趙會(huì)懂，謝 云，張 翔

相關(guān)流行病學(xué)資料顯示，目前肺癌發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，病死率也隨之升高[1]。早在2005年第十一屆世界肺癌大會(huì)中就提出，肺癌的發(fā)病率占所有癌癥發(fā)病率的12%，而其病死率占所有癌癥所致病死率的33%[2]。吸煙是導(dǎo)致肺癌的首要危險(xiǎn)因素，90%以上的肺癌與吸煙有密切關(guān)系，吸煙者出現(xiàn)肺癌的概率高出不吸煙者10倍以上[3]。近些年，肺癌的發(fā)病趨勢(shì)逐漸年輕化，由于青少年時(shí)期并非肺癌高發(fā)年齡階段，在青少年肺癌臨床診斷中，因醫(yī)務(wù)人員和患者自己疏忽常導(dǎo)致延誤診斷的情況出現(xiàn)[4]。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，青年肺癌的誤診率高達(dá)59%[5]。目前我國(guó)與青少年肺癌相關(guān)的流行病學(xué)資料較少，從而增加了臨床實(shí)際工作中對(duì)于其的診斷難度。因此，本文結(jié)合既往文獻(xiàn)分析青少年肺癌的基本發(fā)病情況、誤診情況，旨在提高臨床對(duì)于青少年肺癌的診治水平。

1 青少年肺癌臨床特點(diǎn)

1.1青少年肺癌發(fā)病年齡及性別分布情況 目前臨床對(duì)于青少年肺癌年齡劃分尚存在差異，一般認(rèn)為在35歲以下為宜。徐志龍等[6]提出，由于肺癌的高發(fā)年齡在45歲以上，40歲內(nèi)出現(xiàn)肺癌的概率低，故認(rèn)為對(duì)青少年肺癌的年齡界限定在40歲以下較為合適。洪慶等[5]的研究根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的步驟收集既往有關(guān)青少年肺癌文獻(xiàn)進(jìn)行分析，并對(duì)文獻(xiàn)的有效性、真實(shí)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，該文獻(xiàn)多選用中國(guó)科技核心類期刊文獻(xiàn)進(jìn)行分析，最后總結(jié)出21篇有效報(bào)道，21篇文獻(xiàn)中男女比例為2∶1，吸煙與不吸煙比例在1.1∶1，所涉及的科室包括呼吸科、神經(jīng)科、骨科和風(fēng)濕科等，提示青少年肺癌仍然以男性患者居多，在全國(guó)范圍內(nèi)出現(xiàn)肺癌的男女之比為(2～5)∶1，說(shuō)明青少年肺癌男女間發(fā)病率與肺癌總體情況相似。

1.2青少年肺癌診斷 青少年肺癌誤診率高是導(dǎo)致其臨床診療晚、預(yù)后差的重要原因之一[7]。既往文獻(xiàn)總結(jié)青少年肺癌診斷方法以支氣管鏡檢查為主[8]，其次為外科手術(shù)診斷、經(jīng)皮肺穿刺和胸膜活檢等[9]。有研究報(bào)道，青少年肺癌患者相關(guān)臨床癥狀發(fā)生率較高(在85%左右)，但誤診率仍達(dá)到76%，在手術(shù)治療時(shí)80%患者已發(fā)展至Ⅱ期或Ⅲ期[10]。

1.3青少年肺癌病理類型及其分期 在相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中，青少年肺癌的病理類型以腺癌為主，占45%左右；其次為鱗癌和未分化癌[11]。也有文獻(xiàn)報(bào)道青少年肺癌病理類型中腺癌占42%，混合細(xì)胞癌占16%[12]。有文獻(xiàn)對(duì)青年肺癌患者病理類型進(jìn)行描述，腺癌占比居第1位；其次為小細(xì)胞癌和鱗癌[13]。有學(xué)者對(duì)405例青少年肺癌患者臨床分期情況進(jìn)行分析，最多為Ⅲ期，有251例，其次為Ⅳ期、Ⅱ期、Ⅰ期[4]?？梢?jiàn)青少年肺癌病理類型以腺癌為主，這一點(diǎn)與老年人肺癌不同，老年人肺癌以鱗癌為主；青少年肺癌臨床分期多為Ⅲ期。

1.4青少年肺癌臨床表現(xiàn) 青少年肺癌患者臨床表現(xiàn)多以咳嗽為主，影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺部存在片狀陰影[4]。林萍和單利[14]指出，青少年肺癌患者以咳嗽、咳中帶痰、咯血、氣短和胸悶等表現(xiàn)多見(jiàn)，還會(huì)伴隨聲音嘶啞、食欲缺乏、乏力和消瘦等癥狀出現(xiàn)。青少年肺癌肺外體征可見(jiàn)淺表淋巴結(jié)增大、頸部腫塊、皮下腫塊和杵狀指等，但也有患者無(wú)任何臨床癥狀及體征出現(xiàn)。既往文獻(xiàn)報(bào)道，有近1/4的青少年肺癌患者并未出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)[10]。

1.5青少年肺癌誤診疾病 一般肺癌在臨床中易誤診為肺結(jié)核或其他肺部炎癥性疾病。根據(jù)既往文獻(xiàn)對(duì)青少年肺癌誤診情況分析來(lái)看，青少年肺癌超過(guò)半數(shù)誤診為肺結(jié)核，20%左右誤診為肺炎，其他誤診疾病依次為結(jié)核性胸膜炎、支氣管擴(kuò)張癥、骨關(guān)節(jié)痛、腦血管病和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，還有小部分誤診為腰椎間盤(pán)突出癥和肺隔離癥等[15]。

1.6青少年肺癌轉(zhuǎn)移情況 在既往文獻(xiàn)報(bào)道中，肺癌以支氣管旁、肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)為常見(jiàn)轉(zhuǎn)移位置，其次為鎖骨淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移等[16]。任劍飛等[17]研究發(fā)現(xiàn)，病理類型為腺癌的青少年肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于病理類型為鱗癌的青少年肺癌患者。

2 青少年肺癌誤診原因及防范措施

經(jīng)過(guò)上述文獻(xiàn)分析綜合來(lái)看，青少年肺癌在肺癌患者中所占的比例并不大，可總結(jié)出以下幾點(diǎn)特征：發(fā)病率性別差異與肺癌總體情況相似；與吸煙存在一定關(guān)系；在臨床診斷中有著較高的誤診率，涉及科室較廣，以呼吸科為主；支氣管鏡檢查為其主要檢查手段；病理類型多為腺癌，其次為鱗癌和小細(xì)胞癌；青少年肺癌臨床確診時(shí)多為Ⅲ期；臨床表現(xiàn)以咳嗽為主，同時(shí)可見(jiàn)有較多的肺癌表現(xiàn)，尤其是骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀占多數(shù)。可見(jiàn)青少年肺癌易被臨床忽略出現(xiàn)誤診，結(jié)合上述情況分析其誤診原因及防范措施如下[18]。

2.1青少年肺癌與呼吸科疾病 有文獻(xiàn)報(bào)道，青少年肺癌常會(huì)誤診為肺結(jié)核、肺炎或者是結(jié)核性胸膜炎[19]。既往文獻(xiàn)指出青少年肺癌誤診為肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎的比例分別為40%、9%[20]。結(jié)合既往文獻(xiàn)分析其誤診為上述疾病的原因?yàn)椋孩儆捎诜伟┌l(fā)病年齡高峰期為45歲以上，而肺結(jié)核則在青中年人群中高發(fā)，受到年齡因素的影響，接診醫(yī)生以主觀意識(shí)先入為主導(dǎo)致誤診[21]；②接診以咳嗽和咯血等為主要表現(xiàn)就診患者，多考慮為肺結(jié)核[19]；③部分患者可能同時(shí)存在有肺癌和肺結(jié)核表現(xiàn)，臨床情況較復(fù)雜，導(dǎo)致診斷困難，增加誤診概率[22]；④接診醫(yī)生缺乏鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于臨床表現(xiàn)不明顯者，未認(rèn)真進(jìn)行分析，從而難以鑒別。

綜上所述，造成誤診并不是單方面因素所導(dǎo)致的，而是多種因素的共同結(jié)果，為減少或避免青少年肺癌誤診為上述呼吸科疾病需注意以下幾個(gè)方面：①不應(yīng)該受到年齡因素影響，認(rèn)為肺癌診斷以40歲為界限的觀念需摒棄。②在檢查中需要結(jié)合患者自身情況以及相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果仔細(xì)分析，如果存在相關(guān)肺外表現(xiàn)，比如骨關(guān)節(jié)癥、突發(fā)胸腔積液不伴結(jié)核中毒癥狀、有淋巴結(jié)增大且明顯消瘦時(shí)就需要仔細(xì)判斷是否為肺癌，并及時(shí)行相關(guān)檢查進(jìn)行診斷。③對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)于經(jīng)抗結(jié)核治療4周左右，病灶還未有明顯吸收者，以及進(jìn)行胸腔穿刺后短期內(nèi)仍出現(xiàn)胸腔積液增加者需要考慮是否為肺癌。有文獻(xiàn)報(bào)道，曾有青少年肺癌患者經(jīng)過(guò)7次胸腔積液檢查才獲得癌細(xì)胞[23]。④重視早期活檢，根據(jù)患者影像學(xué)檢查結(jié)果所顯示的病灶位置以及其臨床淋巴結(jié)增大情況行纖維支氣管鏡活檢、經(jīng)皮肺活檢、淋巴結(jié)或者是胸膜檢查等。在影像學(xué)檢查中，肺癌多存在有斑片影或絮狀影，部分可合并阻塞性肺炎，臨床診斷中常會(huì)被誤診為肺炎[18]。拓蓓瑜和楊衛(wèi)衛(wèi)[24]報(bào)道顯示，青少年肺癌誤診為肺炎的概率在20%左右。在臨床中對(duì)青少年肺癌的鑒別診斷，除了要注意與肺結(jié)核的鑒別外，對(duì)于初診中存在經(jīng)正規(guī)抗感染治療病灶無(wú)吸收或吸收緩慢的青少年患者，臨床癥狀和局部炎癥反復(fù)發(fā)作的青少年患者，存在干咳、痰少但有持續(xù)血痰的青少年患者，無(wú)明顯原因?qū)е聞诶?、口腔感染的青少年患者均需考慮是否為青少年肺癌[25]。

2.2青少年肺癌與骨科疾病 對(duì)于首診于風(fēng)濕科、骨科的青少年肺癌誤診患者，多是因?yàn)榉伟┏霈F(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者是患者存在非轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)導(dǎo)致，尤其是在骨科就診的肺癌患者易被誤診為骨關(guān)節(jié)類疾病。有研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的青少年肺癌常被誤診為腰椎結(jié)核、肩周炎或者是腰椎間盤(pán)突出，而出現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)的青少年肺癌則會(huì)被誤診為關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎或者是腰肌勞損等[26]。分析其誤診原因?yàn)榍嗌倌旯强萍膊≥^常見(jiàn)，如果青少年肺癌患者以骨關(guān)節(jié)肺外癥狀為首發(fā)癥狀，去醫(yī)院就診時(shí)部分接診醫(yī)生診斷經(jīng)驗(yàn)不足常會(huì)考慮骨科、風(fēng)濕科疾??；此外，如果該類患者在就診前服用相關(guān)止痛藥物，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)癥狀得到緩解，掩蓋了病情，也會(huì)加大診斷的難度[27]。因此，呼吸科和非呼吸科醫(yī)生對(duì)于青少年肺癌相關(guān)的肺外表現(xiàn)需要引起一定的重視，接診此類患者時(shí)需行常規(guī)胸部X線檢查，以減少誤診情況的出現(xiàn)。

2.3青少年肺癌與神經(jīng)科疾病 有學(xué)者指出青少年肺癌亦常誤診為神經(jīng)科疾病[28]。由于青少年肺癌患者出現(xiàn)肺癌腦部轉(zhuǎn)移，易誤診為腦血管疾病或腦部原發(fā)性腫瘤。神經(jīng)副癌綜合征是因一些癌細(xì)胞分泌出某些激素、抗原導(dǎo)致中樞神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭、肌肉和周?chē)窠?jīng)等病變，這和癌細(xì)胞直接侵入、轉(zhuǎn)移有關(guān)，在小細(xì)胞型肺癌中多見(jiàn)[29]。如果在臨床工作中，有出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的就診者，在經(jīng)過(guò)相關(guān)治療后無(wú)效或者是出現(xiàn)病情進(jìn)展的情況時(shí)，需要警惕是否為神經(jīng)副癌綜合征，要及時(shí)行相關(guān)檢查進(jìn)行排除，以減少臨床誤診誤治的情況出現(xiàn)。

3 小結(jié)

雖然青少年肺癌發(fā)病率低，但臨床誤診率高，且就診時(shí)多已發(fā)展為晚期，治療效果及預(yù)后均較差。臨床表現(xiàn)不典型，接診醫(yī)生診斷思維局限、臨床經(jīng)驗(yàn)不足和檢查手段不全面等是導(dǎo)致青少年肺癌誤診的主要原因。在臨床診療工作中，需要改變?cè)\斷思維方式，不被年齡界限所干擾，提高對(duì)青少年肺癌的警惕性；對(duì)可疑病例需要進(jìn)一步篩查，并緊密結(jié)合患者臨床表現(xiàn)以及相關(guān)檢查資料，綜合分析，認(rèn)真鑒別診斷，以減少誤診的發(fā)生。