姜雪蓮 綜述，姚逸臨 審校

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤科，國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地，上海200032）

100 多年前，德國(guó)病理學(xué)家Rudolf Virchow 提出在惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中慢性感染起著重要作用[1]，近年來(lái)對(duì)MDSCs 的研究使人們對(duì)慢性感染與腫瘤的關(guān)系有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。慢性感染通過(guò)釋放多種因子促進(jìn)髓源抑制性細(xì)胞的增加，進(jìn)而抑制免疫應(yīng)答，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展。免疫抑制涉及多種細(xì)胞類型，如調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg）、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAM）和髓源抑制性細(xì)胞（MDSCs）[2-3]。其中，MDSCs 代表髓樣細(xì)胞的異質(zhì)細(xì)胞群，其通過(guò)有效抑制T 細(xì)胞應(yīng)答而有助于腫瘤相關(guān)免疫抑制，是腫瘤逃逸的主要原因[4]。髓源抑制性細(xì)胞也稱未成熟髓樣細(xì)胞，是來(lái)源于骨髓的異基因細(xì)胞群。MDSCs 以缺乏譜系標(biāo)志物（B 細(xì)胞、T 細(xì)胞和NK 細(xì)胞）、HLA-DR 低表達(dá)或陰性表達(dá)以及單核細(xì)胞和髓系標(biāo)志物CD11b 和CD33 的表達(dá)為特征[5]。MDSCs 根據(jù)表面標(biāo)記物的不同，分為粒細(xì)胞或多形核MDSCs 和單核MDSCs。其中，表達(dá)粒細(xì)胞標(biāo)記物CD15，稱為粒細(xì)胞或多形核MDSCs，表達(dá)單核標(biāo)記物CD14，稱為單核MDSCs，此外，在人外周血單核細(xì)胞中還有一組稱為“早期MDSCs”（eMDSCs）的表型不成熟的MDSCs。MDSCs 可減少感染后的炎癥反應(yīng)，并且它們的失調(diào)與諸如敗血癥、自身免疫和癌癥等疾病有關(guān)[6-8]。在生理?xiàng)l件下，這些未成熟的髓系細(xì)胞可以立即分化為成熟的粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。然而，在病理?xiàng)l件下，尤其是在惡性腫瘤中，MDSCs 的分化被阻斷，導(dǎo)致MDSCs 的擴(kuò)增[9-11]，在人類中，MDSCs 能誘導(dǎo)擴(kuò)增CD4+Foxp3+Treg，從而抑制T 細(xì)胞的體外增殖[12-13]，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展。

1 髓源抑制細(xì)胞在惡性腫瘤中的分布及臨床意義

MDSCs 在荷瘤小鼠的脾臟中發(fā)現(xiàn)頻率較高，此外荷瘤小鼠骨髓、肝、外周血、肺和腫瘤組織中都有MDSCs。在惡性腫瘤患者的外周血及腫瘤組織中也存在MDSCs，隨著對(duì)人MDSCs 的了解增加，檢測(cè)腫瘤患者外周血循環(huán)MDSCs 的臨床意義受到了越來(lái)越多的關(guān)注。目前已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)惡性腫瘤患者外周血中存在大量MDSCs,并且MDSCs 的數(shù)量與腫瘤惡性程度相關(guān)。韓凌菲等[14]在一項(xiàng)研究中比較了20 例宮頸癌患者術(shù)前術(shù)后外周血中的MDSCs、調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg)含量，結(jié)果表明，患者術(shù)后外周血中MDSCs、Treg 明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且該研究分別對(duì)宮頸癌患者、宮頸上皮內(nèi)瘤變患者及健康人的外周血中MDSCs、Treg 進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示宮頸癌患者外周血中MDSCs、Treg 明顯高于宮頸上皮內(nèi)瘤變患者，健康人最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Gonda 等[15]在對(duì)155 例乳腺癌患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者外周血中MDSCs 的比例明顯高于健康對(duì)照組，患者術(shù)前外周血中MDSCs 的水平也明顯高于術(shù)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。杜偉嬌等[16]在檢測(cè)35 例乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)中組織標(biāo)本的MDSCs 比例中發(fā)現(xiàn)臨床分期越高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量越多，則MDSCs 比例越大，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。李曉寧[17]觀察了32 例未行放化療的胃癌患者，與健康人進(jìn)行MDSCs 的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)健康人外周血中MDSCs僅為（0.3±0.1）%，明顯較胃癌患者水平低（P＜0.05）。Zhang 等[18]分析了64 例結(jié)直腸腫瘤患者外周血中MDSCs 的水平，結(jié)果表明，結(jié)直腸腫瘤患者外周血中MDSCs 水平顯著高于健康人，且與臨床分期呈正相關(guān)。奉松青等[19]將44 例腎癌患者與健康志愿者進(jìn)行對(duì)比，檢測(cè)其外周血中CD33+HLA-DR-MDSCs水平，結(jié)果顯示，腎癌患者較健康志愿者的外周血中CD33+HLA-DR-MDSCs 水平明顯增高，且臨床分期越晚外周血中CD33+HLA-DR-MDSCs 水平越高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。李艷麗等[20]采用流式細(xì)胞技術(shù)檢測(cè)23 例外周T 細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）患者外周血單核細(xì)胞中MDSCs 所占比例，并將其與14 例同期健康體檢者對(duì)比，研究結(jié)果顯示健康體檢者外周血單核細(xì)胞中MDSCs 所占比例明顯低于PTCL患者，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且根據(jù)結(jié)外侵犯部位數(shù)目的不同、臨床分期不同，PTCL 患者外周血中MDSCs 水平不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。安曉華等[21]分析測(cè)定了40 例非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者及30 例健康體檢者外周血MDSCs 的比例，研究結(jié)果顯示MDSCs 與NSCLC 臨床分期呈正相關(guān)，健康者外周血中MDSCs 低于Ⅰ-Ⅱ期患者，但P=0.25，Ⅲ-IV 期患者外周血MDSCs 比例顯著高于Ⅰ-Ⅱ期患者，P＜0.01，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Tian 等[22]收集了300 例肺癌患者的外周血樣本，證實(shí)了肺癌患者外周血中MDSCs 的比例明顯高于健康人外周血，并發(fā)現(xiàn)肺癌患者外周血中Th1 和CTL 細(xì)胞的百分比與健康對(duì)照組相比顯著降低，進(jìn)一步分析表明，MDSCs 的比例與TH1～2J-CTL 細(xì)胞比例呈負(fù)相關(guān)。另有研究表明，癌癥患者脾臟中MDSCs 增加，并且與死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加和總生存率降低相關(guān)[23]。諸多臨床研究已充分證實(shí)MDSCs 存在于各種癌癥患者體內(nèi)，并且患者體內(nèi)MDSCs 的水平與腫瘤惡性程度呈正相關(guān)，對(duì)判斷患者預(yù)后情況有臨床意義。

2 MDSCs 促腫瘤轉(zhuǎn)移機(jī)制

MDSCs 是具有兩個(gè)主要亞群的不成熟的髓細(xì)胞群體，mMDSCs 和gMDSCs。有研究人員在EMT6或4T1 腫瘤植入小鼠后1～4 周研究了在原發(fā)性腫瘤，骨髓，脾和肺中的mMDSCs 和gMDSCs 的系統(tǒng)性誘導(dǎo)和浸潤(rùn)[24]。結(jié)果證明在4T1 植瘤小鼠中檢測(cè)到早期浸潤(rùn)（早至1 周） 的原發(fā)性腫瘤中存在mMDSCs，并在第4 周時(shí)gMDSCs 含量逐漸上升。雖然與攜帶4T1 腫瘤的小鼠的原發(fā)性腫瘤浸潤(rùn)相比，肺部mMDSCs 浸潤(rùn)較低，但在檢測(cè)肺部轉(zhuǎn)移性病變之前，第3 周肺部gMDSCs 浸潤(rùn)增加了410 倍。腫瘤衍生的mMDSCs 在體外表現(xiàn)出較高水平的T 細(xì)胞抑制，這可能是由于較高水平的一氧化氮合酶（NOS2）和精氨酸酶1（ARG1）造成的。

MDSCs 利用多種機(jī)制靶向參與先天性和適應(yīng)性免疫應(yīng)答的細(xì)胞的效應(yīng)功能，以抑制抗腫瘤免疫。在M-MDSCs 中，誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）和Arg1 都被上調(diào)，iNOS 在促炎M1 巨噬細(xì)胞亞群中上調(diào)，Arg1 在抗炎M2 亞群中上調(diào)，iNOS 和Arg1 都使L-精氨酸分解代謝，導(dǎo)致精氨酸饑餓和T 細(xì)胞抑制。L-精氨酸饑餓下調(diào)TCR 復(fù)合物中的CD3ζ 鏈，并導(dǎo)致抗原活化T 細(xì)胞的細(xì)胞周期停滯[25]，而半胱氨酸是T 細(xì)胞活化的必需氨基酸，MDSCs 可通過(guò)隔離半胱氨酸阻斷T 細(xì)胞活化從而促進(jìn)腫瘤進(jìn)展[26]。MDSCs 主要通過(guò)上調(diào)煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶（NOX2）以產(chǎn)生活性氧（ROS），與iNOS 產(chǎn)物NO 一起形成過(guò)氧亞硝酸鹽擾亂T 細(xì)胞功能[27]。MDSCs 在與T 細(xì)胞直接接觸時(shí)產(chǎn)生的過(guò)氧亞硝酸鹽導(dǎo)致TCR 和CD8 分子的硝化，改變了TCR-CD3復(fù)合物，減少了TCR 和CD8 之間的相互作用[28]。除了直接抑制腫瘤特異性T 細(xì)胞外，MDSCs 還介導(dǎo)對(duì)其他免疫細(xì)胞的作用。MDSCs 在腫瘤進(jìn)展過(guò)程中與Tregs 相互作用，并通過(guò)分泌IL-10 和TGF-β 促進(jìn)其發(fā)展[29]。

3 中西醫(yī)結(jié)合降低MDSCs 水平延緩腫瘤進(jìn)展

MDSCs 可通過(guò)多種機(jī)制參與腫瘤的進(jìn)展，因此MDSCs 已成為免疫治療的新靶點(diǎn)。臨床有多項(xiàng)研究旨在清除或減少M(fèi)DSCs 細(xì)胞的數(shù)量及相關(guān)細(xì)胞因子的表達(dá)以降低MDSCs 水平進(jìn)而延緩腫瘤進(jìn)展。黃香等[30]在一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)順鉑（DDP）可有效降低腫瘤組織中MDSCs 的比例，研究人員將B16 黑色素瘤荷瘤鼠分為3 組，分別給予生理鹽水（NS），DDP 2.5 mg/kg（ip)，DDP 5 mg/kg(ip)腹腔灌注后，檢測(cè)在腫瘤組織及外周血中MDSCs、CD3+T 細(xì)胞及NK 細(xì)胞的比例變化，結(jié)果顯示：兩種劑量的DDP組外周血中CD3+T 細(xì)胞及NK 細(xì)胞的比例變化不大，與NS 組相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，但兩種劑量的DDP 組均可顯著降低腫瘤組織中的MDSCs含量（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種劑量的DDP 組中MDSCs 比例下降差異不大。徐揚(yáng)[31]在一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)中隨機(jī)將110 例中醫(yī)證屬“陽(yáng)虛證”的晚期胃癌患者分為2 組，對(duì)照組予單純西醫(yī)治療：氟尿嘧啶400 mg/（m2·d）靜推+600 mg/m2泵入，維持22 h d 1～2, 吡柔比星50 mg/d 靜滴d 1，奧沙利鉑150 mg/d 靜滴d 1，每3 周1 次；觀察組在此基礎(chǔ)上加用溫陽(yáng)通滯中藥每日1 劑（組方：熟地30 g 鹿角膠20 g 白芥子10 g 姜炭10 g 吳茱萸10 g 麻黃10 g肉桂8 g 甘草8 g），各治療9 周。結(jié)果顯示：兩組患者經(jīng)治療后MDSCs 和Treg 在外周血單個(gè)核細(xì)胞的比例較治療前均顯著降低，且觀察組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均較對(duì)照組顯著降低，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療前后細(xì)胞因子水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而加用中藥治療后的觀察組的細(xì)胞因子水平顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），從近期治療緩解率和總有效率看，觀察組高于對(duì)照組（P均＜0.05）。靖林林等[32]研究了龍術(shù)消瘤方對(duì)結(jié)直腸癌免疫抑制微環(huán)境的影響，選取130 例晚期結(jié)直腸癌患者，隨機(jī)分為兩組，即FOLFOX 化療組（對(duì)照組）和中藥聯(lián)合FOLFOX 化療組（對(duì)照組）。對(duì)照組予奧沙利鉑84 mg/m2靜滴+5-FU 400 mg/m2靜推+5-FU 600 mg/m2持續(xù)泵入22 h，d 1；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予中藥自擬方龍術(shù)消瘤方每日1 劑（組方：生白術(shù)60 g，五爪龍30 g，茯苓30 g，火炭母30 g，生米仁30 g，肉蓯蓉15 g，生曬參15 g，椿根皮15 g，了哥王12 g，重樓12 g，莪術(shù)12 g）；14 d 為1 個(gè)療程，共治療4 個(gè)療程。結(jié)果顯示，觀察組患者血清IL-6、TGF-β1 水平及MDSCs 比例均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。柴旺等[33]為研究中藥黃芪中重要的有效成分—黃芪多糖對(duì)MDSCs 的調(diào)節(jié)和影響進(jìn)行了一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，將50 只小鼠隨機(jī)分為正常組（予生理鹽水0.2 mL/只灌胃）、模型組（予生理鹽水0.2 mL/只灌胃）、環(huán)磷酰胺（CTX）組（予CTX 10 mg/kg，0.2 mL/只腹腔注射Qd，連續(xù)給藥1 周）、黃芪多糖組（予黃芪多糖150 mg/kg 0.2 mL/只灌胃Qd，連續(xù)2 周給藥）及黃芪多糖+CTX 組（予黃芪多糖150 mg/kg 0.2 mL/只灌胃Qd，連續(xù)2 周給藥+CTX 10 mg/kg，0.2 mL/只腹腔注射Qd，連續(xù)給藥1 周），結(jié)果顯示，CTX、黃芪多糖、CTX+黃芪多糖組小鼠脾臟中Gr-1+CD11b+髓樣抑制細(xì)胞比例均較模型組顯著降低，且3 個(gè)治療組小鼠血清中IL-10、VEGF 也較模型組顯著降低。吳皓等[34]探討了八寶丹對(duì)結(jié)直腸癌荷瘤小鼠髓系抑制性細(xì)胞的影響，作者將40 只小鼠共分為4組，即空白對(duì)照組、生理鹽水組（NS 組）、吉西他濱組及八寶丹組。除空白對(duì)照組外均接種結(jié)腸癌瘤株。吉西他濱組予吉西他濱60 mg/kg 腹腔注射d 7、d 14，八寶丹組予八寶丹1.2 g/kg 灌胃，NS 組予0.9%氯化鈉溶液0.2 mL/20 g 灌胃，共治療14 d。研究結(jié)果顯示NS 組小鼠脾臟、外周血、骨髓中MDSCs 細(xì)胞比例均較空白組升高，吉西他濱組、八寶丹組外周血中MDSCs 細(xì)胞比例均較NS 組顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過(guò)靶向髓源抑制細(xì)胞（MDSCs）進(jìn)行抗腫瘤治療為臨床治療惡性腫瘤提供了新思路，降低惡性腫瘤患者外周血、骨髓、脾臟中MDSCs 比例減少免疫抑制從而減慢腫瘤發(fā)展以延長(zhǎng)患者生存期，為腫瘤患者帶來(lái)新的期盼。

4 問(wèn)題與展望

臨床大量實(shí)驗(yàn)研究表明MDSCs 細(xì)胞在健康人中表達(dá)極低，但腫瘤患者體內(nèi)MDSCs 細(xì)胞表達(dá)量明顯升高，關(guān)于MDSCs 的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)機(jī)制及靶向MDSCs 的免疫治療研究日漸深入，然而仍有很多問(wèn)題存在。（1）MDSCs 具有免疫抑制作用，但其免疫抑制具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究；（2）MDSCs 達(dá)到多大比例才能有效免疫抑制，晚期惡性腫瘤中MDSCs水平更高，可以通過(guò)靶向治療MDSCs 減慢腫瘤發(fā)展速度，那早期腫瘤是否有必要對(duì)MDSCs 進(jìn)行干預(yù)；（3）除已知的促炎細(xì)胞因子以外是否還有其他細(xì)胞因子可以誘導(dǎo)MDSCs 的產(chǎn)生；（4）有研究認(rèn)為MDSCs 可以促進(jìn)慢性感染向腫瘤轉(zhuǎn)化，有哪些慢性感染會(huì)發(fā)展為惡性腫瘤？是否可以在慢性感染期間通過(guò)靶向MDSCs 而抑制其向惡性腫瘤發(fā)展？因此通過(guò)靶向髓源抑制性細(xì)胞減緩腫瘤的發(fā)生發(fā)展臨床上仍需進(jìn)一步深入研究。