò)散與劑量相關(guān)，但臨床研究中卒中后患者仍經(jīng)常使用大劑量的BoNT-A。目前文獻(xiàn)報(bào)道可見多例單次注射劑量超過指南推薦的研究。如1995年Hesse就使用2000u的Dysport治療了5例下肢痙攣的偏癱患者，注射4周后肌張力下降，步態(tài)改善，未出現(xiàn)不良反應(yīng)[26]。有研究報(bào)道Botox單次注射劑量高達(dá)800u[27]，而Xeomin的最大單次注射劑量則為1200u[28]。2018年Alessio Baricich對使用大劑量BoNT-A的文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述，認(rèn)為高劑量的BoNT-A在緩解卒中后上下肢痙攣方面效果明顯，幾乎沒有不良反應(yīng)或者不良反應(yīng)輕微，但沒有足夠證據(jù)表明注射更高劑量的BoNT-A可以更好的改善功能。因此，雖然BoNT-A中毒非常罕見，但增加BoNT-A劑量時(shí)仍需十分謹(jǐn)慎[29]。

5 BoNT-A治療卒中后痙攣的時(shí)機(jī)

BoNT-A治療卒中后痙攣常在卒中3個(gè)月后，即痙攣明顯時(shí)進(jìn)行。Burbard認(rèn)為，影響B(tài)oNT-A治療痙攣效果的唯一因素就是痙攣持續(xù)的病程[30]。因此有學(xué)者提出疑問，在卒中后早期，即4～6周痙攣剛出現(xiàn)時(shí)即進(jìn)行BoNT-A注射，是否有助于更好地改善痙攣及促進(jìn)功能恢復(fù)。2015年一項(xiàng)小樣本隨機(jī)對照研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，亞急性期卒中患者行肌電圖檢查即發(fā)現(xiàn)痙攣的存在，對這些患者的下肢進(jìn)行小劑量(200u)肉毒毒素注射可以有效改善下肢痙攣、步態(tài)及日常生活能力[31]。上肢進(jìn)行早期BoNT-A注射也有助于緩解肌張力，但相比安慰劑組，上肢功能未能得到改善[32]。痙攣出現(xiàn)后經(jīng)常規(guī)康復(fù)治療無法改善的患者可進(jìn)行肉毒毒素注射。早期進(jìn)行BoNT-A治療的價(jià)值并不明確，不建議早期預(yù)防用藥。

6 BoNT-A的不良反應(yīng)

BoNT-A注射的不良反應(yīng)包括局部不良反應(yīng)及全身不良反應(yīng)。局部不良反應(yīng)主要與注射相關(guān)，如淤青、血腫以及注射部位疼痛。全身不良反應(yīng)是指毒素?cái)U(kuò)散至臨近肌肉引起的不良反應(yīng)，如遠(yuǎn)隔部位的肌肉無力、不尋常的疲勞、上瞼下垂、復(fù)視、視力模糊、吞咽困難、流感樣癥狀等[33]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)靶肌肉進(jìn)行BoNT-A注射可以引起肌肉力量明顯減少，而臨近的非靶肌肉力量也會(huì)減少[34]。吞咽障礙常出現(xiàn)于BoNT-A治療頸部、喉部以及顱面部肌張力障礙時(shí)。已存在吞咽障礙的患者在局部注射BoNT-A后可引起吞咽障礙加重[35-36]。也有報(bào)道肌萎縮側(cè)索硬化癥患者下肢痙攣?zhàn)⑸銪oNT-A時(shí)出現(xiàn)了吞咽障礙[37]。因此，當(dāng)患者合并吞咽障礙時(shí)，必須讓患者充分了解這種潛在的并發(fā)癥。總體來說，BoNT-A治療腦損傷后痙攣時(shí)出現(xiàn)的不良反應(yīng)輕微、均有自限性，通常短暫且可逆，有多篇Meta分析支持這一結(jié)論[38-39]。

BoNT-A的效果持續(xù)約3個(gè)月左右，患者為了控制痙攣常常需進(jìn)行重復(fù)注射。Maria對重復(fù)注射BoNT-A的研究進(jìn)行了綜述[40]，發(fā)現(xiàn)重復(fù)注射引起的不良反應(yīng)可以分為局部性、全身性及亞臨床性3種。局部不良反應(yīng)常出現(xiàn)在注射部位，可以自行恢復(fù)。毒素?cái)U(kuò)散引起的全身不良反應(yīng)可出現(xiàn)于前次注射BoNT-A時(shí)未出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，癥狀多樣，包括步態(tài)改變、跌倒次數(shù)增加、流感樣癥狀、對側(cè)無力及吞咽困難等。亞臨床性不良反應(yīng)包括骨質(zhì)疏松和肌肉萎縮。亞臨床性不良反應(yīng)可能因反復(fù)破壞骨骼和肌肉系統(tǒng)的平衡導(dǎo)致不良反應(yīng)不可逆轉(zhuǎn)。研究者也同時(shí)指出，這是首次對重復(fù)注射BoNT-A的不良反應(yīng)做出分析，仍需更多進(jìn)一步研究以明確。

BoNT-A中毒是由BoNT-A 過量導(dǎo)致的一種神經(jīng)癱瘓性疾病。醫(yī)源性BoNT-A中毒大多與使用非正規(guī)渠道來源的BoNT-A 或不規(guī)范使用BoNT-A 有關(guān)。BoNT-A 中毒的臨床癥狀主要為急性、對稱性、下行性遲緩性癱瘓，嚴(yán)重者可致呼吸衰竭而死亡。BoNT-A 中毒最有效的治療方法是盡早使用BoNT-A 抗毒素[41]。

7 BoNT-A抗體產(chǎn)生

抗體的產(chǎn)生是導(dǎo)致BoNT-A無效的一個(gè)重要原因?？贵w引起的治療無效(antibody induced therapy failure，ABTF)的發(fā)生率缺乏精確的統(tǒng)計(jì)，一般認(rèn)為治療局部肌張力障礙時(shí)ABTF大概在1%～5%[42]。

Jankovic對86例因頸部肌張力障礙進(jìn)行BoNT-A治療的患者進(jìn)行了抗體測定[43]，有20例患者產(chǎn)生了抗體。這些患者均表現(xiàn)為再次注射時(shí)無效。將出現(xiàn)抗體的20例患者與相匹配的20例沒有抗體的患者比較后發(fā)現(xiàn)，抗體組再次注射BoNT-A時(shí)間較早，單次注射劑量較高，整體累積劑量高。使用多元邏輯回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，只有單次注射的劑量及注射間隔時(shí)間是抗體產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[44]。因此，應(yīng)盡量避免初始注射后2～3周進(jìn)行追加注射，或兩次注射間隔時(shí)間過短，以降低抗體形成的風(fēng)險(xiǎn)[22]。目前指南建議注射間隔時(shí)間不少于12周，單次最大劑量400u左右[8]。

但越來越多的患者接受大劑量BoNT-A治療卻沒有形成抗體，部分患者注射次數(shù)不多且劑量不大時(shí)卻出現(xiàn)了抗體[45-46]，提示仍有其他危險(xiǎn)因素可以導(dǎo)致抗體的產(chǎn)生，如個(gè)體免疫系統(tǒng)的活躍程度。BoNT-A注射液在生產(chǎn)、存儲(chǔ)及使用過程中可能失活。所有BoNT-A注射液一定程度上都可能包含失活的BoNT-A。這些失活的BoNT-A雖然不發(fā)揮治療作用，卻可能成為抗原引起抗體產(chǎn)生[5]。

8 注射BoNT-A時(shí)的引導(dǎo)技術(shù)

BoNT-A注射時(shí)可根據(jù)解剖標(biāo)志徒手定位，適合于大塊的淺表肌肉。Chin比較了226例腦癱兒童使用徒手定位法及電刺激定位法的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)僅有小腿三頭肌準(zhǔn)確率大于75%。髖內(nèi)收肌群為67%，腘繩肌46%，脛骨后肌11%，肱二頭肌62%，前臂及手部肌肉為13%和35%，提示體積小的、深部的肌肉使用觸診法定位并不可取，建議使用電刺激或其他方式進(jìn)行定位[47]。

目前常用的定位方法有表面或針極電刺激引導(dǎo)定位運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，肌電圖引導(dǎo)定位運(yùn)動(dòng)區(qū)，超聲引導(dǎo)等，或是多種方法相結(jié)合。

電刺激引導(dǎo)BoNT-A注射可以確保注射針頭在靶肌肉內(nèi)，同時(shí)可以使用最小的刺激電流確保針頭最接近于運(yùn)動(dòng)終板的位置[48]。電刺激操作簡單，相比肌電圖，不要求進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，但電刺激定位常引起疼痛等不適感[47]。

肌電圖可在BoNT-A注射治療前用于評估。如頸部肌張力障礙時(shí)，肌電圖可以區(qū)分哪些肌肉過度活躍需要行BoNT-A注射治療，哪些肌肉應(yīng)避免注射[49]。與標(biāo)準(zhǔn)肌電圖的同心圓針電極不同，用于BoNT-A注射定位的肌電圖針頭是單極特氟龍涂層針電極(monopolar Teflon-coated needle electrode，MNE)，針頭空心、可注藥。肌電圖也可以和電刺激結(jié)合，使用2～10mA的電流通過MNE刺激肌肉，引起收縮，可以明確針頭位置是否在靶肌肉中，從而增加注射的準(zhǔn)確性，減少其他肌肉無力的不良反應(yīng)[50]。

超聲引導(dǎo)可以讓操作者看到臨近的肌肉、血管及神經(jīng)，可以區(qū)分脂肪及纖維，看到靶肌肉的深度以及直觀的觀察到針頭進(jìn)入靶肌肉。因此可以減少BoNT-A擴(kuò)散至目標(biāo)肌腹以外，可潛在的改善臨床結(jié)果[22, 50]。超聲引導(dǎo)精確，雖然需要培訓(xùn)，但是簡單可行。

有一項(xiàng)系統(tǒng)綜述分析了BoNT-A在不同的引導(dǎo)方法下治療局部痙攣和肌張力障礙的效果，結(jié)果顯示超聲、電刺激和肌電圖等引導(dǎo)方法在治療痙攣性斜頸、卒中后上肢痙攣及痙攣性馬蹄足、腦癱時(shí)均優(yōu)于徒手定位。超聲和電刺激在治療卒中后痙攣及腦癱時(shí)效果較好，肌電圖及其他引導(dǎo)技術(shù)則證據(jù)不足[51]。極少數(shù)情況下，當(dāng)肌肉位于深部且不易定位時(shí)，如環(huán)咽肌、逼尿肌、前斜角肌等，可采用內(nèi)鏡、透視或者CT引導(dǎo)[52-54]。實(shí)際進(jìn)行BoNT-A注射的操作時(shí)，可根據(jù)情況選用相應(yīng)的注射方法，必要時(shí)可以多種方法聯(lián)合，以提高注射的準(zhǔn)確性，減少不良反應(yīng)。

本文對BoNT-A治療的適應(yīng)癥、常用的BoNT-A種類及劑量、治療痙攣的機(jī)理、不良反應(yīng)、肉毒毒素抗體產(chǎn)生等方面進(jìn)行了綜述。綜上所述，BoNT-A可用于治療痙攣性斜頸、卒中后痙攣等多種疾病，安全性較好，不良反應(yīng)少。