黃慧琳 夏永良

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

半夏厚樸湯源自 《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。半夏一升，厚樸三兩，茯苓四兩，生姜五兩，蘇葉二兩。用法：以水七升，煮取四升，分溫四服，日三夜一服。”方中半夏化痰散結(jié)，降逆和胃，為君藥；厚樸下氣除滿，助半夏散結(jié)降逆，為臣藥；茯苓滲濕健脾，助半夏化痰，生姜散結(jié)，和胃止嘔，且能制半夏毒性，蘇葉理肺舒肝，助厚樸行氣寬胸，宣通郁結(jié)之氣，三者共為佐藥[1]。此方具有行氣散結(jié)、降逆化痰的作用。夏永良老師臨床強(qiáng)調(diào)辨證論治，謹(jǐn)守病機(jī)，常靈活加減運(yùn)用此方治療不同疾病。

1 咳嗽

富某，女，42歲，2019年3月6日初診?，F(xiàn)病史：外感后出現(xiàn)咽癢咳嗽，反復(fù)難愈，痰多質(zhì)黏，夜間尤甚，咽中痰阻，舌淡紅苔薄白，脈沉緩。診斷：咳嗽。治擬宣肺化痰、降逆止咳之法，方用半夏厚樸湯加減：姜半夏 9g，厚樸 10g，茯苓 15g，紫蘇梗 10g，蘇子 10g，生姜5g，旋覆花9g包煎，杏仁10g。14劑。2019年3月21日二診時(shí)患者自訴藥后咳嗽好轉(zhuǎn)，咳痰減少，晨起仍有少量咳嗽、口苦，上方加浙貝10g、金蕎麥30g、陳皮10g，14劑。后又隨癥加減，服用半月后咳嗽除。

按：咳嗽是指肺失宣降、肺氣上逆作聲、咳吐痰涎而言，既是肺系多種疾病的一個(gè)癥狀，又是一種獨(dú)立的病證[2]，咳嗽常與肺之宣降失常、肺氣上逆作聲、水液不能正常輸布、聚成痰飲水濕、痰飲水濕上逆、阻塞氣道有關(guān)。《醫(yī)宗金鑒·咳嗽總括》云：“肺失清肅咳因生?！盵3]《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖三時(shí)伏氣外感篇》云：“水濕久漬，逆行犯肺，必生咳嗽喘促。”[4]《易簡方》在四七湯主治中有“痰涎壅盛，上氣喘急”“中脘痞滿”“嘔逆惡心”[5]等關(guān)于肺、胃癥候的描述，這為后世將半夏厚樸湯引申應(yīng)用于痰氣壅滯于肺之咳嗽痰多等病證開了先河[6]。

本例患者感受外邪后出現(xiàn)咳嗽，肺為華蓋，又為嬌臟，易為外邪所侵，失宣降之職，氣機(jī)升降失常，肺氣上逆而咽癢咳嗽；氣不布津，津液聚而成痰，痰氣交結(jié)，故見痰多質(zhì)黏，咽中痰阻；從舌淡紅苔薄白，脈沉緩可知病邪尚未化熱。故用半夏厚樸湯行氣化痰，降逆止咳。因患者表證不明顯，故未用蘇葉，改為蘇梗和蘇子合用。蘇梗偏于行氣，蘇子偏于化痰，另加旋覆花、杏仁，更添行氣、化痰之功。二診時(shí)患者癥狀緩解，方證相對(duì)，再加入清肺理氣排痰之藥，氣機(jī)條暢，痰飲得化，諸癥可消。

2 慢性咽炎

黃某，女，62歲，2018年12月20日初診?，F(xiàn)病史：咽部異物感，噯氣則舒，畏寒肢冷，時(shí)有頭痛，頸項(xiàng)不適，舌淡紅苔薄白，脈沉弦。患者有反流性食管炎病史。診斷：慢性咽炎。治擬降逆化痰、舒筋解肌之法，方用半夏厚樸湯合葛根湯加減：姜半夏9g，厚樸10g，茯苓 15g，紫蘇梗 10g，葛根 30g，桂枝 9g，炒白芍 9g，炙甘草 6g，麻黃 5g，川芎 10g，蜈蚣 1g，旋覆花 9g包煎。14劑。2019年1月8日二診時(shí)患者咽部不適感減輕，頭痛明顯緩解，上方加仙靈脾10g、代赭石30g，繼予14劑。2019年1月22日三診時(shí)患者咽部異物感明顯緩解，頭痛已除，惟口干口苦，改方為半夏厚樸湯合左金丸加減。

按：慢性咽炎是一種咽部的慢性炎癥性疾病，主要病變部位為黏膜及黏膜下淋巴組織，患者咽部易出現(xiàn)異物感、癢感、燒灼感等不適癥狀，為臨床常見病之一，可由多種因素引發(fā)，臨床表現(xiàn)與梅核氣描述癥狀十分相符，為臨床半夏厚樸湯運(yùn)用最多的疾病之一[7]。咽喉為肺之“門戶”，為“陰陽升降之路也”，若人之氣機(jī)升降失常，氣機(jī)阻滯，津停氣郁則致痰氣阻滯，咽喉不利。半夏厚樸湯行氣化痰，宣利肺氣而利咽喉。

本例患者有反流性食管炎病史，胃液反流刺激咽喉，損傷咽部黏膜而致慢性咽炎?；颊咂⑽腹δ苁軗p，氣機(jī)升降失常，胃氣上逆犯咽，氣機(jī)阻滯，痰氣搏結(jié)于咽喉，則見咽部異物感，噯氣則舒；氣滯血凝，營衛(wèi)失和，脈絡(luò)瘀阻，筋肉失于濡養(yǎng)，故見頭痛時(shí)作，頸項(xiàng)不適，畏寒肢冷；舌淡紅、苔薄白、脈沉弦亦為痰飲內(nèi)停氣機(jī)不暢之征。故用半夏厚樸湯行氣散結(jié)、降逆化痰，葛根湯調(diào)和營衛(wèi)，舒筋解肌，加川芎活血行氣，蜈蚣通絡(luò)止痛，旋覆花降氣消痰。二診患者癥狀緩解，方證對(duì)應(yīng)，守原方加代赭石添重鎮(zhèn)降逆之功效，加仙靈脾補(bǔ)腎納氣，進(jìn)一步調(diào)達(dá)體內(nèi)上逆之氣。三診患者頭痛好轉(zhuǎn)，葛根湯證已除，見口干口苦，故去葛根湯，改用左金丸清肝瀉火。

3 胃炎

沈某，男，47歲，2018年9月10日初診。現(xiàn)病史：噯氣反酸，進(jìn)食甜食后癥狀加重，咽中梗阻感，舌淡紅苔薄黃，脈沉緩。胃鏡示慢性胃炎伴輕度腸化。診斷：慢性胃炎。治擬化痰散結(jié)、行氣和胃之法，方用半夏厚樸湯合小陷胸湯和左金丸加減：姜半夏9g，厚樸10g，茯苓 15g，紫蘇梗 10g，陳皮 19g，瓜蔞皮 15g，黃連 5g，吳茱萸 2g，枳實(shí) 10g，旋覆花 9g包煎，代赭石30g，海螵蛸10g，浙貝10g。14劑。隨癥加減服用2月后，患者自訴噯氣反酸明顯好轉(zhuǎn)，飲食不規(guī)律時(shí)偶發(fā)，咽中梗阻感較前緩解。

按：胃炎屬中醫(yī)學(xué)胃脘痛、腹痛范疇，常見噯氣反酸、腹部悶痛、腹脹、時(shí)有嘔吐等癥狀，常與中焦氣機(jī)不利、脾胃升降失常有關(guān)。脾胃是全身氣機(jī)升降之樞紐，脾傷氣結(jié)，津液不得輸布，聚而為痰，痰氣交阻，損傷胃絡(luò)，發(fā)為本病。半夏厚樸湯中諸藥分別入脾、胃經(jīng)，全方辛開苦降，能調(diào)整脾胃之氣機(jī)。

本例患者平素喜甜食，飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾傷氣結(jié)，氣結(jié)則津液輸布失常，聚而成痰，痰氣交阻，故見噯氣反酸，進(jìn)食甜食后加重，咽中有梗阻感；舌淡紅苔薄黃、脈沉緩有化火征象。方中半夏厚樸湯可化痰降逆，因患者有熱象，生姜辛溫，恐助內(nèi)熱，故棄用生姜，小陷胸加枳實(shí)清熱化痰，行氣散結(jié)，左金丸降逆瀉火，加旋覆花、代赭石加強(qiáng)行氣降逆之功，加海螵蛸、浙貝保護(hù)胃黏膜。

4 睡眠障礙

張某，女，53歲，2019年2月15日初診?，F(xiàn)病史：夜寐欠安，入睡困難，寐后易醒，醒后難以再次入睡，咽中異物感，噯氣頻作，四肢不溫，急躁易怒，舌淡暗苔薄白，脈弦細(xì)。診斷：睡眠障礙。治擬疏肝解郁，行氣安神之法，方用半夏厚樸湯合四逆散加減：柴胡10g，枳實(shí) 10g，炒白芍 10g，甘草 6g，半夏 9g，厚樸10g，茯苓 15g，蘇梗 10g，陳皮 10g，龍骨 30g先煎，牡蠣30g先煎，當(dāng)歸10g，桂枝10g。7劑。隨癥加減服用1月后，患者復(fù)診時(shí)訴夜間可入睡5小時(shí)，余癥已愈。

按：睡眠障礙即中醫(yī)不寐，以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征，其病因多種多樣，但其病機(jī)總屬陰陽失交，陽不入陰。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，若肝失疏泄，則氣血運(yùn)行紊亂，表里開合無度，樞失轉(zhuǎn)運(yùn)，使陽不潛于陰，陰陽失交而不寐；肝氣郁結(jié)，氣滯日久，郁而化火，灼津?yàn)樘?，或肝氣橫逆犯脾，木旺乘土，脾運(yùn)不健，生濕聚痰，痰濁內(nèi)擾亦可導(dǎo)致失眠[8]。此時(shí)治療需重疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)。半夏厚樸湯所主梅核氣本與七情郁滯有關(guān)，情志不遂，肝氣郁結(jié)，而此方可行氣散結(jié)，調(diào)暢氣機(jī)。

患者急躁易怒，平素情緒欠佳，肝郁與情志互為因果，肝氣郁結(jié)，日久化火，情志失于調(diào)暢，則愈加急躁易怒；七情郁結(jié)，首傷肝氣，肝氣郁結(jié)，不得疏泄，陽氣郁結(jié)于內(nèi)，不能達(dá)于四末，則四肢不溫；肝氣橫逆犯于脾胃，則噯氣頻作；脾失建運(yùn)，聚生痰濕，痰氣交阻于咽喉則見咽中異物感；氣機(jī)失調(diào)，陰陽失交，則難以獲得正常睡眠，而舌淡暗苔薄白、脈弦細(xì)亦為肝郁氣滯、氣血運(yùn)行失調(diào)之征，故用四逆散疏肝解郁、調(diào)和肝脾。半夏厚樸湯行氣化痰，加陳皮加強(qiáng)理氣化痰，加龍骨牡蠣安神。因“肝氣不舒，肝血必耗[8]”，故加當(dāng)歸、桂枝，取當(dāng)歸四逆之意，溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。

5 圍絕經(jīng)期綜合征

唐某，女，52歲，2019年2月15日初診?，F(xiàn)病史：咽中痰阻，往來寒熱，頭痛耳鳴，胸悶不舒，口干欲飲，胃脘不適，月經(jīng)不規(guī)則，舌淡紅苔薄白，脈沉。診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。治擬化痰散結(jié)，和解少陽，方用小柴胡合半夏厚樸湯和升降散加減：柴胡10g，黃芩9g，半夏 9g，厚樸 10g，茯苓 15g，蘇梗 10g，蟬衣 5g，僵蠶9g，制大黃 3g，片姜黃 6g，陳皮 10g，鮮蘆根 30g，旋覆花9g包煎。7劑。隨癥加減服用1個(gè)半月后，患者自覺咽中痰阻感明顯好轉(zhuǎn)，余癥已愈，惟見偶有潮熱。

按：圍絕經(jīng)期綜合征是女性在絕經(jīng)前后由于各種原因?qū)е聝?nèi)分泌失調(diào)、植物神經(jīng)功能紊亂而出現(xiàn)的一系列癥狀，常見潮熱面紅、胸脅脹痛、眩暈耳鳴等表現(xiàn)[9]。該病與肝郁密切相關(guān)，“女子以肝為先天”，肝作為氣機(jī)調(diào)節(jié)之樞紐，其調(diào)節(jié)作用失控，機(jī)體適應(yīng)能力下降，致臟腑、氣血、陰陽失衡，從而導(dǎo)致圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病[10]。

該患者有往來寒熱、胸悶不舒、口干欲飲等癥，可知病在少陽，邪客半表半里，少陽之氣機(jī)失調(diào)；患者處于更年期，腎氣漸衰，肝腎同源，腎虛則水不涵木；肝郁氣結(jié)，氣滯痰阻，則咽中痰阻感；肝氣犯胃則胃脘不適，而氣郁日久恐郁而化火，故選用柴胡、黃芩、半夏取小柴胡湯之意和解少陽、調(diào)達(dá)氣機(jī)，半夏厚樸湯行氣散結(jié)化痰，更加升降散、陳皮、旋覆花調(diào)暢一身之氣機(jī)，鮮蘆根清熱除煩。

6 小結(jié)

《傷寒來蘇集》[11]云：“仲景之方，因病而設(shè)，非因經(jīng)而設(shè)，見此癥便與此方，是仲景活法。”可見方證辨證是仲景學(xué)說的核心[12]。夏師臨床應(yīng)用半夏厚樸湯時(shí)，強(qiáng)調(diào)方證相對(duì)，注重分析患者的臨床表現(xiàn)，注重辨證論治，有是證用是方。上訴5個(gè)病案雖診斷不同，但均有咽中異物感這一表現(xiàn)，均有氣機(jī)升降失常、聚生痰濕、痰氣交阻的病機(jī)，故均可采用半夏厚樸湯治療，實(shí)屬異病同治。而根據(jù)不同疾病的不同癥狀，又可靈活加減，合用他方，若痰濁蘊(yùn)阻結(jié)胸，尤其具有反流性食管炎表現(xiàn)時(shí)可加小陷胸加枳實(shí)，若肝郁氣滯明顯者可合用四逆散、小柴胡湯、逍遙散等柴胡類劑，若氣滯導(dǎo)致瘀血內(nèi)停亦可合用逐瘀湯類。此外，夏師亦常將此方與升降散、二陳湯、瓜蔞薤白半夏湯等行氣化痰類方劑合用。

半夏厚樸湯辛苦合用，使郁氣得舒，痰涎得化，全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，組方精當(dāng)，雖為治療梅核氣代表方，但臨床應(yīng)用并不拘泥于一種疾病，對(duì)于氣機(jī)郁滯、痰飲凝結(jié)、痰氣交阻這一病機(jī)導(dǎo)致的多種疾病均可靈活加減運(yùn)用。