時(shí) 珍 劉佳俐

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院杭州 310005 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

何賽萍教授系浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)教學(xué)、科研、臨床工作40余年，對(duì)《傷寒論》的研究頗有成就，法宗仲景，善用經(jīng)方，參以時(shí)方，結(jié)合臨床實(shí)際，治療婦科諸疾形成了自己獨(dú)特的診療思路。何師從臨床角度認(rèn)為，蓄血證與子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）有相似之處，從蓄血證論治EMT有較好的療效。筆者隨診何師數(shù)年，受益匪淺，本文將其論治EMT的辨證思維及治療方法作淺略闡述。

1 瘀熱互結(jié)是EMT的主要病機(jī)

EMT是一種始于細(xì)胞水平而終止于以盆腔疼痛和不孕為特點(diǎn)的持續(xù)性病變[1]，具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織異位于子宮內(nèi)膜以外的部位。病灶分布廣泛，既可向子宮肌層浸潤(rùn)并彌漫性生長(zhǎng)，又可發(fā)生在卵巢、子宮直腸陷凹、盆腔腹膜、盆腔器官等。目前對(duì)其病因和發(fā)病機(jī)制尚不太清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有多種學(xué)說，如子宮內(nèi)膜種植學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、淋巴及靜脈播散學(xué)說、免疫學(xué)說等，但仍以經(jīng)血倒流、種植和體腔上皮化生學(xué)說為EMT發(fā)病機(jī)制的主導(dǎo)理論。EMT屬于激素依賴性疾病，多發(fā)生在育齡女性。圍絕經(jīng)期隨著體內(nèi)雌激素水平下降，病情可以得到緩解。痛經(jīng)是EMT的主要癥候之一，異位的子宮內(nèi)膜隨著月經(jīng)周期發(fā)生周期性脫落、出血，但不能排出體外，刺激局部組織而產(chǎn)生疼痛，若引起子宮平滑肌痙攣，疼痛更加劇烈。在多個(gè)月經(jīng)周期后，積聚的陳舊血液和破碎的內(nèi)膜逐漸增多、漸積，或?qū)е伦訉m增大、質(zhì)地變硬；或形成囊腫、包塊等，病情逐漸加重。

EMT可歸屬于中醫(yī)“癥瘕”范疇。何師認(rèn)為，離經(jīng)之血，久郁化熱，瘀熱蓄結(jié)是其主要病因，屬于下焦蓄血證。蓄血證始載《傷寒論》237條：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血……”《說文解字》注：“蓄，積也，從草，畜聲?！盵2]《傷寒論》用“蓄血”指瘀血停留。蓄血證可由太陽之邪化熱內(nèi)傳與瘀血相結(jié)，或陽明邪熱與瘀血互結(jié)，前者稱為太陽蓄血證，后者稱為陽明蓄血證?！秱摗诽岢觥疤栯S經(jīng)，瘀熱在里故也”，所謂太陽隨經(jīng)，即言外邪從表而入，循經(jīng)內(nèi)傳，瘀熱互結(jié)下焦。外感病之蓄血證，六淫邪氣是致病之源。外邪一旦循經(jīng)入里，犯及營(yíng)血，皆為火熱毒邪，繼之傷陰而脈道涸澀，形成外感熱病之蓄血證。后世醫(yī)家對(duì)蓄血證的認(rèn)識(shí)更進(jìn)一步，認(rèn)為蓄血證亦見于內(nèi)傷雜病，如《雜病源流犀燭·諸血源流》：“蓄血，瘀血郁結(jié)也……當(dāng)有上、中、下之分……非蓄血止屬傷寒熱病才有之也。”[3]《傷寒論選讀》認(rèn)為：“蓄血證也有出現(xiàn)于急性盆腔炎，反復(fù)發(fā)作的慢性腎盂腎炎；在內(nèi)傷雜病中最多出現(xiàn)于婦科各證，如產(chǎn)后發(fā)狂，產(chǎn)后陰道血腫，產(chǎn)后惡露不盡，胎盤殘留，痛經(jīng)，經(jīng)來發(fā)熱頭痛等證……”[4]EMT患者異位的子宮內(nèi)膜組織經(jīng)期發(fā)生剝脫出血，特別是卵巢、盆腔等部位的離經(jīng)之血無法外泄，形成腫塊、疼痛、發(fā)熱等，與蓄血證的形成如出一轍。正如《傷寒論》所言：“本有久瘀血，……宜抵當(dāng)湯下之?！彪x經(jīng)之血積于體內(nèi)不能速去而為瘀血，瘀血停積，郁結(jié)日久，也可致熱，瘀熱互結(jié)。因此，EMT與蓄血證有著相同的病機(jī)，即瘀熱互結(jié)。

2 蓄血證與EMT有著相似的癥候

《傷寒論》第124條：“……脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)鞕滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也……”正是對(duì)蓄血證的癥候描述。從經(jīng)文中可知，蓄血證的癥候表現(xiàn)可歸納為3個(gè)方面：一是部位在下，少腹部；二是硬滿而痛，且疼痛劇烈，類似發(fā)狂；三是經(jīng)血下后，諸癥自愈，這3個(gè)特點(diǎn)與EMT表現(xiàn)相似。由于子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層，每當(dāng)經(jīng)期，子宮內(nèi)膜發(fā)生剝脫，但不能順利地排出體外，瘀積于此，不通則痛，故痛經(jīng)是EMT的典型癥狀，并呈進(jìn)行性加劇，難以忍受，即使服用止痛藥也難以奏效，正貼合“其人發(fā)狂”的描述，部分患者還可出現(xiàn)肛門墜脹、腰骶酸痛，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、畏寒、冷汗等，痛苦不安；有的患者則表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、經(jīng)期低熱等?！跋卵擞币彩荅MT的一個(gè)重要表現(xiàn)，一旦經(jīng)血暢通，腹痛亦止。

3 蓄血證的方藥能有效治療EMT

EMT的形成與瘀血阻滯化熱，瘀熱互結(jié)有關(guān)，破結(jié)逐瘀是其治療大法?！秱摗分兄委熜钛C的抵當(dāng)湯是首選之方劑。抵當(dāng)湯由大黃、桃仁、水蛭、虻蟲等藥組成。桃仁、大黃為植物藥，桃仁活血化瘀；大黃瀉熱導(dǎo)瘀，二者合用，行血破瘀之力最強(qiáng)。水蛭、虻蟲是蟲類藥，集活血藥之大成，其破血逐瘀之峻，非一般活血?jiǎng)┧鼙葦M。水蛭咸苦且平，入血分，破血逐瘀；虻蟲苦而微寒，破血逐瘀，效近水蛭，而性尤峻猛。兩藥相配，藥力峻猛，如水陸兩師，直入血絡(luò)，行血破瘀，有單刀直入之勢(shì)。由于虻蟲藥源匱乏，現(xiàn)多用地鱉蟲替代，它與虻蟲有著同工異曲之效。抵當(dāng)湯治療EMT，具體應(yīng)根據(jù)月經(jīng)周期化裁使用，還可配合針灸治療。

3.1非經(jīng)期佐以軟堅(jiān)散結(jié) 非月經(jīng)期患者一般無腹痛等癥，但由于子宮質(zhì)地偏硬，故治療以破瘀散結(jié)為主，多在抵當(dāng)湯基礎(chǔ)上加貝母、石見穿、天葵子、貓爪草、夏枯草等。貝母、石見穿、天葵子、貓爪草、夏枯草等具有消腫散結(jié)之效，與抵當(dāng)湯合用，進(jìn)一步發(fā)揮破瘀散結(jié)之效。另外再根據(jù)患者的體質(zhì)或以補(bǔ)腎、或以健脾、或以溫經(jīng)。

3.2經(jīng)期佐以活血解痙 月經(jīng)期患者腹痛明顯，故治療以破瘀解痙為主，代表方用抵當(dāng)湯，并視腹痛的輕重加味。腹痛輕者，加赤芍、三棱、莪術(shù)、延胡索、僵蠶；腹痛甚者加全蝎。另外，中醫(yī)有“氣行則血行”之說，故在用藥時(shí)配伍補(bǔ)氣行氣之藥，如黃芪、黨參、香附、川楝子、柴胡等。

3.3結(jié)合針灸，針?biāo)幉⒅?為增加療效，可以配合針灸治療。經(jīng)期時(shí)主要以補(bǔ)氣活血為主，使血行常道?？舍槾剃P(guān)元連續(xù)捻轉(zhuǎn)，使針感向下傳導(dǎo)，配合在足三里、氣海上施加灸法，疼痛發(fā)作時(shí)每日一次，疼痛緩解時(shí)可隔日一次。關(guān)元是小腸募穴，又是任脈穴，足三陰經(jīng)交會(huì)穴，循行腹部；足三里為合穴，與氣海配合可達(dá)到益氣養(yǎng)血止痛的功效。非經(jīng)期主要以散結(jié)祛瘀為主，使離經(jīng)之血阻于腹內(nèi)，使其漸消緩散。腹部可用毫針直刺天樞（大腸募穴）、關(guān)元（小腸募穴）、子宮（經(jīng)外奇穴）、歸來等，這些穴位循行于腹部，可活血化瘀，灸之可溫經(jīng)通絡(luò)散結(jié)。腰骶部可用毫針刺腎腧、八髎，補(bǔ)益肝腎、行氣活血，腹部腰骶部交替治療每周三次。

4 病案舉隅

4.1卵巢EMT 患者葛某，女，24歲，2018年10月7日初診?；颊咦允鼋荒陙硗唇?jīng)呈進(jìn)行性加重，平時(shí)腰酸，排卵期腹部有墜脹感，B超檢查顯示左卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫5.3cm×5.4cm×4.3cm，子宮正常，盆腔積液2.5cm，西醫(yī)建議住院手術(shù)治療。患者擔(dān)心手術(shù)會(huì)對(duì)以后生育產(chǎn)生影響，因此要求保守治療?？滔拢盒那橛魫灒瑹┰暌着?，大便不暢，小腹隱痛，月經(jīng)周期正常，末次月經(jīng)日期9月30日，脈細(xì)澀，舌暗紅苔薄白。西醫(yī)診斷：卵巢EMT；中醫(yī)診斷：癥結(jié)病，辨證：肝氣不疏、下焦瘀熱互結(jié)。治法：清熱祛瘀、疏肝散結(jié)，擬抵當(dāng)湯合逍遙散加減。處方：水蛭3g，地鱉蟲10g，貓爪草 15g，蛇舌草 15g，桂枝 9g，炒柴胡 6g，當(dāng)歸12g，赤芍 12g，白術(shù) 12g，茯苓 15g，薄荷 6g，生姜 6g，浙貝母 10g，皂角刺 10g，蘇梗 12g，綠梅花 5g，枳實(shí)10g。共14劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。并用姜汁調(diào)失笑散貼于中極、關(guān)元、三陰交、腎俞等穴，一周二次，每次貼敷2小時(shí)。

2018年10月25日二診。患者藥后心情好轉(zhuǎn)，考慮經(jīng)期將至，祛瘀止痛尤為迫切，原方去薄荷、枳實(shí)，加延胡索 10g、片姜黃9g、蒲黃10g、五靈脂9g。共 7劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。

2018年11月2日三診。10月28日經(jīng)行，腹痛緩解，瘀塊減少，睡眠欠佳。原方去薄荷、枳實(shí)，加酸棗仁15g、合歡皮12g安神。共14劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。

子宮內(nèi)膜異位囊腫治療需漸消緩散，治療時(shí)間較長(zhǎng)，在后期治療中以初診處方為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，經(jīng)前乳房脹痛佐以青皮、香附、八月扎等，經(jīng)期佐以蒲黃、延胡祛瘀止痛，經(jīng)后期佐以茜草、丹皮祛瘀散結(jié)，患者前后共服藥10個(gè)月左右。

2019年8月8日復(fù)診。復(fù)查B超檢查顯示左卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫2cm×3cm?；颊咧T癥緩解，唯腰部酸痛，脈細(xì)弦，舌暗紅。處方：水蛭3g，地鱉蟲10g，貓爪草 15g，蛇舌草 15g，桂枝 9g，炒柴胡 6g，當(dāng)歸12g，赤芍 12g，白術(shù) 12g，茯苓 15g，生姜 6g，浙貝母10g，皂角刺 10g，蘇梗 12g，綠梅花 5g，狗脊 12g，鹿角霜15g。共14劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。

2019年9月20日復(fù)診。告知早孕6周，血檢各項(xiàng)指標(biāo)正常，未予處方。

按：本案患者子宮內(nèi)膜異位于卵巢，離經(jīng)之血淤阻體內(nèi)形成癥結(jié)包塊，不通則痛；患者西醫(yī)就診被告知需行手術(shù)治療，心情惶恐焦慮，故瘀熱肝氣交結(jié)，故用抵當(dāng)湯合逍遙散加減治療，方中水蛭、地鱉蟲破血祛瘀，蕩滌離經(jīng)之血；貓爪草、蛇舌草清熱散結(jié)、祛除瘀熱；浙貝母、皂角刺散結(jié)軟化病灶；血得熱則行，故用桂枝溫通血脈；逍遙散方疏肝養(yǎng)血解郁，調(diào)節(jié)患者精神狀態(tài)，利于瘀血消散；經(jīng)期合用失笑散增強(qiáng)祛瘀止痛之效；合用金鈴子散重在疏肝瀉熱，有助于祛瘀止痛。抵當(dāng)湯原方中大黃、芒硝，因?yàn)a下之力較強(qiáng)，該患者燥熱不明顯，故以貓爪草、蛇舌草代之清熱。非經(jīng)期配合穴位貼敷，協(xié)助消瘀散結(jié)。

4.2子宮腺肌癥 患者李某，女，36歲，2015年10月6日初診。患者痛經(jīng)3年左右，呈進(jìn)行性加重，經(jīng)期需服用止痛藥。平時(shí)感腰部酸脹，排卵期腹脹有下墜感，末次月經(jīng)日期9月26日，經(jīng)血多瘀塊。B超檢查顯示子宮均勻性增大如孕4個(gè)月，子宮大小5.3cm×5.1cm×4.9cm，肌壁回聲不均勻，以后壁明顯，內(nèi)膜線向前移，內(nèi)膜厚0.5cm，雙附件未探及明顯異常。診斷為子宮腺肌癥，建議手術(shù)治療。患者懼怕手術(shù)，來我處要求中醫(yī)治療。刻下：面部色斑，皮色略黃，大便干結(jié)，脈沉弦有力，舌紅，苔薄白。中醫(yī)診斷：癥結(jié)病，辨證：氣虛瘀滯證。治法：補(bǔ)氣破瘀、清熱散結(jié)。處方：水蛭 3g，地鱉蟲 10g，桃仁 10g，大黃 9g，茯苓12g，白術(shù) 10g，黨參 12g，貝母 12g，石見穿 15g，天葵子 12g，貓爪草 20g，夏枯草 15g，柴胡 9g，枳實(shí) 10g。共14劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。

2015年10月20日二診。藥后患者面色明顯好轉(zhuǎn)，大便順暢，排卵期腹痛明顯減輕。考慮經(jīng)期將至，在原方基礎(chǔ)上增加解痙止痛藥。處方：水蛭3g，地鱉蟲 10g，桃仁 10g，大黃 9g，茯苓 12g，白術(shù) 10g，黨參12g，貝母 12g，貓爪草 20g，柴胡 9g，三棱、莪術(shù)各 9g，全蝎3g，延胡索10g，赤芍15g。共7劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。并配合針灸緩解疼痛，取關(guān)元、三陰交、地機(jī)穴，捻轉(zhuǎn)得氣后加電針（連續(xù)波）刺激20min，每日一次，連續(xù)三日。

2015年10月27日三診。10月23日經(jīng)行，腹痛明顯減輕，不服止痛藥能夠忍受，瘀塊減少。月經(jīng)未盡，再擬補(bǔ)氣祛瘀清熱方，有助于病灶修復(fù)。處方：茜草 10g，丹皮 12g，赤芍 12g，大黃 9g，黃芪 30g，茯苓12g，白術(shù) 10g，黨參 15g，貝母 12g，石見穿 15g，天葵子 12g，貓爪草 20g，夏枯草 15g，柴胡 9g，枳實(shí) 10g。共14劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。

按：本案中病變部位在子宮肌層，月經(jīng)期子宮內(nèi)膜剝落導(dǎo)致子宮肌肉痙攣，疼痛劇烈。非經(jīng)期治療原則以清熱祛瘀散結(jié)為主，經(jīng)期則加用解痙止痛藥物，以控制病灶發(fā)展、緩解疼痛為主要目的。方中水蛭3g，地鱉蟲10g，大黃9g，取抵當(dāng)湯之意，瀉熱祛瘀，直達(dá)病所；桃仁助水蛭祛瘀；貓爪草、夏枯草增大黃清熱之效。因患者病程日久，一則結(jié)滯已深，故加貝母、石見穿、天葵子、三棱、莪術(shù)散結(jié)消滯；二則肝郁克土，故加柴胡、枳實(shí)、茯苓、白術(shù)、黨參調(diào)和肝脾，全蝎、延胡索、赤芍來源于何師經(jīng)驗(yàn)方，經(jīng)期必用，祛瘀解痙止痛。關(guān)元屬任脈，通于胞宮，于足三陰經(jīng)交匯，針之行氣活血、化瘀止痛；三陰交為足三陰經(jīng)的交匯穴；地機(jī)為足太陰經(jīng)脾經(jīng)的郗穴，三穴配合調(diào)血通經(jīng)止痛。

5 結(jié)語

EMT病變部位多見盆腔、卵巢、子宮、腸道等，以經(jīng)期腹痛、腹部腫塊為主要臨床表現(xiàn)。蓄血證病變部位、癥候表現(xiàn)與EMT有類似之處，故可從蓄血證論治EMT，以清熱祛瘀散結(jié)為首選方法。但是EMT病程較長(zhǎng)，患者往往出現(xiàn)腹痛、痛經(jīng)才會(huì)引起注意，或體檢出現(xiàn)卵巢囊腫，不愿西醫(yī)手術(shù)治療方來就診，導(dǎo)致結(jié)滯較深，所以治療需漸消緩散，療程較長(zhǎng)。由于子宮內(nèi)膜異位的部位不同，證候表現(xiàn)各異，治療目的也不盡相同。卵巢EMT治療以囊腫縮小、消失或患者受孕而結(jié)束，如病案一，內(nèi)膜異位卵巢形成卵巢囊腫，治療既要消散結(jié)滯的離經(jīng)之血，又要防止病灶異常出血，故治則以清熱祛瘀為主；子宮腺肌癥治療以疼痛緩解、消失而告終，如病案二，內(nèi)膜異位于子宮肌層形成子宮腺肌癥，治療除清熱祛瘀外，還需重用散結(jié)解痙之藥。另外，患者體質(zhì)各異，病久情志遂變，癥候表現(xiàn)可兼脾虛、腎虛、肝郁之候，如大便溏薄、面色不華、心情郁悶、煩躁易怒，睡眠不佳等，所以治療時(shí)還需兼顧，隨癥治之。總之，將EMT作為中醫(yī)的“蓄血證”論治，仍需遵循中醫(yī)辨證施治的原則，方能取得較好的療效。