劉 崢，黃雙麗，張 倩，康 健

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院泌尿外科；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江 牡丹江 157011)

2014年,我國(guó)的心血管疾病患者已達(dá)2.9億[1]，約占總?cè)丝跀?shù)的20%，心血管疾病造成的過(guò)早死亡，占全國(guó)潛在壽命損失的63%[2]，已成為導(dǎo)致我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因。因此我國(guó)把心血管疾病列為重點(diǎn)預(yù)防的問(wèn)題[3]。而冠心病(Coronary Heart Disease，CHD)的發(fā)病率和死亡率水平都較高，是一種嚴(yán)重危害人們身心健康的心血管疾病?？缋碚撃Ｐ鸵云浜?jiǎn)潔明了的框架結(jié)構(gòu)和可控制的階段性變化已被廣泛應(yīng)用于疾病的預(yù)防和健康教育中，尤其近年應(yīng)用于冠心病患者的健康教育中較多，且證實(shí)以跨理論模型為基礎(chǔ)的干預(yù)和健康教育有助于提高冠心病患者健康知識(shí)水平和疾病自我管理能力，促進(jìn)疾病恢復(fù)，從而防止和減少臨床事件的發(fā)生。因此，本文主要就跨理論模型的理論框架及其在冠心病患者中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為今后冠心病患者的疾病控制與預(yù)防提供可借鑒的參考依據(jù)。

1 跨理論模型的形成、概念及內(nèi)涵

1.1 跨理論模型的形成跨理論模型(Transtheoretical Model，TTM)又名階段性改變(the Stages of Change,SOC)模式，是美國(guó)大學(xué)教授Prochaska和Diclemente在研究吸煙者戒煙的過(guò)程中，觀察到他們?cè)诮錈煵煌男袨殡A段會(huì)表現(xiàn)出不同的解決方式，于是Prochaska在1982年結(jié)合心理治療案例與行為改變理論，提出跨理論模型[4]。

1.2 跨理論模型的概念及內(nèi)涵該模式是一個(gè)有目的的行為改變模式，結(jié)合心理學(xué)等領(lǐng)域，形成了一個(gè)系統(tǒng)地研究人們健康行為的方法，說(shuō)明了人們會(huì)在什么時(shí)候發(fā)生行為的改變、怎樣改變與哪些因素會(huì)影響行為改變等一系列問(wèn)題?？缋碚撃Ｐ桶ㄗ兓A段、變化過(guò)程、自我效能和決策平衡四個(gè)部分，其中以變化階段為核心將人的行為改變分為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段和維持階段這五個(gè)主要階段[5]。每部分隨著研究的深入也一直在修訂、完善。自我效能和決策平衡融合于前兩個(gè)階段之中，發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，能夠促進(jìn)人們行為的進(jìn)一步改變，體現(xiàn)個(gè)體行為改變的能力與水平。該模型實(shí)施過(guò)程中，由于研究個(gè)體階段的差異性，采取了不同的方法和策略推動(dòng)其行為轉(zhuǎn)變，從而建立適合每個(gè)階段的健康行為，達(dá)到減少疾病發(fā)生的目的，同時(shí)研究群體健康行為的干預(yù)方法和策略也隨之產(chǎn)生[6]。由于跨理論模型是一個(gè)動(dòng)態(tài)、持續(xù)、可評(píng)價(jià)的轉(zhuǎn)變過(guò)程，它框架結(jié)構(gòu)的具體可行性，在促進(jìn)人們心理行為改善的同時(shí)，也引起了其它學(xué)科眾多學(xué)者的關(guān)注，逐漸由心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等領(lǐng)域擴(kuò)展到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并取得了較好的效果。

2 跨理論模型在國(guó)內(nèi)外的研究概況及發(fā)展趨勢(shì)

2.1 國(guó)外的研究概況及發(fā)展趨勢(shì)國(guó)外對(duì)于跨理論模型的探討始于80年代，經(jīng)Prochaska[7]提出并認(rèn)為跨理論模型可以在12種健康行為中進(jìn)行推廣干預(yù)，主要涉及：煙草或可卡因戒除、高脂飲食調(diào)控、體重控制、乳腺癌篩查、艾滋病的預(yù)防等。之后人們進(jìn)行了細(xì)致而深入的研究，主要集中在改變患者的不良行為方面。如1999年，Ashing-Giwa，K[8]將跨理論模型應(yīng)用到非洲裔美國(guó)婦女乳腺癌篩查中，證明其能夠改善婦女的健康，減少乳腺癌的發(fā)生率，并且證實(shí)跨理論模型在促進(jìn)乳腺癌患者的恢復(fù)方面效果良好，繼而人們對(duì)于跨理論模型的探討呈現(xiàn)日益上升的趨勢(shì)。2002年，Maurischat,C[9]調(diào)查了跨理論模型適用于慢性疼痛患者治療的可能性，為后續(xù)的研究奠定了基礎(chǔ)。2004年，Burke,JG[10]定性采訪(fǎng)了23位受虐待的婦女，證明應(yīng)用跨理論模型能夠幫助她們分階段采取預(yù)防措施，盡快地結(jié)束受虐待的經(jīng)歷。因此，國(guó)外對(duì)跨理論模型的研究以量性研究為主，也有一定的質(zhì)性研究。到2006年以行為改變?yōu)槟康牡慕】到逃殉蔀閲?guó)外的研究熱點(diǎn)[11]，研究范圍迅速擴(kuò)展到糖尿病領(lǐng)域，如2015年，Mohamed Ibrahim,MI[12]通過(guò)實(shí)驗(yàn)性研究，證實(shí)跨理論模型能夠加強(qiáng)2型糖尿病患者的自我管理活動(dòng)，在飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥、鍛煉等方面能夠控制血糖，使其維持在一個(gè)穩(wěn)定的范圍內(nèi)。

2.2 國(guó)內(nèi)的研究概況及發(fā)展趨勢(shì)國(guó)內(nèi)自1998年程小虎[13]第一次對(duì)跨理論模型的基本理論及成果進(jìn)行介紹及司琦[14]對(duì)“階段變化量表”進(jìn)行了本土化及標(biāo)準(zhǔn)化的改造后，尹博[15]于2007年對(duì)跨理論模型再次做了詳細(xì)的介紹，并且2008年中南大學(xué)張靜平博士將美國(guó)的Road-waysto Healthy Living Manual干預(yù)手冊(cè)引入我國(guó)修訂后用于我國(guó)戒煙人群及冠心病等研究[5,16]中，取得了良好的效果，為該模型在我國(guó)的研究奠定了良好的基礎(chǔ)。2011年，國(guó)內(nèi)學(xué)者陳小芳[17]將跨理論模型架構(gòu)的健康教育應(yīng)用于高血壓低鹽飲食的干預(yù)過(guò)程中，證實(shí)能使高血壓患者攝鹽量顯著下降，血壓控制良好。以上表明我國(guó)對(duì)于跨理論模型研究逐漸廣泛，日趨深入。

因此，跨理論模型作為一種健康行為建立、保持的有效模式，一方面能幫助人們建立并強(qiáng)化良好的行為習(xí)慣，如合理的運(yùn)動(dòng)、規(guī)律飲食、傳染病預(yù)防等；另一方面能去除人們的不良健康行為，如抽煙、酗酒、暴飲暴食等。在自我管理領(lǐng)域，主要應(yīng)用到建立臨床慢性病的健康生活方式，維持和提高患者對(duì)于疾病知識(shí)的掌握，減少疾病再次復(fù)發(fā)。

3 跨理論模型在冠心病患者中的研究進(jìn)展

3.1 跨理論模型在國(guó)外冠心病患者中的研究進(jìn)展國(guó)外學(xué)者對(duì)跨理論模型在冠心病患者中的應(yīng)用性研究較晚，直到1998年，Jue[18]才首次將跨理論模型應(yīng)用在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的鍛煉行為改變中，證實(shí)該理論能有效改變短期和長(zhǎng)期狀況下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的鍛煉行為，能夠使患者盡早鍛煉并增加次數(shù)，進(jìn)而有利于康復(fù)。2009年，F(xiàn)ernandez[19]等學(xué)者介紹了與冠心病患者健康有關(guān)的生活自我管理的干預(yù)，說(shuō)明以跨理論模型為引導(dǎo)的一個(gè)簡(jiǎn)短結(jié)構(gòu)性干預(yù)能夠提高冠心病患者的自我管理行為。2014年，Li Z[20]首先探討了跨理論模型對(duì)冠心病患者運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的影響，在無(wú)意圖階段提供了有關(guān)運(yùn)動(dòng)的潛在益處和久坐生活方式的風(fēng)險(xiǎn)以及在家鍛煉方式的信息；意圖階段增加他們改變能力的動(dòng)力和信心；準(zhǔn)備階段根據(jù)患者的身體檢查結(jié)果選取他們喜歡的運(yùn)動(dòng)模式；行動(dòng)階段和維持階段是防止疾病的復(fù)發(fā)。因此，跨理論模型在國(guó)外冠心病患者中的研究范圍涉及健康行為及自我管理等方面，且該理論模型對(duì)患者的行為改變等方面的作用得到了證實(shí)。目前，美國(guó)Prochange Behavior Syestem，INc公司以行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型為框架，編制了Roadways to Healthy Living Manual干預(yù)手冊(cè)，制定了與行為轉(zhuǎn)變階段相匹配的干預(yù)手段，在國(guó)外已經(jīng)廣泛應(yīng)用于改變冠心病等人的不健康行為，并取得良好成果。

3.2 跨理論模型在國(guó)內(nèi)冠心病患者中的研究進(jìn)展國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于跨理論模型在冠心病患者的應(yīng)用雖然較國(guó)外晚，但研究比較深入。2011年，李小云[16]首次將跨理論模型應(yīng)用到抑郁的冠心病患者中，通過(guò)實(shí)驗(yàn)性研究證明基于跨理論模型及動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談的干預(yù)能夠減少冠心病患者的抑郁程度，提高生活質(zhì)量及功能水平，使抑郁管理行為的變化階段向前推進(jìn)，認(rèn)知及行為層面都有進(jìn)一步的提升。從提高冠心病患者的自我效能后，一系列學(xué)者基于跨理論模型對(duì)冠心病患者的遵醫(yī)行為、服藥行為、不良行為方式等方面進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)性研究，均取得了良好的效果。張世蘭[21]通過(guò)將階段性改變模式應(yīng)用于冠心病患者的不良行為改變中，實(shí)驗(yàn)組根據(jù)對(duì)患者行為方式改變的意愿進(jìn)行評(píng)估及干預(yù)，無(wú)意圖期通過(guò)理論和實(shí)例講解改變患者的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，幫助患者樹(shù)立信心；意圖期傾聽(tīng)患者的想法，突出改變不良生活方式帶來(lái)的好處，并提供行為改變的計(jì)劃；準(zhǔn)備期幫助患者制定目標(biāo)；行動(dòng)期則不要給患者設(shè)定太多目標(biāo)；維持期患者出院時(shí)及每次門(mén)診復(fù)診時(shí)給予健康教育處方，告知其改變生活方式的重要性，通過(guò)不同階段的不同方法，從而證實(shí)階段性改變模式能夠使患者建立正確的生活方式，提高生活質(zhì)量水平。

以上表明，跨理論模型在冠心病患者的健康教育及行為改變中具有重要的作用，為冠心病患者的疾病康復(fù)提供了理論支撐，也使得冠心病患者的行為改變有據(jù)可循。

4 展望

跨理論模型的新穎之處在于它具有多重且連續(xù)的轉(zhuǎn)變階段，注重個(gè)體和群體的行為轉(zhuǎn)變，認(rèn)為個(gè)體及群體的準(zhǔn)備、意圖是行為轉(zhuǎn)變的決定性因素。國(guó)外主要將跨理論模型應(yīng)用于慢性病患者的護(hù)理，在冠心病患者中研究較少。而國(guó)內(nèi)現(xiàn)階段的研究在冠心病患者中應(yīng)用較多，主要集中在冠心病患者的遵醫(yī)行為、服藥依從性等方面，但存在研究范圍狹窄、研究類(lèi)型匱乏、干預(yù)措施單一等問(wèn)題，質(zhì)性研究也較少。因此，對(duì)于冠心病健康教育的跨理論模型的研究需要采取更開(kāi)放的態(tài)度，更廣闊的研究視野，運(yùn)用更靈活的研究方法，為健康教育發(fā)展提供積極有效的途徑。同時(shí)，對(duì)于跨理論模型的應(yīng)用，還應(yīng)考慮冠心病患者個(gè)體化的差異及不同地區(qū)和文化差異對(duì)干預(yù)措施的影響，使研究結(jié)果更加有說(shuō)服力及可信度。跨理論模型與多種健康教育模型相結(jié)合，會(huì)成為今后研究問(wèn)題的關(guān)鍵及新趨勢(shì)，從而使其走向多元化的方向。