袁拯忠 陳念昭 戴春秀 程錦國(guó)

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江，溫州 325000 2.溫州市中醫(yī)院 3.溫州醫(yī)科大學(xué)

慢性腎功能衰竭持續(xù)進(jìn)展，最終演變至腎功能衰竭終末期，臨床表現(xiàn)出各種尿毒癥癥狀，如貧血、消化系統(tǒng)癥狀和各種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等，同時(shí)伴有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。目前臨床上腎功能衰竭終末期患者常規(guī)進(jìn)行血液凈化治療或者腎臟移植，這兩種治療方式往往會(huì)給患者帶來(lái)不同程度的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭不但能夠延緩病情惡化，改善患者生活質(zhì)量，而且價(jià)格相對(duì)低廉，因此越來(lái)越多患者選擇中醫(yī)藥治療。

程錦國(guó)主任中醫(yī)師系浙江省級(jí)名中醫(yī)、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作項(xiàng)目指導(dǎo)老師、浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師。程師從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟病的臨床研究三十余年，形成了獨(dú)特的理論體系和治療經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)治療腎小球腎炎、腎病綜合征、膜性腎病等原發(fā)性腎小球疾病，繼發(fā)于糖尿病、肝病、高尿酸血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的繼發(fā)性腎小球疾病，以及泌尿道感染和慢性腎功能衰竭，尤其是以溫腎解毒湯治療終末期腎功能衰竭，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，療效明顯，能延緩病情進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量，減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)將程師應(yīng)用溫腎解毒湯治療終末期腎功能衰竭的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 腎功能衰竭終末期的中醫(yī)病名

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，腎功能衰竭終末期屬于中醫(yī)“關(guān)格”的范疇，也可歸于“水腫”“癃閉”“腰痛”“溺毒”“虛勞”“腎風(fēng)”等。中醫(yī)腎病學(xué)宗師鄒云翔針對(duì)慢性腎功能衰竭，提出了中醫(yī)新命名“腎勞”[1]。程師以為，慢性腎功能衰竭患者體內(nèi)的紅細(xì)胞、白蛋白等精微物質(zhì)，長(zhǎng)期隨尿而出，精傷甚則為虛，經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的病程發(fā)展到終末期，日久虛極堪為“勞”。此命名將主要病位定位于五臟之腎，“勞”則體現(xiàn)了本病慢性虛損的特征，“腎勞”正好契合腎功能衰竭終末期的病理特點(diǎn)。

2 腎功能衰竭終末期的病因病機(jī)

腎功能衰竭多因外邪侵襲、勞倦內(nèi)傷、年老腎衰、他病日久或者服用腎毒藥物導(dǎo)致，以濕、瘀、毒為主要病理因素，病性本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎陽(yáng)虛為本，濕濁毒邪、瘀血停滯為標(biāo)。鄒云翔歸納核心病機(jī)為“腎元衰竭、水毒潴留”[1]。程師根據(jù)該病期的臨床表現(xiàn)，結(jié)合《素問(wèn)·至真要大論》病機(jī)十九條的論述，對(duì)該病期的臟腑定位有了新的闡釋。程師認(rèn)為該期患者眩暈、四肢抽搐等屬于“諸風(fēng)掉?！保?dāng)歸咎于肝；患者小便不通、大便秘結(jié)，伴有畏寒肢冷等屬于“諸寒收引”，當(dāng)歸咎于腎；患者氣短息促、嘔吐時(shí)作等屬于“諸氣膹郁”，當(dāng)歸咎于肺；患者肢體腫脹，甚至腹部脹大等屬于“諸濕腫滿”，當(dāng)歸咎于脾。

3 溫腎解毒湯的組方思路

慢性腎功能衰竭從腎功能代償期發(fā)展到終末期，自然病程較長(zhǎng)，但是一旦進(jìn)入終末期，病情將迅速進(jìn)展，危及患者生命，此時(shí)治療非常棘手?！毒霸廊珪?shū)·癃閉》記載：“小便不通是為癃閉，此最危最急癥也。水道不通則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘，數(shù)日不通，則奔迫難堪，必致危殆?！盵2]389臨床中醫(yī)證候調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）患者虛證以脾腎陽(yáng)虛為主，實(shí)證以血瘀證為主，且與性別、年齡、治療方案無(wú)明顯相關(guān)[3]。針對(duì)此期患者五臟虛衰為本，陰濁內(nèi)聚、瘀血內(nèi)停為標(biāo)的病理特點(diǎn)，程師提倡溫腎解毒為臨證之要?jiǎng)?wù)，施以溫腎解毒湯治之。

溫腎解毒湯以蘇葉、黃連、大黃、附子、干姜、黨參、炒白術(shù)和茯苓為基礎(chǔ)方組成，是蘇葉黃連湯、大黃附子湯和四君子湯的合方，其中蘇葉、黨參、炒白術(shù)和茯苓用量均為20～30g，黃連、大黃、附子和干姜用量5～10g。蘇葉黃連湯由薛雪創(chuàng)制，并被王孟英輯入《溫?zé)峤?jīng)緯》?！稖?zé)峤?jīng)緯·濕熱病篇十七》曰：“濕熱證，嘔惡不止，晝夜不差，欲死者，肺胃不和，胃熱移肺，肺不受邪也。宜用川連三四分，蘇葉二三分，兩味煎湯，呷下即止。”[4]該條文后附注釋?zhuān)骸胺挝覆缓?，最易致嘔，蓋胃熱移肺，肺不受邪，還歸于胃，必用川連以清濕熱，蘇葉以通肺胃。投之立愈者，以肺胃之氣非蘇葉不能通也。分?jǐn)?shù)輕者，以輕劑恰治上焦病耳?！盵4]方中蘇葉辛溫芳香，入肺、脾二經(jīng)，主入氣分，能散風(fēng)寒、行氣寬中?！侗静輩R言》言其可以“散寒氣，清肺氣，寬中氣，安胎氣，下結(jié)氣，化痰氣”[5]，是治氣的神藥。黃連大苦大寒且燥，歸心、肝、胃、大腸經(jīng)，大寒以清熱解毒，大苦性燥以瀉火燥濕，是治濕熱、火郁、熱毒之要藥，可以治療胃熱或腸胃濕熱的痞滿嘔吐等。《本草正義》指出：“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能瀉降一切有余之濕火，而心脾肝腎之熱，膽胃大小腸之火，無(wú)不治之?！盵6]蘇葉辛溫，可芳香和中、行氣降逆；黃連苦寒，善瀉熱除痞、燥濕降濁，兩藥合用，一溫一寒，一辛一苦，一宣一降，相反相成，相輔相制，體現(xiàn)了辛開(kāi)苦降、寒溫共投、宣降并施的組方特點(diǎn)。

大黃附子湯出自《金匱要略》：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯?！北痉接袦亟?jīng)散寒、通便止痛的功效，主治寒積腹痛。方中大黃苦寒沉降、力猛善走，能直達(dá)下焦，入陽(yáng)明，能蕩滌胃腸實(shí)熱積滯；入厥陰，能清瀉血分實(shí)熱并活血消瘀。張錫純[7]在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中寫(xiě)道：“大黃味苦，氣香，性涼。能入血分，破一切瘀血。為其氣香故兼入氣分，少用之亦能調(diào)氣，治氣郁作疼……能開(kāi)心下熱痰以愈瘋狂，降腸胃實(shí)熱以通燥結(jié)，其香竄透竅之力又兼利小便……其性能降胃熱，并能引胃氣下行，故善止吐衄……”附子辛溫燥烈有毒，其性善走，為通行十二經(jīng)之純陽(yáng)之品，能上助心陽(yáng)以通脈，中溫脾陽(yáng)以健運(yùn)，下補(bǔ)腎陽(yáng)以益火，外固衛(wèi)陽(yáng)以祛寒。附子治療腎陽(yáng)不足、腰膝冷弱，可補(bǔ)火壯陽(yáng)；治療脾陽(yáng)不振、水腫尿少，可溫陽(yáng)化氣，是溫里、扶陽(yáng)、祛寒之要藥?！毒霸廊珪?shū)》記載：“附子……能除表里沉寒，厥逆寒噤，溫中強(qiáng)陰，暖五臟，回陽(yáng)氣，除嘔噦霍亂，反胃噎膈，心腹疼痛，脹滿瀉痢，肢體拘攣，寒邪濕氣，胃寒蛔蟲(chóng)，寒痰寒疝，風(fēng)濕麻痹，陰疽癰毒，久漏冷瘡，格陽(yáng)喉痹，陽(yáng)虛二便不通，及婦人經(jīng)寒不調(diào)，小兒慢驚等證?！盵2]629苦寒之大黃與剛燥之附子配伍，二者辛開(kāi)苦降，寒熱并用、溫通并行。腎功能衰竭終末期患者因脾腎陽(yáng)虛不運(yùn)，濕邪與宿滯搏結(jié)，胃失和降，腸失通暢，州都固澀，腑氣內(nèi)閉，非附子大熱不能散其寒，非大黃攻下不能去其實(shí)，兩者配伍，一寒一熱，相反相成，有溫通導(dǎo)濁之功。大黃附子湯中原有細(xì)辛，助附子溫里散寒，但是腎功能衰竭終末期以陽(yáng)虛為主，外寒之癥不顯，且“附子無(wú)姜不熱”，故用干姜易細(xì)辛，加強(qiáng)溫運(yùn)中焦脾胃陽(yáng)氣的效果。

腎功能衰竭終末期患者內(nèi)環(huán)境紊亂，外證蜂起，根據(jù)“上下交損當(dāng)治其中”的治則[8]，配合四君子湯益氣扶正、健脾安中。三方合用共奏健脾溫腎、通腑泄?jié)嶂π?，組成溫腎解毒湯的基礎(chǔ)方。臨證時(shí)注意隨癥加減，患者若陽(yáng)虛明顯，加桂枝、鹿角片；水腫明顯，加玉米須、白茅根，甚至甘遂；腹脹明顯，加木香、檳榔；嘔惡明顯，加姜半夏、代赭石；四肢抽搐明顯，加龍骨、牡蠣；瘀血明顯，加地鱉蟲(chóng)、益母草；腎精不足，加續(xù)斷、杜仲；濕重，加薏仁、蠶沙，其中偏寒濕者，加草果、檳榔，偏濕熱者，加馬鞭草、半邊蓮等。

4 經(jīng)典病案

患者徐某某，女，43歲，2018年5月12日初診。既往有高血壓病史3年，予以波依定1片/次、1次/d口服降壓，臨時(shí)加用可樂(lè)定片，血壓控制不理想。18年前患者曾因腰部疼痛在云南當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超檢查，提示“雙腎多發(fā)囊腫、雙腎結(jié)石”，未行治療。1年前發(fā)現(xiàn)肌酐升高，未重視及治療。1個(gè)月前因腰部疼痛加劇至溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢查，測(cè)血壓180/100mmHg。腎功能：肌酐597μmol·L-1，尿素氮25.39mmol·L-1，尿酸477μmol·L-1； 尿常規(guī)： 尿蛋白（+），隱血（±），白細(xì)胞（±）；血常規(guī)：血紅蛋白97g·L-1；腎臟B超：雙腎多發(fā)囊腫，雙腎結(jié)石。診斷：腎功能不全終末期，腎性高血壓，多囊腎。予以降壓、護(hù)腎等治療。治療一周后復(fù)查，血壓160/90mmHg，腎功能：肌酐619μmol·L-1，尿素氮24.88mmol·L-1，尿酸499μmol·L-1，血鉀3.92mmol·L-1，加服降尿酸藥物。兩周后復(fù)查，血壓155/90mmHg；腎功能：肌酐556.6μmol·L-1，尿素氮20.04mmol·L-1，尿酸464μmol·L-1，血鉀4.60mmol·L-1；尿常規(guī)：尿蛋白（+），隱血（±），白細(xì)胞（++）；血常規(guī)：血紅蛋白80g·L-1。聯(lián)合抗感染治療。2018年5月9日在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行局麻下左前臂頭靜脈-橈動(dòng)脈內(nèi)瘺成形術(shù)+區(qū)域頭靜脈淺表化，術(shù)后左前臂吻合口附近未觸及震顫，聽(tīng)診未聞及血管雜音，提示動(dòng)靜脈造瘺成形術(shù)未成功?，F(xiàn)患者訴腰痛隱隱，夜間加劇，偶有反射痛，納少，時(shí)有干嘔、腹脹，夜間偶有雙下肢拘攣，寐可，無(wú)胸悶氣促，小便量少，無(wú)尿頻尿急尿痛，夜尿1次，大便可，日1次，尚成形。查體：血壓148/102mmHg，形體肥胖，面色晦暗，雙下肢不腫，舌暗淡苔黃微膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：腎勞；辨證：脾腎陽(yáng)虛，濁毒內(nèi)蘊(yùn)。治以溫腎健脾、瀉濁排毒，方用溫腎解毒湯化裁。紫蘇葉30g，黃連9g，制大黃6g，附子6g，干姜6g，黨參30g，茯苓30g，麩白術(shù)30g，黃芪20g，木香10g，薏苡仁30g，蠶沙20g，續(xù)斷15g，鹽杜仲15g，忍冬藤30g，澤瀉30g，苘麻子20g，炒留行子20g，鹿銜草20g，仙靈脾20g。共14劑，水煎至400mL，分早中兩次溫服。

5月26日二診。患者訴精神好轉(zhuǎn)，小便量增多，余無(wú)明顯變化，舌暗淡苔薄黃，脈沉細(xì)。查血壓128/90mmHg，腎功能：肌酐640μmol·L-1，尿素氮22.21mmol·L-1，尿酸383μmol·L-1；尿常規(guī)：尿蛋白（-），隱血（+），白細(xì)胞（+）；血常規(guī)：血紅蛋白108g·L-1。原方去鹿銜草和仙靈脾，加丹參30g、益母草30g。共14劑，水煎至400mL，分早中兩次溫服。

6月9日三診?；颊咴V近兩日感冒，頭暈，干咳，無(wú)鼻塞流涕，雙下肢乏力，胃納增加，小便增多，余無(wú)明顯變化，舌淡苔黃微膩，脈沉細(xì)。查血壓134/92mmHg；腎功能：肌酐554.1μmol·L-1，尿素氮17.99mmol·L-1，尿酸390μmol·L-1；尿常規(guī)：尿蛋白（+），隱血（+），白細(xì)胞（-）；血常規(guī)：血紅蛋白106g·L-1。先予以止嗽散4劑，宣肺疏風(fēng)、止咳化痰，繼以原方去苘麻子、炒留行子、丹參、益母草、木香、干姜，加豆蔻12g、檳榔15g、甘草10g、姜半夏12g、生白芍10g、柴胡10g。共10劑，水煎至400mL，分早中兩次溫服。

6月23日四診?；颊咴V晨起惡心欲吐，胃部脹滿，反酸、腰部疼痛，雙下肢乏力，口干不欲飲水，二便尚可，舌淡紅少苔，脈細(xì)。查血壓148/102mmHg，原方去續(xù)斷和鹽杜仲，加干姜6g、代赭石30g，改生白芍為15g。共14劑，水煎至400mL，分早中兩次溫服。

7月7日五診?；颊咴V腰痛緩解，乏力改善，偶有惡心、反酸等，晨起口干，午后則不欲飲水，二便尚可，舌淡苔薄黃，脈細(xì)。查血壓158/102mmHg，腎功能：肌酐483μmol·L-1，尿素氮25.51mmol·L-1，尿酸351μmol·L-1；尿常規(guī)：尿蛋白（+），隱血（+），白細(xì)胞（++）；血常規(guī)：血紅蛋白107g·L-1。原方加續(xù)斷15g、鹽杜仲15g，改附子為9g。共14劑，水煎至400mL，分早中兩次溫服。

此后患者生活工作如常，定期復(fù)查腎功能及尿常規(guī)。2018年12月14日復(fù)查腎功能，肌酐453.1μmol·L-1，尿素氮27.1mmol·L-1，尿酸304μmol·L-1。每?jī)芍芏ㄆ趶?fù)診，基本守方溫腎解毒湯，間或調(diào)整為益氣活血方或者柴芍六君子湯。

按語(yǔ)：患者腰痛日久，結(jié)合發(fā)病早期的B超結(jié)果，考慮先天不足，不榮則痛；兼有實(shí)邪阻絡(luò)，不通則痛。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期勞損和代償，且缺乏正規(guī)治療，最終發(fā)展到腎功能衰竭終末期。患者陽(yáng)虛不能榮養(yǎng)經(jīng)脈，故腰痛隱隱、肢體拘攣；脾失健運(yùn)，故納少、腹脹；腎陽(yáng)衰微，開(kāi)闔失司，故尿少、形體肥胖；結(jié)石和瘀血阻滯脈絡(luò)，故面色晦暗，腰部疼痛夜間加劇，兼有反射痛；濁毒上逆則干嘔；水毒尚未凌心射肺，故尚無(wú)胸悶氣促?；颊咂⒛I陽(yáng)虛，不能鼓舞氣血運(yùn)行，兼有瘀血、結(jié)石和濕熱等邪氣阻滯，故舌暗淡苔黃微膩，脈沉細(xì)。擬方溫腎解毒湯，以溫腎健脾、瀉濁排毒，加續(xù)斷和鹽杜仲補(bǔ)腎精，鹿銜草和仙靈脾溫腎陽(yáng)，薏苡仁和蠶沙化濕濁，忍冬藤和澤瀉瀉濁毒，苘麻子和炒留行子活血通絡(luò)，木香安和五臟。二診肌酐升高，去鹿銜草和仙靈脾，加丹參和益母草活血利水。三診肌酐下降，但有外感，先以止嗽散宣肺疏風(fēng)、止咳化痰。因瘀血癥狀緩解，原方去炒留行子等活血化瘀藥物，以豆蔻和檳榔易木香和干姜，并加用柴胡、姜半夏、生白芍和甘草等，取小柴胡湯方義調(diào)暢氣機(jī)。四診患者胃氣上逆明顯，去續(xù)斷和鹽杜仲，加干姜和代赭石溫胃降逆。五診時(shí)患者肌酐繼續(xù)下降，胃氣上逆的癥狀緩解，但口干不欲飲水，增加附子藥量以溫陽(yáng)化氣，加續(xù)斷和鹽杜仲補(bǔ)腎填精。患者因造瘺失敗而無(wú)法接受血液凈化治療，服用溫腎解毒湯后，腎功能惡化得到有效遏制，脾腎陽(yáng)虛、濁瘀逆阻的臨床癥狀明顯改善。

5 結(jié)語(yǔ)

程師素喜枕典席文，終可博采眾長(zhǎng)，日常臨證，四診合參，尤重舌診，辨證論治，衷中參西。腎功能衰竭終末期患者因脾失健運(yùn)、腎失開(kāi)闔，導(dǎo)致陰濁內(nèi)聚、瘀血內(nèi)停，臨床表現(xiàn)極其危重，治療棘手，故而作為腎臟病中的疑難重癥。程師臨證不僅僅關(guān)注血液生化、血?dú)夥治龅葍?nèi)環(huán)境指標(biāo)的變化，積極控制高血壓、糖尿病等原發(fā)病，更是謹(jǐn)守病機(jī)，常用溫腎解毒湯解救。方中四君子湯顧護(hù)中焦以安四方，蘇葉配黃連，大黃伍附子，辛開(kāi)苦降，寒熱并用，溫補(bǔ)脾腎、調(diào)暢氣機(jī)、通腑瀉濁，挽救患者于危難之際。程師臨證注重觀察患者病情的演變，分析病機(jī)的變化，除了溫腎解毒湯化裁之外，也善用益氣活血湯、柴芍六君子湯和真武湯等，可謂圓機(jī)活法，屢起沉疴。