浙江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床基礎(chǔ)風(fēng)濕病研究所杭州 310053

烏頭，為毛茛科植物烏頭、北烏頭或其他多種同屬植物的塊根，炮制后入藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將烏頭列為下品，始載其“味辛，溫”，并有“除寒濕痹”之效。漢·張仲景在《金匱要略》中設(shè)多個烏頭類方，用治歷節(jié)、胸痹心痛、寒疝諸證，開烏頭辨治內(nèi)傷雜痛之先河?！睹t(yī)別錄》師仲景法，從疼痛病位論述烏頭主治“臍間痛、肩胛痛不可俛仰，目中痛不可久視”“寒熱歷節(jié)掣引腰痛，不能行步”[1]，進(jìn)一步擴(kuò)大烏頭的使用范圍。后世諸醫(yī)家更有烏頭“主療風(fēng)溫濕邪痛”[2]“主大風(fēng)頑痹”[3]“治麻痹疼痛”[4]“去血痹”[5]等說法，然總體不離“痛、痹”二字?，F(xiàn)代藥理研究表明，烏頭的藥理活性成分主要為烏頭堿、新烏頭堿、次烏頭堿等二萜生物堿類化合物，具有明顯的中樞鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛機(jī)制與中樞神經(jīng)細(xì)胞膜Na+通道抑制突觸前膜對去甲腎上腺素的再攝取密切相關(guān)[6]。正因烏頭具有獨特的止痛作用，故古今以來一直被廣泛應(yīng)用于臨床。

然烏頭的藥效往往與其熱毒之性并存，有醫(yī)者視其為虎狼而不敢投用，即便應(yīng)用，也會避其鋒銳，有意減少劑量，因此難以顯效；也有醫(yī)者過于強(qiáng)調(diào)中醫(yī)“以偏糾偏”的思想，臨證墨守烏頭溫經(jīng)散寒之成規(guī)，夸大其辛熱藥性的作用，從而忽視其專于止痛之效，大大限制了烏頭的臨床應(yīng)用范圍，此皆因噎廢食之誤。筆者認(rèn)為：烏頭為止痛之要藥，具有顯著的非特異性鎮(zhèn)痛作用，無論風(fēng)、寒、熱、濕、瘀、虛所致之疼痛，均可大膽投用，只要辨證準(zhǔn)確，并通過適當(dāng)配伍制其偏性，揚(yáng)長避短，便可減毒增效，在臨床運(yùn)用中事半功倍。本文就烏頭加減配伍在治療痛證方面的應(yīng)用，試述如下。

1 風(fēng)痛，宜搜風(fēng)通絡(luò)，驅(qū)邪外達(dá)

《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“邪氣者，虛風(fēng)之賊傷人也，其中人也深，不能自去。”風(fēng)邪入中肌膚、經(jīng)絡(luò)、肢體、骨節(jié)，痹阻氣血，氣血阻滯，則發(fā)為風(fēng)痛。烏頭性疏利迅速，開通關(guān)腠，走表達(dá)里，善搜在經(jīng)絡(luò)之邪風(fēng)，長于祛風(fēng)而止痛。故《本草通玄》言：“風(fēng)證多用烏頭?！盵7]烏頭治療風(fēng)痛，常配伍升散善行，宣發(fā)透邪之風(fēng)藥，如麻黃、川芎、羌活、防風(fēng)、細(xì)辛、僵蠶、全蝎等，同氣相求，尋蹊達(dá)徑而直抵病所，以助其搜風(fēng)驅(qū)邪，通絡(luò)定痛之力。如《十便良方》以大川烏頭二枚，配伍川芎、生姜各一兩，治項背強(qiáng)硬之風(fēng)寒頭痛[3]。其中川芎為“血中氣藥”，走而不守，與烏頭相須為用，行氣血而散邪風(fēng)，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之義；生姜辛溫開腠，引藥達(dá)表，助烏頭祛邪外出；川芎尚能引經(jīng)，上行清陽，攜烏頭直達(dá)病位而止痛?！妒セ莘健ぞ硎拧啡〈躅^與性善走竄之干蝎并用，搜風(fēng)逐邪而通絡(luò)，使風(fēng)邪去而營衛(wèi)和，用治風(fēng)痹所致榮衛(wèi)不行，四肢疼痛[8]?！队幵悍健ぞ砭拧芬嘤兄窝里L(fēng)疼痛者，以華細(xì)辛半兩，生川烏、香白芷各一兩，乳香三錢，研末少許，擦牙痛處[9]。

2 寒痛，宜散寒除濕，溫經(jīng)止痛

寒痛多由寒濕之邪侵襲機(jī)體、痹阻經(jīng)絡(luò)、氣血不通而致?！端貑枴づe痛論》曰：“寒氣……客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！睘躅^力猛氣銳，內(nèi)達(dá)外散，凡凝寒痼冷皆能開之通之，勝任治療各類陰寒痼結(jié)及寒邪偏勝之痛證。正如 《長沙藥解》云：“烏頭溫燥下行……凡歷節(jié)腳氣、寒疝冷積、心腹疼痛之類，并有良功?！盵10]仲景設(shè)烏頭赤石脂丸，主治“心痛徹背，背痛徹心”之心胸痹痛，方以烏附同用，峻逐臟腑寒濕而起經(jīng)絡(luò)痼冷，使陰寒得散則痛止。再有大烏頭煎治療陽虛積寒在里、寒氣搏結(jié)不散而致寒疝腹痛，藥用僅烏頭一味，大辛大熱，助陽復(fù)而驅(qū)寒凝，并與白蜜同煎，緩急止痛兼制烏頭之毒。《外臺秘要·卷十二》亦有方用烏頭溫散冷積，治久寒積聚心腹切痛而飲食不下，并重用甘草調(diào)和諸藥之烈性[11]。

由于烏頭辛熱藥性切中寒痛病機(jī)，故烏頭主治寒痛，尤其是寒濕偏盛之痛證成為后世主流。有研究者統(tǒng)計，東漢至清朝24部醫(yī)、藥學(xué)以及綜合類典籍中，烏頭類處方用于風(fēng)寒濕痹證占70.34%，且相較其他證型，烏頭的用量也最大[12]。

3 熱痛，宜溫清并施，去性存用

《本經(jīng)》曰：“療寒以熱藥，療熱以寒藥。”[13]在辨證論治的體系下，歷代醫(yī)家均奉此治則為圭臬，用藥時惟恐犯“虛虛實實”之戒，而懼在熱證中投用烏頭。自金元中藥藥性學(xué)興起以來，更是出現(xiàn)“非寒濕則不可妄用烏頭”[14]的說法。然則，烏頭的藥理活性物質(zhì)決定了其止痛作用是自身固有特性，不因個體的體質(zhì)差異、病位深淺、甚至病證的虛實寒熱而消失，具有非特異性的止痛效果。早在《五十二病方》中，前人就已經(jīng)充分認(rèn)識到烏頭性效并存的矛盾，并運(yùn)用鐵、生黃土、童便等寒涼之物制約其偏性[15]，為熱痛應(yīng)用烏頭提供了有效的思路。清朝徐靈胎[16]有言：“蓋古人用藥之法，并不專取其寒熱溫涼補(bǔ)瀉之性也……其藥似與病情之寒熱溫涼補(bǔ)瀉若不相關(guān)，而投之反有神效?！币虼?，筆者在臨床運(yùn)用烏頭時，可以打破“熱者寒之，寒者熱之”的界限，通過合理的遣方配伍，去其性而存其用[4]。與此同時，烏頭的藥性與熱痛病機(jī)亦非完全相悖，其辛散之性，又恰好給郁熱以發(fā)散之機(jī)，所謂“火郁發(fā)之”意即在此?！缎釉飞骸ぞ砹份d烏頭梔子湯：“素有濕熱，外因寒邪，發(fā)作疝癥，疼痛不已，以烏頭梔子湯……川烏（童便煮）、梔子仁（炒）各三錢。上咬咀，水煎熟，空心溫服。”[17]方中以童便制烏頭，去其辛熱，佐以苦寒清熱之梔子，兼能利濕，兩藥并投，使疼痛得止，而無助長濕熱之嫌?！镀諠?jì)方》設(shè)細(xì)辛散，用治傷寒壯熱，頭風(fēng)頭痛，方以川烏頭、細(xì)辛配大寒之生石膏，寒熱并用，解表退熱而能止頭痛，并無烏頭燥熱傷陰之弊[18]。國醫(yī)大師朱良春[19-20]認(rèn)為，熱痛若誤用一派寒涼，則更使氣血壅滯，反助熱化，痛勢必增。朱老自制“烏桂知母湯”，用烏頭配伍寒水石、石膏、赤白芍等寒涼清熱之品，溫清并用，止痹痛而兼制烏頭溫燥之偏性，若熱勢劇，則考慮配伍羚羊角、大黃等大寒之物。

4 濕痛，宜辛溫通陽，運(yùn)脾祛濕

濕痛是由人體感受濕邪，或因正氣虧虛，脾胃等臟腑功能失調(diào)，內(nèi)生濕邪，侵襲肌膚、筋骨、關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血痹阻而引起的以肢體關(guān)節(jié)肌肉重著、腫脹、酸痛、麻木為主要臨床表現(xiàn)的疼痛。濕痛為患，多因濕性重濁黏滯而病情遷延，纏綿難愈，且濕為陰邪，非溫不化，故治療常以氣壯燥烈之烏頭，辛溫通陽，追剔經(jīng)絡(luò)之濕邪，使陽氣布達(dá)，濕去絡(luò)通，則其痛自已。如《名家方選》載松葉酒，以烏頭、羌活等分為用，治療腳氣，手足不仁或攣急，及風(fēng)濕身體疼痛不已者，方中烏頭辛熱，溫通十二經(jīng)脈而逐濕止痛，羌活散風(fēng)除濕而利關(guān)節(jié)，佐以燥濕祛風(fēng)之松葉，共奏溫經(jīng)祛濕，通陽除痹之功[21]。

脾為后天之本，主運(yùn)化，脾失健運(yùn)，則水濕內(nèi)停，阻滯經(jīng)絡(luò)而痛；反之，濕痛日久，同樣易困阻脾胃，加重病情?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分杏涊d：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄夺t(yī)宗必讀》云：“治著痹者……大抵參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣之劑。蓋土強(qiáng)可以勝濕，而氣足自無頑麻也?！盵22]故在應(yīng)用烏頭止痛的同時，應(yīng)重視運(yùn)脾祛濕之法，配伍白術(shù)、蒼術(shù)、山藥、黃芪、黨參、陳皮、薏苡仁、芡實等健脾助運(yùn)之品，既能助脾運(yùn)化水濕，又能消除烏頭藥性峻猛而損傷脾胃之弊?！妒?jì)總錄·大小便門》有方名“烏術(shù)丸”，主治腹中雷鳴，臍下疴撮疼痛者[23]?！秱摫玖x》云：“雷鳴……中氣運(yùn)行不健之故，鳴則為虛?！盵24]脾胃氣虛，運(yùn)化失職，水液無以吸收布散，形成內(nèi)濕，停于胃腸之間，則腹中雷鳴；濕邪阻滯氣機(jī)，腑氣不通，則臍腹疼痛。故治以烏頭搜絡(luò)祛濕而止痛，兼可溫脾助運(yùn)；蒼術(shù)壯胃健脾，燥腸胃之濕，兩藥并用，則脾氣內(nèi)強(qiáng)而濕滯亦化，氣機(jī)得暢，而腹痛自止。

5 瘀痛，宜逐瘀化痰，活血止痛

瘀痛多由外邪入里、或情志郁結(jié)、或跌撲損傷、或正虛推動無力、影響氣血正常運(yùn)行、血運(yùn)不暢、瘀血內(nèi)生，痹阻經(jīng)絡(luò)而產(chǎn)生?！豆沤襻t(yī)徹》曰：“或勞倦，或跌撲，或閃挫，或郁怒，皆足以阻其血而停蓄成瘀?！盵25]瘀痛的治療雖以活血化瘀為大法，但由于瘀血多為病邪羈留日久所化生的病理產(chǎn)物，易與痰濕、濁邪相互為患，合而為痹，故單純運(yùn)用活血化瘀藥恐難以速效。烏頭大辛大熱，善開頑痰，祛濕濁，且止痛力強(qiáng)，在活血化瘀的基礎(chǔ)上適當(dāng)配伍應(yīng)用，往往能迅速緩解病痛。如《太平惠民合劑局方》載小活絡(luò)丹[26]，方中川、草烏合用，草烏止痛效宏而不耐久，川烏止痛之力稍緩而長效，二烏共用則起效迅速而藥力持久，兩得其用，乳、沒活血化瘀，南星燥濕化痰，佐以地龍走竄行經(jīng)，諸藥合用，祛風(fēng)化痰，活血通絡(luò)而解一身諸痛。

隨著中藥藥性理論的發(fā)展，諸醫(yī)家對烏頭的認(rèn)識集中于“溫經(jīng)散寒”之上，致使烏頭的活血破瘀作用逐漸隱沒。然《本草綱目拾遺》載烏頭“追風(fēng)活血”[27]，《珍珠囊》亦云其“去血痹”[28]，《本草蒙筌》更有烏頭能“墮胎”的說法[29]。《婦人良方·卷七》用生烏頭、牡丹皮、桂心各一兩配伍，療血氣、散血痂、破胎血積聚，顯而易見，此方運(yùn)用烏頭，意在破瘀[30]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，烏頭類中藥的不同配伍能明顯擴(kuò)張小鼠耳廓微血管，增加血流量，加快血流速度[31]，其所含去甲烏藥堿能明顯擴(kuò)張血管，降低血管阻力，增加冠脈、腦及股動脈血流量，從而改善微循環(huán)[32]。因此，烏頭活血止痛之效在中醫(yī)病因病機(jī)以及現(xiàn)代研究中亦有其依據(jù)，在臨證中不應(yīng)被忽視。

6 虛痛，宜標(biāo)本同治，減毒增效

虛痛多因氣血陰陽及臟腑虧損、筋骨肌肉失于濡養(yǎng)所致?！吨T病源候論》曰：“人腠理虛者，則由風(fēng)濕氣傷之……故其肌膚盡痛?！盵33]虛痛多表現(xiàn)為酸痛、隱痛等，常喜溫喜按。同時伴有神疲乏力、自汗盜汗、腰膝酸軟、畏寒肢冷等明顯的虛證表現(xiàn)。因久病體虛，不耐攻伐，故治療虛痛當(dāng)以補(bǔ)虛扶正為根本，正所謂“形不足者溫之以氣，精不足者補(bǔ)之以味……治法當(dāng)補(bǔ)虛益氣”。在扶正補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上，方可兼顧烏頭通痹止痛之效，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。如《千金翼·卷十九》設(shè)烏頭當(dāng)歸湯，以烏頭二兩止痛為用，并配伍人參、當(dāng)歸、白術(shù)、麥冬、肉桂等大隊扶正培本之品，治療體虛勞倦所致之一身諸痛[34]。

由于烏頭大辛，過于燥烈之性是其“毒”，虛人內(nèi)服往往難以耐受，故烏頭的減毒增效配伍顯得尤為關(guān)鍵。仲景所創(chuàng)烏頭湯雖為治療寒濕歷節(jié)之祖方，多用于實證疼痛，然其組方配伍處處體現(xiàn)著增效減毒的思想。如烏頭配伍白芍，即首見于此，其中烏頭散寒止痛，白芍舒筋養(yǎng)血，斂陰柔肝而緩急止痛，兼制烏頭之毒，二者合用，相反相成，行中有守，散寒通痹之中有和陰緩急之功?，F(xiàn)代藥理研究也證實，兩者配伍，在鎮(zhèn)痛等方面能起到協(xié)同增效作用，而毒性明顯降低[35]。除配伍酸斂收澀之白芍，還加用黃芪益氣和營，固護(hù)衛(wèi)陽，防烏頭、麻黃發(fā)散太過。烏頭湯煎服法中還有“內(nèi)蜜煎中”的記載。統(tǒng)觀《金匱要略》，仲景凡用烏頭，均配伍使用蜂蜜，既制其毒性而存藥力，使祛邪不傷正，又能增強(qiáng)止痛作用和延長藥效時間。后世諸醫(yī)家亦有蜂蜜能解烏頭之毒的說法。研究發(fā)現(xiàn)，蜂蜜中含有某些氨基酸，能和烏頭的主要毒性成分烏頭生物堿結(jié)合成水溶性鹽，既可以促進(jìn)人體吸收，提高療效，又能降低毒性[36]。此外，烏頭與防己、甘草、干姜等配伍亦具有不同程度的減毒存效作用，臨床應(yīng)予以重視并推廣。

7 雜痛，宜內(nèi)外兼顧，適癥而施

7.1外傷諸痛 烏頭有“民間傷科要藥”之稱[37]，其治療各類外傷蟲咬疼痛歷史悠久，上可追溯至《本經(jīng)》成書以前。《五十二病方》記載含有烏頭的方劑11首，其中僅1首為內(nèi)服方，其余皆用于治療金刃跌撲諸傷、癰疽腫痛、疥瘡瘙癢等。如將烏頭與羊脂肪炙后熱敷治療疥瘡：“治烏豙（喙）、炙羖脂弁，熱敷之?！盵15]由于外用烏頭在起效迅捷的基礎(chǔ)上又有較內(nèi)服相對安全的優(yōu)勢，故諸醫(yī)家治外傷諸痛均喜用之?！断墒诶韨m(xù)斷秘方》設(shè)大、小紅丸，方中均配伍烏頭，內(nèi)服治療跌撲所致各類骨折筋傷[38]。《景岳全書·卷六十四》載有草烏揭毒散，以草烏、貝母、天花粉、南星、芙蓉葉等分為末，用醋調(diào)搽四圍，可治一切癰腫毒[39]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，烏頭堿可以通過抑制乙酰膽堿酯酶的活性，阻斷突觸傳導(dǎo)，發(fā)揮其殺蟲作用[40]。此外，烏頭具有遺傳毒性，對細(xì)胞DNA具有損傷作用[41]，提示烏頭適于外傷諸痛的基礎(chǔ)可能來源于其抗菌效應(yīng)。

7.2麻醉鎮(zhèn)痛 漢代華佗首開麻醉方劑應(yīng)用于外科手術(shù)之先河，《后漢書·方術(shù)列傳》載：“若疾發(fā)結(jié)于內(nèi)，針?biāo)幩荒芗罢?，乃令先以酒服麻沸散，既醉無所覺，因刳破腹背，抽割積聚?！盵42]其中麻沸散配方雖已散佚，但究后世流傳廣泛的各種麻沸散版本，鮮有棄烏頭而不用者，故可推測，當(dāng)時華佗已將烏頭應(yīng)用于外科手術(shù)的麻醉鎮(zhèn)痛當(dāng)中。明清時期，中藥外用麻醉劑發(fā)展迅速，烏頭被普遍應(yīng)用于各類麻醉鎮(zhèn)痛方劑中。如《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》所載麻藥：“南星、半夏、川烏、川椒、鍛石、草烏……醋調(diào)涂瘤上，用藥則不痛?！盵43]《理瀹駢文》用涼水調(diào)川、草烏粉末，攤貼患處，用于缺唇縫合手術(shù)的麻醉等[44]。縱觀古今麻醉之驗方，均可從中找到烏頭的使用痕跡?？梢哉f，歷代醫(yī)家對烏頭的運(yùn)用幾乎貫穿整個中藥麻醉鎮(zhèn)痛史。

7.3癌痛 癌痛是癌毒侵犯或毒瘀阻滯經(jīng)絡(luò)所導(dǎo)致的疼痛，是癌癥晚期的主要并發(fā)癥之一。臨床治療應(yīng)遵循急則治其標(biāo)的原則，積極控制疼痛，減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。烏頭治療癌痛具有其獨特的優(yōu)勢。古代多部本草著作均有烏頭能療 “積聚”的記載，金·李杲亦指出烏頭能“破諸積冷毒”[45]?，F(xiàn)代研究表明，烏頭生物堿對不同程度和性質(zhì)的癌痛均具有一定的抑制作用，且無成癮性，并能與嗎啡協(xié)同作用，延長止痛時間，增強(qiáng)止痛效果[46-47]。有研究顯示烏頭注射液不僅具有良好的鎮(zhèn)痛作用，且能顯著緩解胃癌、肝癌患者的消化道癥狀，其效果優(yōu)于化療[48]。國醫(yī)大師劉嘉湘[49]應(yīng)用蟾酥與生川烏、細(xì)辛、紅花等配伍制成膏劑外敷，對肺、肝、胰腺、大腸、乳腺等實體腫瘤所致的疼痛均有顯著的抑制作用。

8 結(jié)語

綜上所述，筆者認(rèn)為，烏頭可適用于一切痛證。痛證的病因病位雖各不相同，但病機(jī)不外乎邪實、正虛之別。邪實疼痛注重取烏頭猛烈藥性祛除病因，消除各類病理產(chǎn)物；正虛疼痛則講究標(biāo)本兼治，著重保留或增強(qiáng)烏頭的止痛功用。此外，當(dāng)烏頭部分性能或功效與痛證病機(jī)不相適宜時，則須通過選配與之相反性味的藥物，如石膏、知母、白芍等，制其不利藥性，存其止痛之效?！皽p毒增效”的思路須貫穿烏頭治療痛證的始終。

關(guān)于烏頭的安全性問題，筆者長期使用烏頭治療強(qiáng)制性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)急性發(fā)作期、風(fēng)濕性多肌痛、不明原因的神經(jīng)痛等，均獲顯效，且患者未反映有明顯不適。故只要劑量適宜，炮制得當(dāng)，煎服循法，便可有效避免烏頭的毒副作用。另外，臨床應(yīng)用烏頭還需考慮到四時、地域、體質(zhì)差異等方面的因素，統(tǒng)籌兼顧，最大限度地提高烏頭的有效性及安全性。