岳東杰，沈 毅，葛龍飛，王 坤，夏 穎，趙洪陽(yáng)*

（中國(guó)人民解放軍32183部隊(duì)醫(yī)院，吉林 白城 137000）

膽總管結(jié)石在臨床上屬于一種非常常見(jiàn)的疾病，對(duì)患者的生活質(zhì)量會(huì)造成非常嚴(yán)重的影響，并且出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性是比較大的，比如：膽管炎，胰腺炎以及黃疸等都屬于非常常見(jiàn)的一些并發(fā)癥內(nèi)窺鏡逆行胰膽管的相關(guān)造影技術(shù)一直在不斷的發(fā)展以及完善，相應(yīng)的內(nèi)窺鏡設(shè)備也一直在不斷的改進(jìn)，變得逐漸完善化，在膽管疾病的治療當(dāng)中，內(nèi)窺鏡得到了非常廣泛的應(yīng)用。選取收治膽總管疾病的90例患者，實(shí)施內(nèi)鏡介入治療取得了非常良好的治療效果，具體的報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究所采用的90例患有膽總管結(jié)石的患者，其中有男性患者為53例，女性患者為37例。年齡大致為19歲～78歲，平均年齡大致為58.6歲。所有的患者都實(shí)施了B型超聲，CT或者M(jìn)RI的相關(guān)檢查，其中有79例的患者實(shí)施了B型超聲檢查，有25例的患者實(shí)施了CT檢查，26例的患者實(shí)施了MRI檢查。其中患有單發(fā)結(jié)石的患者為32例，其余的為患有多發(fā)結(jié)石的患者，大致為58例。結(jié)石的范圍大于15 mm的患者為10例，范圍小于8 mm的患者為46例，而處在8～15 mm的患者為44例。膽總管結(jié)石的患者為10例，膽總管結(jié)石以及膽結(jié)石相結(jié)合的患者為76例，膽囊切除術(shù)后的患者為4例。

1.2 方法

1.2.1 具體的術(shù)前準(zhǔn)備

在術(shù)前需要進(jìn)行的比較常規(guī)的檢查，包含：心電圖檢查，血液常規(guī)檢查，肺功能檢查以及凝血功能檢查等。需要實(shí)施碘過(guò)敏皮膚測(cè)試。在術(shù)前，需要禁食12個(gè)小時(shí)以上，術(shù)前的前15分鐘需要肌注10 mg地西泮以及10 mg丁溴東莨菪堿。

1.2.2 設(shè)備

準(zhǔn)備DSA輔助顯示系統(tǒng)，Olympus公司生產(chǎn)的TJF-160A纖維十二指腸鏡，關(guān)于乳頭的各種切開(kāi)刀，斑馬導(dǎo)絲，取石球囊，鼻膽汁引流管以及38%的泛影葡胺等。

1.3 觀察項(xiàng)目

明確膽總管形狀以及比較狹窄的曲率，并進(jìn)一步對(duì)結(jié)石的存在及其具體的大小進(jìn)行確定。對(duì)于那些直徑小于8 mm的結(jié)石，可以直接采用網(wǎng)籃取石的方法進(jìn)行治療。對(duì)于那些比較大的石頭，可以首先對(duì)其進(jìn)行破碎，然后再利用網(wǎng)籃取石的方法取走石頭。對(duì)炎癥進(jìn)行控制之后，實(shí)施引流ENBD，聯(lián)合EST清掃球囊膽管的方式進(jìn)行取石[1]。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果

該組患者共為90例，一次性結(jié)石摘除成功的患者為87例，成功率大致為96.7%。3例患者不是非常成功，再次的實(shí)施了碎石術(shù)。造影發(fā)現(xiàn)存在1例患者無(wú)結(jié)石，被認(rèn)為是自發(fā)進(jìn)行排出的，其他的兩個(gè)患者也都已經(jīng)治愈成功。二次結(jié)石摘除的成功率達(dá)到了100%，膽管結(jié)石去除后，患者的具體膽管擴(kuò)張程度呈現(xiàn)的不一樣，大約1周之后相應(yīng)的肝功能才可以恢復(fù)。平均住院的時(shí)間大致為6.31±1.41天，黃疸消退的具體時(shí)間大致為4.13±1.67天。

2.2 具體的并發(fā)癥

對(duì)90例患者進(jìn)行治療之后，其中有10例患者出現(xiàn)了相應(yīng)的并發(fā)癥。并發(fā)癥得發(fā)生率大致為11.1%，其中，患有急性胰腺炎的患者為4例，淀粉酶升高的患者為2例，膽管炎的患者為2例，結(jié)石嵌頓的患者為1例，膽道出血的患者為1例。他們?cè)诮?jīng)過(guò)治療之后得到了痊愈。后續(xù)也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如；穿孔以及出血等癥狀[2]。

3 研 究

膽總管結(jié)石在膽道疾病當(dāng)中屬于一種比較常見(jiàn)的疾病，在我國(guó)的發(fā)病率大致為8%。非常多的患者在臨床上都不會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，有些患者甚至?xí)孕羞M(jìn)行排泄，達(dá)到自愈的效果。但是有些患者會(huì)出現(xiàn)膽總管阻塞，進(jìn)而造成急性膽管炎，膽囊炎，胰腺炎以及阻塞性黃疸等并發(fā)癥的出現(xiàn)。對(duì)膽總管結(jié)石患者采用傳統(tǒng)的手術(shù)治療將會(huì)造成更大的創(chuàng)傷。近些年來(lái)，關(guān)于ERCP的內(nèi)窺鏡治療技術(shù)在此疾病的治療中得到了非常廣泛的應(yīng)用，這樣就標(biāo)志著在膽總管疾病的治療當(dāng)中，微創(chuàng)技術(shù)已成成為了治療此疾病的首選方法。采用ERCP治療此種疾病具備非常大的優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)傷比較小，腹部不會(huì)出現(xiàn)疤痕，殘留的結(jié)石非常少，黃疸的消退也比較快，住院的時(shí)間非常短暫[3]。

內(nèi)窺鏡技術(shù)一直在不斷地發(fā)展改進(jìn)，關(guān)于ERCP內(nèi)窺鏡治療技術(shù)在該疾病的治療方面得到了非常廣泛的應(yīng)用。比如：膽總管結(jié)石等疾病的治療都是在微創(chuàng)治療方式的基礎(chǔ)上展開(kāi)的，它逐漸的發(fā)展為人們樂(lè)于接受的一種治療方式。這樣以來(lái)，利用ECP手術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石疾病進(jìn)行治療的過(guò)程當(dāng)中，對(duì)每個(gè)操作人員的要求是比較高的，每個(gè)操作員都要精通手術(shù)的各個(gè)技巧，相互之間要互相配合，操作時(shí)一定要小心謹(jǐn)慎，并且動(dòng)作要輕柔，以免進(jìn)一步造成傷害。在手術(shù)的過(guò)程中需要注意以下幾個(gè)主要方面：①術(shù)前一定要充分的做好準(zhǔn)備，這一點(diǎn)對(duì)手術(shù)的成功與否起到很大的決定性作用。心理方面的準(zhǔn)備，要認(rèn)真的對(duì)患者各器官的具體功能狀況做好評(píng)估；②Est的具體切口方向一般屬于乳頭的11-12點(diǎn)方向，不可以切得太快，乳頭切口長(zhǎng)度要保持長(zhǎng)一點(diǎn)。防止乳頭結(jié)石出現(xiàn)嵌頓的情況。如果有些患者的結(jié)石比較大，那么在采取措施之前需要對(duì)結(jié)石進(jìn)行壓碎。③如果膽總管處有非常多的結(jié)石，特別是三個(gè)或者三個(gè)以上的，結(jié)石的范圍直徑為1至2厘米的患者，對(duì)于這些患者實(shí)施ECP治療之后沒(méi)有辦法進(jìn)行完全的清除，需要進(jìn)一步接受EST的相關(guān)治療。放置鼻膽管引流主要是為了防止相應(yīng)的乳頭水腫或者殘留結(jié)石嵌頓而造成的急性膽管炎或者胰腺炎等并發(fā)癥；④關(guān)于結(jié)石直徑比較大，直徑超過(guò)3crI1且體質(zhì)非常弱的患者，長(zhǎng)期的阻塞膽道會(huì)造成肝功能損害不可逆的情況。面對(duì)這種情況，我們應(yīng)該及時(shí)的消除膽汁并及時(shí)的進(jìn)行減黃。這樣可以使得患者的器官功能到進(jìn)一步的保障，為患者獲得更加有效的治療以及康復(fù)打下比較堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[4]。

該組患者當(dāng)中有10例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率大致為11.1%。這主要與結(jié)石切除之后膽道的順利引流有非常大的關(guān)系，由于對(duì)肝膽細(xì)胞的具體吞噬作用有抑制的作用。取石之后應(yīng)該保障膽道引流的暢通性。該組患者不會(huì)出現(xiàn)穿孔以及大出血等比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，充分可以說(shuō)明利用此內(nèi)鏡治療具備很大的優(yōu)勢(shì)。在臨床上，必須對(duì)內(nèi)鏡手術(shù)的技術(shù)比較精通，掌握內(nèi)鏡治療的具體指征，按照結(jié)石的數(shù)量以及大小最終選擇比較合適的碎石術(shù)以及相應(yīng)的結(jié)石摘除方法，盡量使得胰管插管的次數(shù)減少，保障造影劑的注射量得到降低，避免重復(fù)性以及長(zhǎng)時(shí)間的插管，可以使得胰腺炎的發(fā)生率減少，并可以很大程度上使得乳頭的水腫情況減少。

綜上所述，臨床上經(jīng)常會(huì)存在年齡較大的一些患者，這些患者經(jīng)常會(huì)伴隨多種疾病的發(fā)生，將會(huì)造成手術(shù)的治療非常有限，而ERCP對(duì)全身功能的干擾性比較小，并且術(shù)后的恢復(fù)非?？欤@種方法比較適合于那些體弱的患者，因此在臨床上非常值得進(jìn)行推廣。