馮麗偉，趙 岳，王 斌，李真玉，何新飆

（1.天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津300070；2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津300211)

隨著機(jī)械通氣理論和應(yīng)用的不斷發(fā)展，呼吸機(jī)已成為治療慢性阻塞性肺疾病急性加重（Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD）合并Ⅱ型呼衰的基本方法，它可以為治療原發(fā)病贏得時(shí)間。但是隨之而來(lái)的脫機(jī)困難和二次插管也成為臨床上棘手的問(wèn)題。有文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]氣管插管患者拔管后二次插管率為10.0%～24.1%。所謂二次插管，就是指患者在拔除氣管插管后48 h 內(nèi)由于呼吸困難，缺氧或二氧化碳潴留等原因，需要再次插管行呼吸機(jī)輔助呼吸的情況。二次插管的患者病死率可高達(dá)43%，而一次成功拔管患者的病死率僅為12%[3]。本文回顧性研究機(jī)械通氣治療AECOPD 合并Ⅱ型呼衰患者的基本資料和臨床指標(biāo)，分析二次插管的影響因素，為臨床應(yīng)用提供一定的參考價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 采用回顧性病例對(duì)照研究，選取天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2016 年6 月-2017 年6 月實(shí)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療AECOPD 合并Ⅱ型呼衰的患者為研究對(duì)象，共102 例，男性54 例，女性48例，年齡61～88 歲，平均年齡（71.23±6.82）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診療指南（2013 年修訂版）》中關(guān)于COPD 的定義標(biāo)準(zhǔn)[4]呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）使用機(jī)械通氣進(jìn)行治療；（3）年齡≥18 歲；（4）病例資料保存完整，可滿足本研究需要。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）嚴(yán)重頜面部損傷不能行氣管插管的患者；（2）治療未超過(guò)24 h 死亡或因各種原因放棄治療的患者；（3）極度不配合且自行拔除經(jīng)口氣管插管的患者。

1.4 評(píng)估工具

1.4.1 一般資料調(diào)查表 根據(jù)病例資料及研究需要，自行設(shè)計(jì)患者病例資料統(tǒng)計(jì)表，包括：性別，年齡，日常生活自理能力，肌力，拔管前白蛋白，拔管前血紅蛋白，拔管前肌酐值，拔管時(shí)激素使用情況，咳痰能力，痰液的量，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，BNP 值，APACHEⅡ評(píng)分，是否合并肺動(dòng)脈高壓，機(jī)械通氣時(shí)間，住ICU的時(shí)間。

1.4.2 日常生活自理能力量表 日常生活自理能力評(píng)估表（Activity of Daily Living Scale，ADL)為目前國(guó)內(nèi)常用評(píng)估自理能力的量表，此量表共有20 個(gè)條目，分為4 個(gè)等級(jí)：（1）自己可以做；（2）有些困難；（3）需要幫助；（4）根本沒(méi)法做。根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)定，最后得分為各項(xiàng)分值相加之和，得分越高，日常生活自理能力越差。

1.4.3 急性生理與慢性健康評(píng)分 急性生理與慢性健康評(píng)分（Acutephysiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）是目前重癥醫(yī)學(xué)科用來(lái)評(píng)定患者疾病嚴(yán)重程度的量表。該量表包括3 部分：A.急性生理學(xué)評(píng)分；B.年齡評(píng)分；C.慢性健康評(píng)分。最后得分APACHEⅡ評(píng)分=A+B+C。得分越高，患者的病情越嚴(yán)重。

1.4.4 住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002 評(píng)估表 目前在國(guó)內(nèi)普遍使用該量表對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，來(lái)評(píng)定患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。此量表包括5部分，患者資料、疾病狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、年齡、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估結(jié)果。最終得分的計(jì)算是3 項(xiàng)條目得分的總和，即（1）疾病狀態(tài)+（2）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)+（3）年齡。得分≥3 分，表明患者有營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)該給予營(yíng)養(yǎng)支持；得分＜3分，每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。

1.4.5 肌力評(píng)估表 根據(jù)患者四肢肌肉有無(wú)收縮力，能否活動(dòng)，能否對(duì)抗阻力及對(duì)抗阻力的大小，分為5 級(jí)，首先從3 級(jí)開始評(píng)定，然后再進(jìn)行逐級(jí)對(duì)應(yīng)，確定患者肌力的等級(jí)。

1.4.6 咳痰能力評(píng)估 根據(jù)患者咳嗽時(shí)的有力程度以及咳嗽時(shí)分泌物的清除情況，分為4 個(gè)等級(jí)。其中1 代表“好”：咳嗽有力，聲音響亮，可以順利排出氣道內(nèi)的分泌物；2 代表“尚可”：有咳嗽動(dòng)作產(chǎn)生，有一定的咳嗽氣流產(chǎn)生，但是分泌物僅被咳至氣道，無(wú)法自行清除，需要輔以拍背，變換體位方可咳出；3 代表“差”：有咳嗽動(dòng)作，但是不能產(chǎn)生有效氣流，不能咳出氣道內(nèi)的分泌物：4 代表“極差”：完全無(wú)咳嗽反射[5]。

1.4.7 痰液的量的評(píng)估 以儲(chǔ)痰罐為測(cè)量痰液總量的工具，每日更換后加入一定量的消毒液，根據(jù)公式：痰液量=儲(chǔ)痰罐液體總量-消毒液的量-試吸和沖洗吸痰管所用的生理鹽水的量-氣道濕化的液體量，準(zhǔn)確記錄患者清晨7 點(diǎn)至次日清晨7 點(diǎn)24 h 的痰液總量[6]。其中1 代表“大量”，痰液總量＞100 mL；2代表“較多”，痰液總量50～100 mL；3 代表“不多”，痰液總量＜50 mL。

1.4.8 分組方法 根據(jù)患者脫機(jī)后是否出現(xiàn)二次插管分為一次成功脫機(jī)組和二次插管組。一次成功脫機(jī)組:指患者撤機(jī)48 h 內(nèi)主觀感覺舒適、循環(huán)穩(wěn)定、血?dú)怙@示無(wú)呼酸而不需再插管者。二次插管組:指患者在拔除經(jīng)口氣管插管后，給予面罩濕化吸氧或經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，當(dāng)患者在48 h 內(nèi)出現(xiàn)明顯呼吸窘迫及循環(huán)不穩(wěn)定，呼吸頻率＞30 次/min，心率或收縮壓升高20%，血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示pH≤7.30，SpO2≤85%，再次出現(xiàn)呼吸衰竭，行經(jīng)口氣管插管進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸的患者。

1.4.9 自主呼吸試驗(yàn)方法及拔管標(biāo)準(zhǔn) 自主呼吸試驗(yàn)(spontaneous breathing trials，SBT)：使用的呼吸機(jī)的型號(hào)為夏美頓拉斐爾（Hamilton Raphale XTC），模式通常采用雙水平氣道正壓（Duopap），開始時(shí)患者病情危重，給予較高的支持：f 16 次/min，吸氧濃度60%，PEEP 8～10 cmH2O，Ps 12 cmH2O，Ph20 cmH2O。隨著患者病情穩(wěn)定，基本情況好轉(zhuǎn)，逐漸下調(diào)呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)，脫機(jī)參數(shù)基本為：f 4～6 次/min，吸氧濃度45%，PEEP 5 cmH2O，Ps 8 cmH2O，Ph12～15 cmH2O。當(dāng)患者此時(shí)生命體征平穩(wěn)的情況下，即可行SBT 試驗(yàn)。一般在晨起，患者充分休息后，行SBT。主管護(hù)士給予充分吸痰，松氣囊，氣囊漏氣試驗(yàn)陰性，給予經(jīng)口氣管插管處接鼻導(dǎo)管吸氧5～8 L/min。大約60 min，在這期間，密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)及生命體征變化，HR＜120～140 次/min 或 改變＜20%，收縮壓（SBP）＞90 mmHg 且＜180 mmHg，或SBP 改變＜20%，RR＜35 次/min 或改變＜50%；臨床指征：神志清楚，無(wú)感覺不適，無(wú)發(fā)汗，無(wú)輔助呼吸肌參與呼吸。動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：SpO2＞90%，PaO2＞60 mmHg，pH＞7.32，PaCO2增加＜10 mmHg；血?dú)夥治鼋Y(jié)果良好，患者生命體征平穩(wěn),為患者拔除經(jīng)口氣管插管。

1.5 研究方法 根據(jù)患者脫機(jī)結(jié)果分為一次成功脫機(jī)組和二次插管組，比較兩組患者性別、年齡、住ICU 時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、日常生活自理能力、APACHEⅡ、肌力、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、拔管前白蛋白、血紅蛋白、拔管前肌酐值、拔管時(shí)激素使用情況、BNP、咳痰能力、痰液的量、是否合并肺動(dòng)脈高壓等情況，是否存在差異，再分別進(jìn)行單因素分析及多因素分析，分析機(jī)械通氣治療AECOPD 合并Ⅱ型呼衰患者二次插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用x±s 表示，用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間均數(shù)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以P＜0.05作為有顯著性差異的判定標(biāo)準(zhǔn)。以二次插管為因變量，進(jìn)行單因素回歸分析，分析二次插管的影響因素。再將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic 回歸分析，分析二次插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 研究對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)資料Tab 1 Socio-demographic data of the subjects

表2 研究對(duì)象的疾病相關(guān)資料[n(%)]Tab 2 Disease information of the subjects[n(%)]

表3 研究對(duì)象的一般資料和臨床指標(biāo)對(duì)比(n=102)Tab 3 Comparison of general information and clinical indicators of the study subjects(n=102)

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料 機(jī)械通氣治療AECOPD 合并Ⅱ型呼衰患者共102 例，102 例患者中呼吸機(jī)撤離困難18 例（17.6%，18/102），根據(jù)結(jié)果分為一次成功脫機(jī)組和二次插管組?，F(xiàn)比較兩組的人口社會(huì)學(xué)資料（表1），研究對(duì)象的疾病相關(guān)資料（表2），研究對(duì)象的一般資料和臨床指標(biāo)對(duì)比（表3）。

2.2 單因素Logistic 回歸分析 本研究結(jié)果顯示，以二次插管為因變量，高齡、拔管前低白蛋白、拔管前低血紅蛋白、日常生活自理能力差、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、APACHEⅡ評(píng)分高、咳痰能力差、上機(jī)時(shí)間長(zhǎng)、痰液的量多、住ICU 時(shí)間長(zhǎng)，是患者二次插管的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.3 多因素Logistic 回歸分析 本研究顯示，拔管前低白蛋白，拔管前低血紅蛋白是機(jī)械通氣治療AECOPD 合并Ⅱ型呼衰患者的二次插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表5。

表4 二次插管的單因素Logistic 回歸分析結(jié)果Tab 4 Single factor Logistic regression analysis results of secondary intubation

表5 二次插管的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果Tab 5 Multivariate Logistic regression analysis of secondary intubation

3 討論

由于脫機(jī)問(wèn)題的復(fù)雜性，到目前還沒(méi)有絕對(duì)的脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。為了避免二次插管，評(píng)價(jià)撤機(jī)指標(biāo)至關(guān)重要。適時(shí)撤離呼吸機(jī)，既能防止機(jī)械通氣不適當(dāng)延長(zhǎng)，又能減少撤機(jī)失敗。國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)大量的臨床研究，得出相關(guān)的預(yù)測(cè)因素。Yang 和Tobin 早在1991 年就提出了淺快呼吸指數(shù)（Index of Rapid Shallow Breathing,RVR）的概念，即呼吸頻率與潮氣量的比值（f/Vt）[7]。他們發(fā)現(xiàn)，以RVR≤105 次/（min·L）為標(biāo)準(zhǔn)能較準(zhǔn)確地指導(dǎo)撤機(jī)?；颊邷\快呼吸指數(shù)（RapidShallowBreathingIndex，RSBI）＞105 次/（min·L）時(shí)，脫機(jī)失敗的可能發(fā)生率為95%[8]。何新飆等[9]研究表明，RSBI 對(duì)于預(yù)測(cè)撤機(jī)的后果好于常規(guī)撤機(jī)指標(biāo)。并且將RSBI 值由≤105 次/（min·L）提高到≤120 次/（min·L）。高心晶[5]研究表明，咳嗽峰流速是預(yù)測(cè)拔管的獨(dú)立因子，當(dāng)咳嗽峰流速＞49.5 L/min時(shí)，患者的拔管成功率高。本研究得出的二次插管率為17.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道10.0%～24.1%的結(jié)果一致[3-4]。由于影響因素較多，本研究有效地控制了混雜因素的影響，結(jié)果表明拔管前白蛋白，拔管前血紅蛋白是二次插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.1 拔管前白蛋白的值 本研究表明，拔管前白蛋白是患者二次插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而白蛋白的值恰恰是機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的體現(xiàn)，之前有文獻(xiàn)提到，營(yíng)養(yǎng)不良的判定標(biāo)準(zhǔn)為[10]:（1）體質(zhì)量是判斷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的基本指標(biāo)，正常人標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量預(yù)計(jì)值（kg）=身高（cm）-105。（2）血清白蛋白＜35 g·L-1。（3）血清轉(zhuǎn)鐵蛋白＜3 g·L-1，該指標(biāo)能較敏感地反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

Kyle 等[11]進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查研究，結(jié)果表明患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，給予補(bǔ)充的蛋白質(zhì)和能量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。Dasgupta 等[12]研究表明，進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，成功脫機(jī)者，其白蛋白水平較高。低蛋白血癥是患者脫機(jī)失敗或者病死的一大原因[13]。本研究表明，拔管前白蛋白的值是影響二次插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與之前的研究一致。主要是因?yàn)椋颊卟∏槲Ｖ?，治療或病情觀察的需要，多數(shù)患者不能經(jīng)胃腸道補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。而且多數(shù)并發(fā)感染，存在人工氣道，代謝快，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，因此許多患者在第一次脫機(jī)后，由于營(yíng)養(yǎng)不良，呼吸肌肉的萎縮，無(wú)法進(jìn)行正常的肺通氣，從而引起患者再度缺氧，引發(fā)脫機(jī)失敗或二次插管的出現(xiàn)[14]?；颊咴跔I(yíng)養(yǎng)缺乏的情況下，根據(jù)機(jī)體優(yōu)先順序，首先分解骨骼肌來(lái)提供能量，而膈肌屬于骨骼肌，因此膈肌力量以及膈肌移動(dòng)度會(huì)隨之減弱。膈肌的功能也是影響患者能否順利脫機(jī)的至關(guān)重要的因素。呼吸衰竭的患者，有缺氧和（或）二氧化碳潴留的情況。低氧可以導(dǎo)致患者呼吸肌的ATP 和磷酸肌酸水平降低，并伴有乳酸的升高，從而導(dǎo)致患者呼吸肌力下降；二氧化碳潴留，引起患者呼吸性酸中毒，導(dǎo)致呼吸肌力下降。從而會(huì)增加患者的二次插管率。

3.2 拔管前血紅蛋白的值 AECOPD 合并Ⅱ型呼衰的患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)低血紅蛋白的情況。臨床上認(rèn)為COPD 導(dǎo)致的貧血屬于慢性病性貧血。這與患者體內(nèi)炎性因子增多密切相關(guān)，因此又被稱為炎癥性貧血。王淑妮等[15]在研究中發(fā)現(xiàn)，COPD 合并貧血的患病率為21%；邱緒科等[16]對(duì)300 例COPD 患者研究表明，合并貧血的患病率為15%。血紅蛋白水平與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。崔華等[17]研究表明，COPD患者低血紅蛋白水平（＜110 g/L）與院內(nèi)死亡密切相關(guān)；Kollert 等[18]研究證實(shí)在COPD 患者合并慢性呼吸衰竭的患者中，越高的血紅蛋白水平與長(zhǎng)期生存密切相關(guān)。

血紅蛋白的濃度越低，脫機(jī)困難的發(fā)生率越高，當(dāng)血紅蛋白的濃度＜100 g/L 時(shí)，脫機(jī)困難的發(fā)生率是正常的5 倍[19]。本研究表明拔管前血紅蛋白的值為機(jī)械通氣治療AECOPD 合并Ⅱ型呼衰患者二次插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與之前研究結(jié)果一致。主要是因?yàn)榇祟惢颊?，體內(nèi)的炎性因子增多，導(dǎo)致患者出現(xiàn)炎癥性貧血，血紅蛋白的濃度降低。由于血紅蛋白是體內(nèi)攜帶氧的物質(zhì)，當(dāng)血紅蛋白低時(shí)，患者氧的來(lái)源減少，造成機(jī)體缺氧，進(jìn)一步加劇了患者的呼吸困難，降低了患者的活動(dòng)能力，使機(jī)體更易疲勞。因此，自主呼吸受影響，導(dǎo)致脫機(jī)困難，二次插管的發(fā)生率高。

邱緒科等[16]研究發(fā)現(xiàn)，高血紅蛋白組和低血紅蛋白組患者的肺功能的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），血紅蛋白高的患者FEV1%、FEV1/FVC%高；血紅蛋白低的患者FEV1%、FEV1/FVC%明顯降低。由此可見，血紅蛋白的高低直接影響患者的肺功能，因此也影響了患者機(jī)械通氣的脫機(jī)結(jié)果。

血紅蛋白是患者血細(xì)胞分析中的一項(xiàng)重要指標(biāo)，同時(shí)也體現(xiàn)了患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)均能改善COPD 機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肺功能[20]。單萍[21]在3 組對(duì)比研究中提到，序貫聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)組患者血紅蛋白的值顯著升高，呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間和ICU 住院時(shí)間均顯著短于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組、腸外營(yíng)養(yǎng)組。ICU 患者住院期間會(huì)出現(xiàn)ICU 獲得性衰弱，由于病情危重，體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被大量消耗，然而補(bǔ)給量由于種種原因嚴(yán)重不足。對(duì)于機(jī)械通氣的患者，合理的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，可以增加其蛋白質(zhì)的含量，提高機(jī)體免疫力[22]，為組織器官正常運(yùn)行提供保障。同時(shí)還能加強(qiáng)患者呼吸肌肉的力量，改善通氣功能，促進(jìn)患者盡早脫機(jī)拔管。因此，應(yīng)該盡早的合理的為機(jī)械通氣的重癥患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保證其血紅蛋白的含量，增加脫機(jī)成功率，降低患者的二次插管率。

3.3 患者的咳痰能力 患者的咳痰能力也是評(píng)價(jià)是否可以順利脫機(jī)的關(guān)鍵因素。高心晶[5]在研究中表明，區(qū)分患者是否可以成功拔管的咳嗽峰流速的最佳臨界值是49.5 L/min?？人苑辶魉伲?9.5 L/min的病人拔管成功率高，預(yù)后較好。因?yàn)榛颊卟∏槲Ｖ兀荒茏灾骰顒?dòng)，又有人工氣道，墜積性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率都會(huì)增加，因此氣道分泌物較多。當(dāng)患者咳痰能力強(qiáng)時(shí)，可以通過(guò)強(qiáng)有力的咳嗽動(dòng)作，及時(shí)有效的排除痰液，因此不會(huì)由于分泌物過(guò)多而引起通氣障礙，還能夠有效的控制肺部感染的發(fā)生和發(fā)展。本研究結(jié)果，并未顯示咳痰能力是機(jī)械通氣治療AECOPD 合并Ⅱ型呼衰患者的二次插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析其原因?yàn)樵跍?zhǔn)備為患者脫機(jī)拔管前已經(jīng)充分評(píng)估了患者的咳嗽咳痰能力，因此，為患者糾正后，此因素并未顯現(xiàn)出來(lái)。

綜上，二次插管的影響因素有諸多方面，拔管前低白蛋白和低血紅蛋白是影響機(jī)械通氣治療AECOPD 合并Ⅱ型呼衰的二次插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，筆者要盡早糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白，從而提高拔管的成功率，降低二次插管的發(fā)生率及患者的死亡率。