路占忠,劉進(jìn)子,安曉蓓,張旭飛

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis， AS)是一種慢性炎癥性疾病，主要累及腰背、脊柱中軸骨骼[1]。既往認(rèn)為該病青年男性多發(fā)，隱匿起病，而女性發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)不典型，且基層醫(yī)師對此類出現(xiàn)腰背、頸部及四肢關(guān)節(jié)僵痛患者多考慮腰椎間盤突出、肌肉勞損等疾病，極易誤診[2]。2016年6月—2018年12月我院共收治女性AS 15例，其中初診誤診為其他疾病10例，誤診率為66.67%，現(xiàn)總結(jié)分析誤診病例誤診原因及防范措施，并復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),以提高女性AS的臨床診治水平。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組10例，年齡22～50(34.20±9.60)歲；病史6個(gè)月～8年(24.40±18.01)個(gè)月；均未伴隨其他疾病。

1.2臨床表現(xiàn) 本組9例有誘發(fā)因素，其中生產(chǎn)后著涼出現(xiàn)腰背痛和明顯怕風(fēng)、怕涼3例；意外跌傷后出現(xiàn)腰背僵痛和足跟腫痛，以及上呼吸道感染后出現(xiàn)頸肩痛各2例；自覺勞累后出現(xiàn)頸肩腰背僵痛和居住環(huán)境潮濕、自覺遇寒涼刺激僵痛各1例。1例無誘因發(fā)病，逐漸自感周身疲乏，腰背部、左足跟周圍活動不利。本組均伴有明顯晨僵不適，持續(xù)30 min～3 h。3例出現(xiàn)肩、膝及踝等關(guān)節(jié)周圍肌腱附著點(diǎn)僵痛癥狀(1例雙側(cè)肩關(guān)節(jié)及左膝關(guān)節(jié)腫脹僵痛，1例右膝關(guān)節(jié)、左踝關(guān)節(jié)周圍僵痛，1例雙側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹僵痛)，2例伴低熱(體溫37.3～37.8℃)、盜汗，1例因視物模糊于眼科就診確診伴發(fā)葡萄膜炎。骶髂關(guān)節(jié)壓痛、叩擊痛和骨盆分離試驗(yàn)陽性各8例，脊柱周圍壓痛、活動受限和Schober試驗(yàn)陽性、Patrick試驗(yàn)陽性各6例，骨盆擠壓試驗(yàn)陽性5例，直腿抬高試驗(yàn)陽性4例。6例具有AS家族史，直系親屬存在駝背和腰腿痛等類似表現(xiàn)，5例親屬明確存在本病。

1.3醫(yī)技檢查 ①實(shí)驗(yàn)室檢查：本組均行超敏C反應(yīng)蛋白(h-CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)及D-二聚體(D-D)檢測，結(jié)果顯示h-CRP升高10例，20.80～62.60(36.94±14.35)mg/L；ESR增快9例，11.00～76.00(46.90±21.03)mm/h；D-D升高8例，0.81～2.16(1.28±0.42)mg/L。本組均測定血清人類白細(xì)胞抗原B27(human leukocyte antigen B27, HLA-B27)，其中8例出現(xiàn)陽性。②影像學(xué)檢查：7例在基層衛(wèi)生院、縣醫(yī)院行腰椎正側(cè)位、骨盆正位等X線檢查，6例報(bào)告未見異常，1例報(bào)告腰椎間盤突出；3例首診時(shí)未行影像學(xué)檢查。10例轉(zhuǎn)入我院或上級醫(yī)院后行骨盆正位、脊柱胸腰段X線及骶髂關(guān)節(jié)CT檢查，其中2例行骶髂關(guān)節(jié)、脊柱MRI檢查，結(jié)果顯示10例均有雙側(cè)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，3例脊柱“骨橋”形成。骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查結(jié)果具體如下：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級1例，骶髂關(guān)節(jié)間隙正常存在，關(guān)節(jié)面局限性硬化，部分侵蝕；1側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級、另1側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ級3例，即1側(cè)出現(xiàn)Ⅱ級表現(xiàn)，另1側(cè)顯示明顯骨侵蝕和關(guān)節(jié)間隙狹窄、破壞，局部強(qiáng)直改變；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ級3例，雙側(cè)均顯示顯著骨侵蝕，部分融合；單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅳ級2例，骨侵蝕與破壞嚴(yán)重，完全關(guān)節(jié)強(qiáng)直；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅳ級1例，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)融合，關(guān)節(jié)間隙完全消失。

1.4誤診情況 本組6例于基層衛(wèi)生院誤診為腰肌勞損，其中4例予肌肉松弛藥物、休息、推拿治療，2例未予處理；2例于某中醫(yī)門診誤診為產(chǎn)后風(fēng)濕，予中藥內(nèi)服治療；1例在縣級醫(yī)院誤診為腰椎間盤突出癥，給予牽引、甘露醇脫水、骶管注射和非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥等治療；1例于某診所誤診為軟組織損傷，予跌打損傷藥物治療。10例按誤診疾病予相應(yīng)處理效果欠佳，病情呈進(jìn)行性發(fā)展。誤診時(shí)間3個(gè)月～5年(47.00±39.05)個(gè)月。

1.5診斷及治療情況 本組均依據(jù)臨床表現(xiàn)、相關(guān)查體所示，結(jié)合骶骼關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查，采用1984年修訂的AS紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]并參照2009年國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估協(xié)會(assessment of spondyloarthritis international society, ASAS)制定的中軸脊柱關(guān)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，予以確診AS。10例確診后均予以醋氯芬酸、壯骨強(qiáng)脊顆粒(我院制劑)、射頻電療及功能鍛煉等治療，其中5例予柳氮磺吡啶1 g每日2次口服；3例予注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白25 mg每周2次皮下注射；3例予沙利度胺片100 mg每晚1次口服；2例予雷公藤多苷片20 mg每日3次口服。10例均治療15 d病情緩解后出院，囑繼續(xù)維持原治療方案。1例因治療依從性差失訪；9例隨訪1～3年，3例自行停藥，1例出現(xiàn)病情活動[Bath AS活動指數(shù)(BASDAI)5.3]，余均病情控制良好。

2 討論

2.1疾病概況 AS是一種表現(xiàn)為脊柱和骶髂等中軸關(guān)節(jié)及頸、肩、膝、足跟周圍肌腱僵痛，乃至出現(xiàn)活動障礙、畸形的炎癥性風(fēng)濕性疾病[5]。本病屬多基因遺傳病范疇，存在家族聚集現(xiàn)象，AS患者HLA-B27陽性高達(dá)90%[6]。AS發(fā)病初期多以肩背、腰膝及足跟等受累部位僵痛、夜間痛為特征，亦可出現(xiàn)脊柱、骶髂和髖等關(guān)節(jié)腫脹疼痛，因主觀疼痛僵硬明顯，多以此為主訴求診。隨著AS病情發(fā)展，受累部位出現(xiàn)異位骨化所致相應(yīng)部位的功能障礙開始顯現(xiàn)，對患者工作和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，給社會和個(gè)人帶來沉重負(fù)擔(dān)。隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，AS越來越成為風(fēng)濕病學(xué)的重點(diǎn)關(guān)注病種之一，目前我國AS總體發(fā)病率0.25%[6]。既往臨床上AS誤診的情況已有所報(bào)道[7-8]。在患者性別分布方面AS差異明顯，青年男性多發(fā)，有研究顯示其男女比為4.83∶1[9]。以往認(rèn)為在病情方面女性AS患者病情發(fā)展預(yù)期低于男性AS患者，加之發(fā)病率性別傾向，導(dǎo)致實(shí)際臨床診療中存在女性AS誤診情況，延誤治療時(shí)機(jī)。在疾病表現(xiàn)上，女性AS患者具有相對獨(dú)特的臨床特點(diǎn)。有文獻(xiàn)證實(shí)女性AS可出現(xiàn)特有的如盆腔器官脫垂等共病及較高剖宮產(chǎn)現(xiàn)象，并與AS相互影響[10-11]。而一項(xiàng)涵蓋440例AS的隊(duì)列研究證實(shí)，女性AS患者與男性AS患者相比，診斷延誤和外周關(guān)節(jié)受累等情況多見，治療上對于腫瘤壞死因子抑制劑的應(yīng)答率較低，差異明顯[12]。本組女性AS患者發(fā)病存在過度勞累和寒涼刺激誘發(fā)、遺傳史隱匿及臨床初診重視不足等特點(diǎn)。較之男性而言，女性AS患者具有經(jīng)期產(chǎn)后、平素體質(zhì)虛弱及受累部位僵直相對較輕、外周關(guān)節(jié)腫脹僵痛多見等特點(diǎn)，與相關(guān)文獻(xiàn)記載無明顯出入[13]。

2.2診斷及鑒別診斷 目前AS診斷主要依據(jù)家族史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。下腰背晨僵和疼痛為代表的炎性疼痛是其特征性表現(xiàn)，目前臨床通行的AS炎性腰背痛診斷標(biāo)準(zhǔn)參照ASAS 2009年推薦標(biāo)準(zhǔn)[14]，即：①發(fā)病年齡<40歲；②隱匿起病；③癥狀活動后好轉(zhuǎn)；④休息時(shí)加重；⑤夜間痛(起床后好轉(zhuǎn))。5項(xiàng)中至少滿足4項(xiàng)即可認(rèn)定為AS炎性背痛。體格檢查方面主要是中軸受累部位活動障礙及周圍附著點(diǎn)壓痛。影像學(xué)檢查中X線檢查具有確診意義，可表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。骶骼關(guān)節(jié)炎的病變程度可分為5級[14]，0級：正常；I級：可疑；Ⅱ級：有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎；Ⅲ級：有中度骶髂關(guān)節(jié)炎；Ⅳ級：關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直。脊柱的典型表現(xiàn)可見椎體骨質(zhì)疏松、方形變及晚期因骨橋形成而出現(xiàn)的竹節(jié)樣變等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面可有ESR增快、CRP升高及HLA-B27陽性等。AS診斷標(biāo)準(zhǔn)目前臨床上多采用1984年修訂的AS紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①下腰背痛持續(xù)至少3個(gè)月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限；③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級，或單側(cè)骶骼關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級。具備④并附加①～③條中的任何1條可確診為AS。此外，尚有歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組(european spondyloarthropathy study group, ESSG) 診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]及2009年ASAS中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[4]可供參考應(yīng)用。

臨床上本病需與存在頸、肩、腰、背痛的相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別。①腰肌勞損：該病同樣可出現(xiàn)腰背僵痛和活動不利等表現(xiàn)，但多為活動后疼痛加重，無明顯晨僵及夜間疼痛劇烈等節(jié)律，與AS在臨床表現(xiàn)方面不同。②腰椎間盤突出癥：該病與AS同樣皆有腰部、下肢活動障礙、疼痛，尚可伴發(fā)病變椎間盤周圍疼痛劇烈、臀部至下肢放射樣麻木疼痛，CT及MRI檢查多可明確鑒別。③軟組織損傷：該病所致?lián)p傷軟組織疼痛癥狀與AS肌腱端炎表現(xiàn)相仿，但具有明確外傷等損傷誘發(fā)原因，經(jīng)休息后可緩解，HLA-B27和影像學(xué)檢查多無特征性陽性改變。④產(chǎn)后風(fēng)濕：該病為產(chǎn)褥期婦女出現(xiàn)關(guān)節(jié)或皮膚肌肉疼痛和怕風(fēng)、怕涼等癥狀的一種疾病，又稱產(chǎn)后痹，為中醫(yī)學(xué)特有病名[16]，多無ESR增快、h-CRP升高及HLA-B27、影像學(xué)異常，可資鑒別。⑤骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核感染：該病發(fā)病率較低，可出現(xiàn)骶髂部位壓痛、叩擊痛，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽性，部分X線、CT等表現(xiàn)亦與AS較為相似，極易混淆。但其尚伴發(fā)低熱、盜汗、顏面潮紅、結(jié)核感染病史，經(jīng)結(jié)核感染淋巴細(xì)胞檢測、結(jié)核菌素試驗(yàn)和MRI檢查等可發(fā)現(xiàn)二者差異。⑥重度骨質(zhì)疏松：該病常伴有胸腰椎等部位壓縮性骨折，表現(xiàn)為劇烈腰背痛，嚴(yán)重影響活動，雙能X線骨密度檢測及X線和CT等檢查可予鑒別。

2.3誤診原因分析

2.3.1病情不典型：對于女性AS傳統(tǒng)認(rèn)知存在一定誤區(qū)[17]。既往認(rèn)為AS女性患者臨床表現(xiàn)輕微，發(fā)病經(jīng)過不典型，且部分存在自行緩解趨勢，在就醫(yī)中非常容易誤漏診。但也有研究顯示，女性AS患者亦可出現(xiàn)嚴(yán)重骨質(zhì)破壞及功能障礙，存在較高的疾病活動、較差的身體功能和生活質(zhì)量情況[18]。究其原因，可能與現(xiàn)今女性普遍參與社會生產(chǎn)和家務(wù)勞作有關(guān)。隨著科技發(fā)展的日益普及，日常生活中長時(shí)間使用電腦和手機(jī)等工具進(jìn)行工作、娛樂，也對部分以頸、肩、腰、背痛為首發(fā)癥狀的AS診斷造成了一定干擾。本組9例具有較明顯誘因，意外跌傷、產(chǎn)后著涼、上呼吸道感染、勞累及居住環(huán)境潮濕均可誘發(fā)；而無誘因發(fā)病僅1例，在臨床診治中具有一定誤導(dǎo)性。

2.3.2診斷思維局限：早期多項(xiàng)國內(nèi)外流行病學(xué)研究證實(shí)女性AS患者發(fā)病率較低，未得到充分重視[9，19-20]。近年，實(shí)際診療工作中我們發(fā)現(xiàn)女性AS患者發(fā)病呈上升趨勢，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6,21]。蔣琴和張春樂[22]對遂寧地區(qū)AS患者HLA-B27抗原陽性率進(jìn)行的一項(xiàng)分析研究提示，在HLA-B27抗原陽性者的抗原表達(dá)強(qiáng)度方面男女差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)關(guān)于脊柱放射學(xué)進(jìn)展的性別特異性預(yù)測因子研究顯示，預(yù)測因子可能部分存在性別差異，高CRP女性AS有趨勢放射學(xué)進(jìn)展，而吸煙也是一個(gè)預(yù)測因子(男性煙民占優(yōu)，女性少數(shù)存在)[21]。本組同樣出現(xiàn)了較為典型的脊柱活動受限、高HLA-B27陽性率、高CRP水平、高D-D水平、“骨橋”，甚至骶髂關(guān)節(jié)融合等影像學(xué)表現(xiàn)，提示女性AS并不一定病變程度輕微，隨著影像學(xué)進(jìn)展，亦可造成受累部位功能喪失等嚴(yán)重危害。因而，臨床診斷需從實(shí)際工作出發(fā)，風(fēng)濕科醫(yī)生要摒棄傳統(tǒng)慣性思維，與時(shí)俱進(jìn)，及時(shí)更新專業(yè)知識。

2.3.3認(rèn)知水平低下：我國幅員遼闊，經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展尚不均衡，部分基層醫(yī)務(wù)人員和廣大群眾對AS發(fā)病特點(diǎn)及相關(guān)知識了解欠缺，對炎性腰背痛識別不足，這是女性AS患者首診誤診的重要原因之一。本組均及時(shí)就診于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然而均曾誤診，提示基層醫(yī)院對AS尤其女性AS發(fā)病情況認(rèn)知不足，且臨床診斷過于依賴既往診療經(jīng)驗(yàn)，臨床思維定式，因而基層醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)提升相關(guān)專業(yè)知識，在臨床中仔細(xì)甄別，從而更好把控治療窗口。

2.4防范誤診措施

2.4.1細(xì)心采集病史，規(guī)范體格檢查：臨床工作中發(fā)現(xiàn)女性AS患者多數(shù)存在誘發(fā)因素，以炎性腰背痛為特征性表現(xiàn)，存在夜間、靜止時(shí)疼痛加重的規(guī)律，活動后反而感覺輕松，具有腰背骶髂部位叩擊痛及胸廓活動度、頜胸距、指地距受限等異常體征，在臨床接診中發(fā)現(xiàn)此類情況時(shí)需格外警惕罹患AS可能。

2.4.2開闊視野，防范思維定式：當(dāng)前信息技術(shù)飛速發(fā)展，學(xué)術(shù)界進(jìn)展的獲取途徑日益便利，臨床醫(yī)生可通過互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、學(xué)術(shù)論壇和繼續(xù)教育等形式及時(shí)更新專業(yè)知識。真實(shí)世界的趨勢變化應(yīng)得到重視，并加以總結(jié)利用，實(shí)事求是，從而扭轉(zhuǎn)女性AS發(fā)病率低、病情輕微、預(yù)后良好的固有錯誤印象，更好地服務(wù)于臨床診療。

2.4.3加強(qiáng)疾病知識宣傳教育：針對基層醫(yī)院醫(yī)生對AS認(rèn)知不足的現(xiàn)狀，需要加大AS臨床表現(xiàn)、發(fā)病情況、家族聚集現(xiàn)象及預(yù)后不良可導(dǎo)致畸形和活動功能喪失等內(nèi)容的宣傳力度，尤其要重視女性AS患者的篩查，可利用醫(yī)療單位對口幫扶和下鄉(xiāng)支援等機(jī)會，以促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)女性AS等風(fēng)濕免疫病診治水平的提升。

總之，女性AS具有誘因多、遺傳史隱匿、多外周關(guān)節(jié)受累和病變較輕等特點(diǎn)，臨床易誤診。病情不典型、認(rèn)知水平有限及診斷思維局限是導(dǎo)致其誤診的重要原因。臨床應(yīng)采取仔細(xì)病史采集、詳細(xì)?？撇轶w和及時(shí)更新專業(yè)知識等多項(xiàng)措施，把控好診治時(shí)機(jī)，以提高女性AS診治正確率。