陳潞楠 倪東方

新型冠狀病毒（2019-nCoV）因2019年12月發(fā)生在中國(guó)武漢的不明原因病毒性肺炎病例而被發(fā)現(xiàn)，世界衛(wèi)生組織在2020年1月12日對(duì)其進(jìn)行命名［1］。新型冠狀病毒感染的肺炎是由新型冠狀病毒引起的以肺部炎性病變?yōu)橹鞯募膊?，還可引起腸道、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)的損害和相應(yīng)癥狀［2-3］。目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的肺炎患者。主要的傳播方式是經(jīng)過呼吸道利用飛沫進(jìn)行傳播，接觸也會(huì)造成疾病傳播。雖然病毒來(lái)源和人群間傳播能力等尚未完全明確，但有證據(jù)表明是由人際傳播引起［4］。2020年1月20日，新型冠狀病毒肺炎（NCP）當(dāng)前在我國(guó)的《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》中被當(dāng)成乙類傳染病進(jìn)行治療，同時(shí)控制的方法主要是利用甲類傳染病的預(yù)防方法［5］。2020年1月24日，本院被指定為唯一一家杭州市新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院，全院共騰出12個(gè)新型冠狀病毒肺炎專用病區(qū)，共計(jì)床位427張，一線隔離病區(qū)工作醫(yī)生90人，護(hù)士160人，醫(yī)技人員18人，護(hù)工14人，共計(jì)282人?，F(xiàn)將新型冠狀病毒肺炎患者407例（含疑似病例334例）臨床護(hù)理和消毒隔離管理總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第五版)，407例患者中，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例73例，其中符合疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)病例334例。男183例，女224例；年齡9個(gè)月～88歲，平均40歲，主要為武漢回杭患者或與其有接觸史患者，無(wú)接觸史而聚集性發(fā)病的患者較少。患者以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀不常見。90%的發(fā)熱患者體溫以≤38℃低熱為主，且開始癥狀不嚴(yán)重，大多恢復(fù)的時(shí)間在1周左右。部分重癥患者表現(xiàn)為呼吸困難或低氧血癥，體溫≥39℃。胸部CT檢查：多數(shù)患者發(fā)病早期多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，肺外有顯著的表現(xiàn)。30%患者發(fā)展為雙肺大多數(shù)存在浸潤(rùn)影、磨玻璃影，2%患者存在肺實(shí)變問題。經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)：有的總體白細(xì)胞數(shù)減少或正常，同時(shí)淋巴細(xì)胞數(shù)量降低，血沉、C-反應(yīng)蛋白（CRP）升高，降鈣素原為正常。部分患者發(fā)生肌酶、肝酶和肌紅蛋白增高等情況。6例重癥患者有外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少、D-二聚體升高、血?dú)夥治鲅醴謮海?0mmhg，合并急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、心功能問題、損害患者腎功能和肝功能，同時(shí)發(fā)生肺纖維化。住院時(shí)間3～20d，5例重癥患者轉(zhuǎn)外院進(jìn)一步治療，68例確診患者治愈出院，疑似患者解除隔離出院334例。

2 臨床護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 （1）維持呼吸道功能通暢：一般早期的患者均存在氣促等呼吸道問題，出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀的較少。需要幫助患者維持半坐臥位或坐位，從而輔助呼吸。按患者缺氧情況，遵醫(yī)囑采用低中流量鼻導(dǎo)管吸氧的方式，來(lái)減輕缺氧及呼吸困難癥狀。重癥患者接受高流量面罩吸氧，指導(dǎo)患者如何進(jìn)行有效地呼吸，并及時(shí)評(píng)估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解。如果患者通過氧療后出現(xiàn)不能夠緩解的臨床表現(xiàn)，比如存在呼吸窘迫綜合癥等，可選擇通過無(wú)創(chuàng)通氣以及高流量鼻導(dǎo)管氧療手段。若在2h內(nèi)病情未改善，或者患者無(wú)法耐受無(wú)創(chuàng)通氣可以選擇有創(chuàng)機(jī)械通氣或者氣管插管的方式。如存在一定治療條件，應(yīng)盡快考慮體外膜肺氧合（ECMO）。后期若是因?yàn)楦腥敬嬖诳忍档然颊?，?yīng)對(duì)患者的咳嗽行為進(jìn)行有效指導(dǎo)，促進(jìn)痰液排出，若有粘稠痰液無(wú)法咳出等情況，需要提供α-干擾素霧化來(lái)輔助治療，做好痰液稀釋處理。對(duì)于無(wú)力咳出體內(nèi)粘稠痰液或者無(wú)清醒意識(shí)的患者，在氣道或者患者的鼻腔、口腔進(jìn)行插管，或采用氣管切開等方法進(jìn)行負(fù)壓吸痰。（2）準(zhǔn)確采集標(biāo)本進(jìn)行檢查：按照病情對(duì)患者的尿常規(guī)、血常規(guī)、生化指標(biāo)以及CRP等具體的指標(biāo)進(jìn)行檢查，還包括凝血功能、呼吸道病原核酸檢測(cè)，必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治?、血培養(yǎng)等。（3）全面生活護(hù)理：新型冠狀病毒肺炎患者為嚴(yán)密隔離患者，護(hù)士承擔(dān)患者全部生活護(hù)理工作，包括送餐、打開水、發(fā)藥、提供日常生活用品等，如病?；颊?，護(hù)士應(yīng)該采用鼻飼或協(xié)助進(jìn)食服藥等方法。告知患者注意臥床休息，從而避免過多的機(jī)體能量消耗，協(xié)助患者處于合理的功能體位。提供色、香、味道俱全，容易消化的食物。通過補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，并利用少食多餐的方式來(lái)提高個(gè)人的體質(zhì)，從而增強(qiáng)患者身體免疫力。同時(shí)需要做好口腔護(hù)理，避免在口腔內(nèi)吸入一定的定植菌，提高食欲。密切關(guān)注患者體溫變化，支持患者提高飲水量，存在出汗嚴(yán)重者需要及時(shí)更換衣物，維持身體皮膚干燥，防止受涼，注意保暖。危重患者定時(shí)翻身拍背，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，同時(shí)做好壓力性損傷的預(yù)防和護(hù)理。（4）密切關(guān)注生命體征，選擇合理有效的措施：需要嚴(yán)密觀察患者生命體征，密切關(guān)注體溫、呼吸節(jié)律、頻率、深度及血氧飽和度等。部分患者平靜狀態(tài)下呼吸平穩(wěn)，進(jìn)食或床邊活動(dòng)后可出現(xiàn)胸悶氣急等表現(xiàn)，遵醫(yī)囑予吸氧，血氧飽和儀或心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血氧飽和度1次/2h，必要時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?次/2h。對(duì)合并其他器官功能衰竭者，應(yīng)及時(shí)送入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療及搶救。發(fā)熱是新型冠狀病毒肺炎患者主要癥狀，部分患者體溫＞39℃，予監(jiān)測(cè)體溫1次/0.5h，并做好相應(yīng)護(hù)理記錄。對(duì)體溫持續(xù)＞39℃者，應(yīng)警惕有無(wú)驚厥征象，予以有效降溫，可采用頭部冰敷或者溫水擦浴的方法進(jìn)行物理降溫，并結(jié)合藥物進(jìn)行降溫。支持患者補(bǔ)充體內(nèi)水分，囑多飲水。明確用藥后的副反應(yīng)，目前尚無(wú)有效抗病毒藥物，可試用α-干擾素霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋口服；存在繼發(fā)細(xì)菌感染問題應(yīng)合理使用抗菌藥物，按照醫(yī)囑服用正確劑量的治療藥物，住院觀察藥物不良反應(yīng)?？焖俪掷m(xù)大劑量靜脈輸液時(shí)可出現(xiàn)急性肺水腫、誘發(fā)心力衰竭等加重患者呼吸困難，使用輸液泵或微量泵調(diào)節(jié)輸液速度。（5）心理護(hù)理：新型冠狀病毒肺炎患者因接受嚴(yán)格的隔離，患者活動(dòng)受限，無(wú)家屬陪伴與照顧，處于封閉的隔離環(huán)境，并且需要明確疾病預(yù)后的相關(guān)問題，發(fā)生絕望、抑郁以及焦慮等癥狀時(shí)，應(yīng)為患者進(jìn)行正確的評(píng)估，觀察期間主要的需求和心理情況，從而了解患者的身體動(dòng)態(tài)、情緒反應(yīng)和行為變化，給予患者更多的關(guān)心和心理調(diào)適等干預(yù)措施，為患者講述基本的疾病知識(shí)，對(duì)于隔離的原因進(jìn)行說(shuō)明，提供連續(xù)的信息支持，避免過度的焦慮和恐慌，鼓勵(lì)患者打敗病魔。按時(shí)巡視，明確其基本的需求，保證患者存在安全感，提高治療的效果。（6）相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理：由于藥物的副作用，患者自身基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期臥床等多方面因素，部分患者存在急性呼吸窘迫病癥，存在心功能不全、膿毒性休克、腎功能和肝功能損傷，同時(shí)出現(xiàn)肺纖維化的問題。并發(fā)癥是新型冠狀病毒肺炎患者死亡的重要原因之一，而護(hù)理在預(yù)防并發(fā)癥中起著關(guān)鍵的作用。分析現(xiàn)有提供的研究數(shù)據(jù)能夠發(fā)現(xiàn)，發(fā)生新型冠狀病毒感染的患者同時(shí)存在肺部感染的病毒血癥疾病，同時(shí)由于缺氧的問題，部分患者存在心功能不全的癥狀。同時(shí)在應(yīng)用大劑量激素后，出現(xiàn)低鉀血癥，從而導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常問題。1例患者存在胸悶、乏力、氣短以及心悸的問題，并伴有出冷汗的主要癥狀，經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)ST-T改變。心臟超聲檢查主動(dòng)脈瓣反流，左右心房偏大伴有心包積液。治療的過程中對(duì)于患者的血壓、呼吸、心率、意識(shí)狀態(tài)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行觀察，存在的微循環(huán)問題要及時(shí)觀察，出現(xiàn)血壓下降、發(fā)冷等情況盡快告知醫(yī)生，并且應(yīng)提供心肌供氧水平，從而保證在一定的情況下提高心排血量。當(dāng)患者存在焦慮不安或渾身疼痛等情況，應(yīng)提供鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化，指導(dǎo)患者加強(qiáng)溝通，控制情緒，保持精神愉悅，最終新型冠狀病毒肺炎并心律失?；颊吆棉D(zhuǎn)出院。

2.2 消毒隔離管理 （1）新型冠狀病毒病區(qū)布局：需要將各區(qū)域進(jìn)行獨(dú)立設(shè)置，包括污染區(qū)、潛在污染區(qū)和清潔區(qū)等，采用紅色線、藍(lán)色線以及黃色線的方式進(jìn)行標(biāo)志。在三區(qū)和兩通道之間設(shè)立緩沖間，保證不同時(shí)開啟緩沖間兩側(cè)的門，從而避免區(qū)域發(fā)生空氣流通的問題。同時(shí)緩沖間和負(fù)壓病室的氣壓標(biāo)準(zhǔn)要達(dá)標(biāo)。（2）區(qū)域物體表面、地面、空氣消毒：物體表面可選擇用1000mg/L的含氯消毒或75%酒精，通過浸泡、擦拭進(jìn)行有效的消毒。地面選擇含氯消毒液（1000mg/L）擦拭，也可以進(jìn)行噴灑。在醫(yī)生辦公室、病房、護(hù)士站、值班室、更衣室配備醫(yī)用循環(huán)風(fēng)空氣消毒設(shè)備消毒3次/d，時(shí)間＞1h/次。此外病房?jī)?nèi)需有清新的空氣，進(jìn)行有效的通風(fēng)，保證通風(fēng)次數(shù)維持在2～3次/d，時(shí)間＞30min/次。（3）嚴(yán)密隔離患者：疑似病例進(jìn)行單間隔離，集中隔離已經(jīng)確診的病例，謝絕探視?；颊邚陌l(fā)熱門診專用電梯經(jīng)外走廊到達(dá)隔離病區(qū)，轉(zhuǎn)運(yùn)路徑明確。住院期間均佩戴外科口罩，不得離開病房。一名患兒由一名護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一陪護(hù)及護(hù)理，4h輪班制。采用專用裝有2000mg/L含氯消毒劑容器浸泡消毒患者嘔吐物、呼吸道分泌物等，患者排泄物經(jīng)污水管進(jìn)入污水處置中心集中處理。（4）醫(yī)務(wù)人員防護(hù)：保證醫(yī)務(wù)人員按照手衛(wèi)生規(guī)范操作，隔離手段嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，包括空氣、飛沫以及接觸隔離。實(shí)施分級(jí)防護(hù)，普通門診及病區(qū)醫(yī)護(hù)人員采用一級(jí)防護(hù)，發(fā)熱門診、隔離區(qū)、隔離病房醫(yī)務(wù)人員根據(jù)需要采用二級(jí)、三級(jí)防護(hù)。醫(yī)務(wù)人員經(jīng)工作人員專用通道至更衣室換手術(shù)衣，穿分體工作服，進(jìn)入病房均需穿戴N95口罩、防護(hù)服、鞋套、圓帽、乳膠手套以及護(hù)目鏡。若需進(jìn)行咽試紙采集、氣管插管及吸痰等高危操作時(shí)，存在噴濺及氣溶膠的可能性，應(yīng)穿隔離衣、加戴乳膠手套、鞋套及面屏，必要時(shí)利用全面型呼吸器進(jìn)行防護(hù)。（5）醫(yī)療器械消毒管理：盡量選擇一次性的用品進(jìn)行診療，選擇專用的血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器以及血氧飽和儀、微泵、心電監(jiān)護(hù)儀等。若確實(shí)需用于其他患者或病房?jī)?nèi)備用心電圖機(jī)使用后，用專用消毒濕巾紙清潔消毒儀器后方可使用。（6）污物處理及終末消毒：患者物品按感染性醫(yī)療廢物處置或消毒后方可帶出。床上所采用的物品需要用含氯消毒劑（2000mg/L）噴灑消毒后放入雙層黃色垃圾袋中，袋口扎緊，垃圾袋外貼“新肺炎”標(biāo)簽后送消毒處理。床墊和被褥用3%過氧化氫噴霧消毒至干燥。床、門、桌椅、物品表面及地面等選擇含氯消毒劑（2000mg/L）進(jìn)行浸泡和擦拭。房間內(nèi)采用過氧化氫空氣消毒機(jī)噴霧消毒60min?？照{(diào)出風(fēng)口、回風(fēng)口3%過氧化氫擦拭消毒。

3 總結(jié)

本院是杭州市最早收治新型冠狀病毒肺炎患者的定點(diǎn)醫(yī)院，該病傳染性強(qiáng)，部分患者病情嚴(yán)重。針對(duì)新型冠狀病毒傳播及致病特點(diǎn)，為患者提供準(zhǔn)確、及時(shí)的治療手段，做好臨床護(hù)理，避免并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)格實(shí)施規(guī)范化消毒隔離管理，對(duì)疑似患者解除隔離，確診患者康復(fù)出院，保證本院醫(yī)務(wù)人員零感染，對(duì)控制新型冠狀病毒的傳播具有重要作用，同時(shí)取得了良好的社會(huì)效果。