王加芳, 戚忠, 陳治軍

(武漢市第一醫(yī)院麻醉科, 湖北 武漢 430022)

2019年12月新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情暴發(fā), 目前已進(jìn)入“全球大流行”狀態(tài), 成為近百年來傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1-2]。目前研究報(bào)道顯示, COVID-19患者的臨床表現(xiàn)仍以呼吸系統(tǒng)癥狀為主, 早期癥狀主要為發(fā)熱、干咳、乏力, 重癥患者多在 1 周后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、呼吸窘迫, 部分患者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和感染性休克[4]。

纖維支氣管鏡(纖支鏡)作為呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療的重要工具, 在臨床工作中得到廣泛使用[5-6]。通過纖支鏡支氣管吸引、保護(hù)性標(biāo)本刷、支氣管肺泡灌洗(BAL)、組織活檢等可以獲取下呼吸道的標(biāo)本, 可以測(cè)定肺組織內(nèi)病毒含量, 進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)明確有無繼發(fā)感染, 觀察有無痰栓堵塞, 氣道上皮局部炎癥反應(yīng)等情況, 還可以通過纖支鏡清除氣道內(nèi)異常分泌物、注射化痰藥等治療。目前無痛纖支鏡技術(shù)已廣泛的運(yùn)用于臨床, 相較于表面麻醉和清醒鎮(zhèn)靜, 對(duì)患者和檢查者是一種更舒適的方式[7-8]。但是由于COVID-19是一種全新的傳染性疾病, 檢查過程中醫(yī)務(wù)人員該如何實(shí)施防護(hù)、無痛纖支鏡該如何實(shí)施鎮(zhèn)靜, 診療過程中有哪些注意事項(xiàng), 這些都給呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生和麻醉醫(yī)生提出了新的問題和挑戰(zhàn), 目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)還沒有相關(guān)的研究報(bào)道。本文針對(duì)目前COVID-19患者需行纖支鏡診療的現(xiàn)狀, 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)制訂的《中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)(2014版)》[9], 結(jié)合我們自身的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn), 總結(jié)歸納COVID-19患者實(shí)施無痛纖支鏡診療術(shù)的麻醉體會(huì), 以引導(dǎo)奮戰(zhàn)在一線的麻醉科醫(yī)生和呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生安全有效地實(shí)施無痛纖支鏡診療術(shù)。

1 COVID-19患者實(shí)施無痛纖支鏡的目的和意義

COVID-19為一個(gè)全新的疾病, 我們對(duì)此疾病了解非常有限, 病毒的致病機(jī)制, 靶器官的病理生理改變等目前還不是很清楚, 尚有待科研人員和臨床工作者進(jìn)一步的探索。通過纖支鏡支氣管吸引、保護(hù)性標(biāo)本刷、BAL、組織活檢等可以獲取下呼吸道的標(biāo)本, 可以測(cè)定肺組織內(nèi)病毒含量, 進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)明確有無繼發(fā)感染, 觀察有無痰栓堵塞, 進(jìn)行病變組織活檢等, 還可以通過纖支鏡清除氣道內(nèi)異常分泌物、注射化痰藥等治療。

纖支鏡診療是一種刺激強(qiáng)度大、患者不適感強(qiáng)烈、低氧血癥發(fā)生率高、風(fēng)險(xiǎn)較大的操作。大部分患者對(duì)纖支鏡操作懷有焦慮、緊張、恐懼的心理, 檢查過程易發(fā)生咳嗽、血壓升高、心律失常等, 少部分患者因不能耐受, 使檢查無法完成[10]。無痛纖支鏡是指在患者實(shí)施纖支鏡診療過程中給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物, 使患者處于一個(gè)無痛苦、無知曉的麻醉狀態(tài)接受檢查, 目前已廣泛用于臨床, 它可以有效抑制患者的不良反應(yīng), 最大程度降低診療過程中發(fā)生損傷和意外的風(fēng)險(xiǎn), 對(duì)患者和檢查者是一種更舒適的方式[11-12]。

COVID-19是一種傳染性很強(qiáng)的呼吸道傳播疾病, 可經(jīng)呼吸道傳染。纖支鏡診療是高危操作, 操作過程中患者嗆咳導(dǎo)致氣道內(nèi)的分泌物或血液噴濺到周圍環(huán)境中, 產(chǎn)生飛沫或氣溶膠, 增加病毒傳染的風(fēng)險(xiǎn)。COVID-19患者纖支鏡診療時(shí)實(shí)施深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉, 可以有效抑制患者的嗆咳反射, 減少傳染風(fēng)險(xiǎn)。

在COVID-19患者實(shí)施纖支鏡診療的過程中, 我們采用一種在泌尿外科手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中用來收集手術(shù)沖洗液的一次性醫(yī)用無菌塑料保護(hù)套, 包裹覆蓋患者的頭面部, 避免患者嗆咳產(chǎn)生的分泌物、氣溶膠等污染環(huán)境。這可能會(huì)增加患者的恐懼感, 因此, 建議纖支鏡診療在深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉下進(jìn)行。

2 無痛纖支鏡的禁忌證

無痛纖支鏡的禁忌證主要有以下幾個(gè)方面: 未得到適當(dāng)控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病, 如未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛、新發(fā)生的急性心肌梗死以及哮喘急性發(fā)作等; 有麻醉藥物過敏及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng)險(xiǎn)者; 飽胃患者或胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留不宜行靜脈麻醉者; 有明顯出血傾向者等。詳見《中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)(2014版)》[9]。

3 安全防護(hù)放在首位, 加強(qiáng)感染控制培訓(xùn), 嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定和流程

(1)如條件允許, 建議在負(fù)壓的環(huán)境內(nèi)實(shí)施操作, 在消毒條件良好的情況下, 也可以考慮在通風(fēng)良好的常壓環(huán)境下進(jìn)行。

(2)纖支鏡檢查是高危操作, 面對(duì)患者時(shí)必須采用隔離飛沫和接觸的防護(hù)措施[13]。因此, 醫(yī)務(wù)人員要采取三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行防護(hù): N95口罩、帽子、醫(yī)用防護(hù)服、手套、隔離衣、護(hù)目鏡+防護(hù)面屏或防護(hù)頭罩、鞋套, 需佩戴帶動(dòng)力型空氣凈化器的全面型呼吸防護(hù)器和正壓醫(yī)用防護(hù)頭套[14]。

(3)醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)暴露防護(hù)服著裝流程和脫卸流程[15]。

(4)檢查過程中可采用一次性醫(yī)用無菌塑料保護(hù)套, 包裹覆蓋患者的頭面部, 盡量避免患者嗆咳產(chǎn)生的分泌物、氣溶膠等污染環(huán)境。

4 COVID-19患者實(shí)施無痛纖支鏡簡(jiǎn)易流程

4.1 麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備

檢查前1 d訪視患者, 做好麻醉前評(píng)估。重點(diǎn)判斷患者的心肺功能, 是否存在困難氣道, 交代檢查前注意事項(xiàng), 與患者簽署知情同意書。在實(shí)施麻醉前, 準(zhǔn)備好呼吸機(jī), 監(jiān)護(hù)儀, 備視頻喉鏡、氣管導(dǎo)管、喉罩等氣道工具; 準(zhǔn)備好無痛纖支鏡, 檢查所需的麻醉藥品及搶救藥品(丙泊酚注射液, 右美托咪定200 μg用生理鹽水稀釋至100 mL, 舒芬太尼50 μg用生理鹽水稀釋至100 mL, 瑞芬太尼1 mg用生理鹽水稀釋至100 mL, 阿托品、麻黃素稀釋備用)。待患者入室后, 與內(nèi)鏡醫(yī)生和護(hù)士再次核對(duì)患者的基本信息, 開放靜脈通路。

4.2 麻醉實(shí)施

選擇深度鎮(zhèn)靜保留自主呼吸與氣道表面麻醉相結(jié)合的復(fù)合麻醉方式, 麻醉過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血壓(BP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。建議采用內(nèi)鏡面罩吸氧, 如無內(nèi)鏡面罩, 也可以使用單鼻導(dǎo)管吸氧, 氧流量3～5 L/min, 先預(yù)充氧3～5 min。靜脈推注稀釋的右美托咪定0.5 μg/kg, 舒芬太尼0.1 μg/kg, 5 min 后靜脈緩慢推注丙泊酚1～2 mg/kg, 隨時(shí)關(guān)注患者的意識(shí)情況, 患者意識(shí)消失, 呼之不應(yīng), 即停止給藥, 并用一次性醫(yī)用無菌塑料保護(hù)套, 包裹覆蓋患者的頭面部, 盡量避免患者嗆咳的分泌物污染環(huán)境。

4.3 實(shí)施鏡檢

有經(jīng)驗(yàn)的2名麻醉醫(yī)生配合, 1名專門負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)患者和管理呼吸, 1名負(fù)責(zé)抽藥給藥, 2人分工合作, 保證檢查順利進(jìn)行。進(jìn)鏡后, 內(nèi)鏡醫(yī)生會(huì)通過纖支鏡的活檢通道進(jìn)行2次氣道表面麻醉。第1次在聲門上, 內(nèi)鏡到達(dá)聲門口, 朝向聲門注射2%利多卡因2 mg/kg。2～ min后, 纖支鏡過聲門, 到隆突上位置, 再注射2%利多卡因2 mg/kg, 退纖支鏡到聲門外, 2～ min后等表面麻醉起效后, 繼續(xù)實(shí)施操作。檢查過程中可依據(jù)檢查時(shí)間和患者的反應(yīng)追加丙泊酚和瑞芬太尼, 丙泊酚30～50 mg/次, 瑞芬太尼5～20 μg/次。術(shù)中給氧流量5～10 L/min, 患者SpO2低于90%時(shí)給予托下頜處理, 低于80%時(shí)囑內(nèi)鏡醫(yī)生停止操作, 退出纖支鏡, 給予面罩呼吸機(jī)輔助通氣, 待SpO2高于90%再繼續(xù)進(jìn)鏡檢查。

纖支鏡為氣道內(nèi)操作, 患者的嗆咳反射常較劇烈, 采用以上深度鎮(zhèn)靜結(jié)合氣道表面麻醉的復(fù)合麻醉方式, 雖能有效抑制患者的嗆咳反射, 避免循環(huán)的劇烈波動(dòng), 但患者的呼吸或多或少都會(huì)受抑制, 加之纖支鏡為氣道內(nèi)操作, 麻醉醫(yī)生與內(nèi)鏡醫(yī)生共用呼吸道, 這就大大增加了檢查過程中氣道管理的難度, 這也是無痛纖支鏡實(shí)施過程中首要關(guān)注的問題。在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn), 雖然患者會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制, 但這種呼吸抑制多為一過性, 一方面我們通過預(yù)給氧增加氧儲(chǔ)備來降低患者低氧風(fēng)險(xiǎn), 另外我們可以通過監(jiān)測(cè)患者的PETCO2來判斷患者呼吸抑制的情況, 提前給予托下頜開放氣道或面罩輔助通氣等處理, 大大降低患者低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)。一旦患者的呼吸恢復(fù)正常則較少會(huì)發(fā)生低血氧飽和度的情況。

4.4 麻醉復(fù)蘇

檢查結(jié)束后, 小心移除患者頭部的一次性醫(yī)用無菌塑料保護(hù)套, 將患者送至指定的復(fù)蘇區(qū)域繼續(xù)給予監(jiān)護(hù)和吸氧, 待患者完全清醒后送返病房并交班。

4.5 檢查后處理

完成支氣管鏡檢查后, 應(yīng)立即用流動(dòng)水洗手和(或)使用速干免洗手消毒劑進(jìn)行手消毒。結(jié)束所有支氣管鏡診療操作后, 所有醫(yī)護(hù)人員更換全套防護(hù)用品, 并嚴(yán)格進(jìn)行手衛(wèi)生后, 再進(jìn)入生活區(qū)。嚴(yán)格按照消毒規(guī)范, 做好支氣管鏡及其他相關(guān)設(shè)備、診床及地面等的清潔與消毒[9]。按照要求進(jìn)行空氣消毒, 如房間紫外線消毒, 每次時(shí)間≥30 min。完成消毒流程后, 開窗通風(fēng)。關(guān)注氣管鏡室工作人員的健康情況, 每天監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員體溫和呼吸系統(tǒng)癥狀[16]。

我院COVID-19患者實(shí)施無痛纖支鏡診療過程中采用的是深度鎮(zhèn)靜保留自主呼吸與氣道表面麻醉相結(jié)合的復(fù)合麻醉方式, 而沒有實(shí)施控制呼吸的全身麻醉, 主要有2個(gè)方面的原因:(1)我院前期常規(guī)開展的無痛纖支鏡診療術(shù)多采用這種麻醉方式, 麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉過程較熟悉, 對(duì)可能出現(xiàn)的麻醉并發(fā)癥處理比較有經(jīng)驗(yàn);(2)這種麻醉方式比較經(jīng)濟(jì)高效, 對(duì)于常規(guī)的短小操作, 在保證患者安全的前提下, 可以顯著提高臨床工作效率?？刂坪粑娜砺樽韺?duì)COVID-19患者實(shí)施無痛纖支鏡診療也是一種較佳的麻醉方式, 它可以有效地管理患者的呼吸, 隔離氣道, 降低醫(yī)務(wù)人員的暴露風(fēng)險(xiǎn), 對(duì)于時(shí)間較長(zhǎng)較復(fù)雜的纖支鏡操作優(yōu)勢(shì)尤為明顯, 今后也可開展此方面的工作, 積累相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述, 無痛纖支鏡診療過程中需加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)和實(shí)施過程的防護(hù), 加強(qiáng)麻醉過程中患者的監(jiān)測(cè), 強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí), 提高麻醉過程中出現(xiàn)意外情況的處理能力, 最大程度保障患者和醫(yī)務(wù)人員的安全。依據(jù)前期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn), 我們認(rèn)為只要防護(hù)到位, 嚴(yán)格按照診療規(guī)范實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉, 醫(yī)務(wù)人員和患者的安全就能夠得到充分保障。