張文怡 張 健

氟斑牙又稱氟牙癥或者斑釉牙，是一種地方性慢性氟中毒的常見的早期癥狀，在我國部分地區(qū)病情十分嚴重。因牙齒呈現(xiàn)黃褐色或白堊色，嚴重影響笑容及美觀，甚至影響患者的心理及生活質量。隨著人們健康意識不斷提高，對美的要求越發(fā)迫切，求診患者越來越多。但如何能夠最小創(chuàng)傷、最大限度達到治療目的成為臨床醫(yī)生不斷探索的課題，受到研究者的廣泛關注。本文就氟斑牙的美白方法、效果及未來發(fā)展作一綜述。

1.氟斑牙的病因、分類和診斷標準

氟斑牙是在牙齒釉質發(fā)育過程中攝入過量過多的氟化物，使釉質發(fā)育期間牙胚的成釉細胞受到損害，引起的一種特殊類型的牙釉質礦化和發(fā)育不全。氟斑牙釉質表面存在礦化不全區(qū)，由于某些化學反應和/或外源性色素的滲入，導致其伴有不同程度的著色，使牙體的顏色和色澤發(fā)生改變。氟斑牙的分類有Smith 分類法、TF 分類法和Dean 分類法等。其中，臨床上較為常用的Smith分類法將氟斑牙分為三型，分別為①白堊型（輕度），主要表現(xiàn)為牙面失去正常光澤，出現(xiàn)不透明的斑塊②著色型（中度），主要表現(xiàn)為牙面出現(xiàn)黃色、黃褐色或棕褐色③缺損型（重度），主要表現(xiàn)為牙面出現(xiàn)淺窩、凹狀缺損［1］。除了影響牙齒發(fā)育，患有嚴重氟中毒的患者還具有骨病變，即骨骼的氟中毒，其對人的身體和心理健康具有深遠的影響。

2.氟斑牙的美白治療方法

氟斑牙的美白治療方法很多，概括起來大致可以分為兩種: 修復治療和漂白治療。

2.1 修復治療 修復治療對牙齒顏色的變化顯著而快速，同時具有牙齒顏色可自行選擇，顏色保持相對持久，修復后牙齒整齊等優(yōu)點。目前常用的方法是全冠修復和貼面修復。

2.1.1 全冠修復 全冠修復材料包括烤瓷熔附金屬全冠和全瓷全冠。在修復的過程中，需要對天然牙進行部分磨除預備，磨損牙釉質和部分牙本質，有傷及牙髓引起并發(fā)癥的可能，對牙齒的損害不可逆且價格昂貴。全冠修復比瓷貼面修復能夠獲得更多的粘接面積，固位體抗脫位力也有相應優(yōu)勢。但據相關研究報道，應用全冠修復比應用光固化樹脂貼面修復的并發(fā)癥更多，遠期療效欠佳，同時對牙體損傷程度更大［2］。

2.1.2 貼面修復 臨床上氟斑牙患者因前牙美觀問題前來就診時，醫(yī)生常選用貼面修復的方法。貼面修復具有操作簡便、療效確切、對牙體組織損傷小等優(yōu)點。根據材料的不同，貼面修復可分為瓷貼面和光固化樹脂貼面。與瓷貼面相比，光固化樹脂貼面具有較大的缺陷，如密度低，顏色變化老化，表面硬化，邊緣微滲漏等［3,4］。而瓷貼面因色澤穩(wěn)定，維持時間長，不易磨耗等優(yōu)點，是目前臨床恢復牙體形態(tài)、改善色澤的一種常用且效果可靠的美白修復方式［5］。基于微創(chuàng)理念和材料學的發(fā)展，超薄貼面應運而生，其厚度低于0. 5 mm，最薄可達0. 2 mm。超薄貼面的最大優(yōu)勢是減少牙體預備量，甚至完全無預備［6］，從而盡可能地保留原有天然牙體組織的機械性能，留存更多的牙釉質，能夠增強粘接面積，確保良好的長期效果；同時，減輕了手術期間和手術后牙齒的敏感性，并且該過程舒適且易于被患者接受。因超薄貼面的厚度限制，其改善最終修復的顏色有限，最終修復后的顏色及色澤效果是由修復體的瓷塊選擇、粘接劑顏色以及基牙顏色三者的顏色疊加而來。王明臻等［7］對1例中度氟斑牙患者采用超薄貼面的方法進行美學修復，取得了滿意的美觀效果。但是對于牙體自身著色較重或美白要求較高的患者，有學者選擇做兩個不同顏色的試色貼面［6］，將目標顏色比色照片和測試顏色的比色測試照片同時發(fā)送給技術人員以供參考，以確保滿意的結果。

上述兩種美白修復治療的美觀效果雖然很好，但是由于氟斑牙牙釉質結構的特殊變化使其難以獲得良好的長期粘接效果，這也是治療中較為困難的問題。影響氟斑牙修復效果的因素很多［8］，如氟斑牙結構變化、粘結材料的變化、臨床操作的不同等對氟斑牙牙體進行噴磨預處理［8］、瓷貼面進行表面處理［9,10］，及按照操作流程合理應用酸蝕粘接方法［8］都能保證一定的粘結效果，從而相對減少由于氟斑牙而導致的其他繼發(fā)性疾病、修復體脫落等問題。目前，臨床上用于氟斑牙的粘接方法雖然可以達到良好的美白效果，但牙釉質中氟化物的氟含量很高，耐酸蝕性強，難以獲得良好的酸蝕粘結效果，從長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，還是會影響修復體的最終療效［11,12］。

2.2 漂白治療 近年來，牙齒漂白作為一種可有效改善牙體顏色的無創(chuàng)技術，目前廣泛應用于臨床。牙齒漂白治療通常是利用美白劑在牙齒表面發(fā)生氧化還原反應或者絡合反應來消除牙齒表面色素達到牙齒美白的效果?，F(xiàn)今最常用的漂白劑主要是過氧化物, 包括過氧化氫（hydrogen peroxide, HP）和過氧化脲（carbamide peroxide, CP)。根據患者不同的就診方式，漂白方法可包括非處方藥物漂白、診室漂白和家庭漂白［13］。不同的漂白方法使用的漂白劑及含量均有變化：診室漂白常用30%-35%HP，家庭漂白多用1%-10%HP 和10%-15%CP。

2.2.1 非處方藥物漂白 非處方類牙齒美白藥物包括美白牙膏，美白牙貼膜，漂白涂膜，漂白凝膠等。該方法成本低，使用方便，但缺乏醫(yī)師指導，隨機性大，漂白效果不可控。

2.2.2 診室漂白 診室漂白 需要特殊光源的輔助。經輔助光源照射后，牙齒漂白劑快速分解，滲透進牙釉質及牙本質小管，并與其中沉積的色素發(fā)生氧化還原反應，達到牙齒快速美白的效果。診室漂白主要有激光漂白和冷光漂白等。激光漂白是漂白藥物中的催化劑被特定波長的氬離子激光/半導體激光/二氧化碳激光/Nd：YAG 激光/Er：YAG激光等激光激活后，加速催化漂白劑的分解，使其產生自由氧原子，自由氧原子活性很高，可與色素分子廣泛結合再釋放出來。而冷光漂白則是使用發(fā)光二極管發(fā)出的冷光光源，經專用過濾片過濾或阻隔后，減少光源的熱效應，降低對牙髓的損害。與激光美白相比，二者的初期美白效果無明顯差異，但激光漂白治療中，牙齒的敏感程度更輕，遠期美白效果也相對更好［14］。Luk等［15］把250人隨機分組后將35%HP或10%CP 置于牙面,同時采用激光照射。結果表明，在漂白劑和光相互作用下，牙齒的顏色和溫度發(fā)生了顯著變化。可以看出，激光可以有效地提高漂白劑的漂白效率，但也會導致牙齒內外溫度升高，容易造成組織損傷。因此，醫(yī)生在使用激光加快牙齒美白速度時應該意識到它發(fā)生的不良反應。另有文獻報道，家庭夜間漂白法對著色型氟斑牙的祛色效果及其與診室冷光漂白聯(lián)合治療的效果相比較，冷光漂白可以加快氟斑牙著色斑的脫色（1～2 周），漂白效率較高，但不會提高最終脫色率，且椅旁操作時間較長。高濃度的冷光美白劑如若操作不當，很容易灼傷口腔的軟組織，且更易引起術中術后牙齒敏感。冷光美白后的牙半透明性欠佳，常呈白堊色，因此，一次冷光漂白對中、重度氟斑牙祛色不盡理想［16］。許多研究也表明，診室美白會使牙齒敏感癥狀嚴重，還有可能造成牙體不可逆性損傷，雖短期效果良好，但其長期療效尚不確切［17］。

2.2.3 家庭漂白 自1989年Haywood等［18］報道了夜間活髓牙漂白技術（nightguard vital bleaching,NGVB)，即家庭漂白（in-home bleaching）后，變色牙漂白技術的臨床應用也更為廣泛。家庭漂白也稱醫(yī)生指導下的家用漂白（dentist-prescribed home-applied bleaching)，因其破壞性小、價格低廉、操作方便等優(yōu)點, 深受廣大醫(yī)生與患者群體的喜愛。家庭漂白通常為托盤漂白。取模后制作患者的個別托盤?；颊吲宕魍斜P前，需先將藥物涂在牙齒表面，因其只需在夜間睡覺時佩戴，晨起后摘下，故又可稱之為夜間牙齒漂白。常用的美白劑是10-22%過氧化脲素（CP）凝膠，一個療程為連續(xù)使用一個月。美國牙科聯(lián)合會（ADA）推薦使用的漂白劑為10%CP。CP的刺激較小,能低濃度、長時間且緩慢地釋放活性成分,持續(xù)發(fā)揮漂白作用。Roberta等［19］認為,增大漂白劑的濃度可以加快漂白的速度,但對于不同濃度的CP，最終治療效果完全相同,且濃度高于10%的CP可明顯降低牙齒表面硬度,故不推薦使用。該臨床實踐證明，10%CP對牙周和牙髓均沒有損害，因此在醫(yī)生指導下，該濃度可為臨床使用提供參考。另外，在美白劑中添加氟化物、硝酸鉀或磷酸鈣，也可以使牙釉質再礦化，減輕漂白后牙齒的敏感性和牙釉質的脫礦度，增加釉質表面的顯微硬度［20,21］。此法適用于大部分或整個牙弓變色牙，對輕、中度氟斑牙和四環(huán)素牙的治療效果也可圈可點。家庭漂白只需專業(yè)醫(yī)生的指導，不需要光、熱等其他輔助工具，可減少患者的就診時間，漂白效果也比較理想, 具有一定的安全性、舒適性，因此越來越廣泛使用。

2.2.4 聯(lián)合漂白 對氟斑牙病患來說，冷光美白、激光美白、家庭美白方法均有利有弊，單純靠其中的一種方法治療效果均不甚理想。診室漂白對牙髓的刺激較大，家庭漂白的效果較慢，遠期效果不穩(wěn)定，聯(lián)合漂白的應用極大的改善了此狀態(tài)。臨床上關于氟斑牙聯(lián)合漂白治療的方法有很多種：包括祛氟劑結合診室漂白、釉質微研磨結合診室漂白、滲透樹脂結合微研磨和漂白術等。

祛氟劑主要包括強脫色劑（18%鹽酸、水、DM-620粒子表面活性劑）和再礦化劑（單氟磷酸鈉、納米羥基磷灰石）。治療時，由于不同牙齒的牙齒顏色范圍、形狀和深度不同，同一牙齒不同部位的變色也大不相同。先使用強脫色劑去除沉積在氟斑牙表面的色素，脫色后牙釉質表面留下的空隙再由再礦化劑填補。該方法既可極大地減少色素的再附著，又能有效保護表層牙釉質，從而達到較為良好的治療效果。有學者進行了小鼠氟斑牙模型的實驗研究，觀察了祛氟劑對小鼠氟斑牙牙釉質顯微硬度的影響，結果顯示：祛氟劑脫色劑可導致氟斑牙牙釉質顯微硬度的下降，2周后因唾液的再礦化作用，釉質硬度可恢復至脫色前水平；祛色劑再礦化液可在較短時間內促進釉質表面的礦物質沉積，提高牙釉質的顯微硬度，其臨床使用的安全性也相應增加［22］。有研究表明，祛氟劑結合冷光漂白對于中重度氟斑牙的治療有效且安全快速，可以得到較好的治療效果［23］。

氟斑牙牙釉質在形成晚期，牙釉質硬度低于正常牙。牙釉質的孔隙主要分布在外1/3層，易于吸附外來色素［24］，Ali S等［25］應用微研磨和美白或復合樹脂充填保守微創(chuàng)技術使重度氟斑牙伴有色素性牙齦炎患者達到了滿意的效果。這提示我們，微研磨膏與美白劑的結合發(fā)揮了重要作用。微研磨是借助微研磨膏化學與機械相結合的一種方法，微研磨膏成分是6%的鹽酸及碳化硅顆粒，可以去除釉質表面的脫鈣缺損和氟化脫礦產生的白色或棕色斑紋，減少使用美白凝膠的時間。有文獻報道牙釉質微研磨可以降低牙齒的亮度，但這一過程并不會影響漂白的最終效果［26］。牙釉質微研磨可以在不造成大量牙齒結構性損失的同時，去除0.2 mm以內的釉質著色，既能保持牙面的光滑度和光澤度，又可以漂白技術聯(lián)合使用，顯著提高美觀性［27］。

滲透樹脂是一種無色流動性較好的高滲透系數(shù)樹脂，其僅有基質成分而無填料成分，可借助毛細作用滲入脫礦釉質的微孔內，占據微孔空間并取代因脫礦而喪失的牙體硬組織。滲透樹脂不僅可以填補釉質脫礦區(qū)，顯著提高釉質的顯微硬度和拋光性能［28］，而且借助于其與牙釉質接近的光線折射率（滲透樹脂折射率為1.52，釉質折射率為1.62），可以獲得更為均一的美學效果［29,30］。因此，滲透樹脂作為一種微創(chuàng)的美學修復方法，拋光后具有較好的顏色穩(wěn)定性和抗著色能力，常與微研磨、診室或家庭漂白聯(lián)合應用來對復雜氟斑牙進行綜合治療［31］。Wang 等［32］報道了首例美學微創(chuàng)修復重度氟斑牙的病例。Auschill等［33］運用微創(chuàng)滲透樹脂技術治療輕中度氟斑牙，并進行為期6個月的隨訪，結果表明滲透樹脂對于治療氟斑牙的顏色穩(wěn)定性在短期內較好。趙穎等［34］比較了中重度氟斑牙微創(chuàng)修復的臨床效果和全瓷貼面修復的臨床效果，發(fā)現(xiàn)兩組美學效果無差異性，使用微創(chuàng)修復在控制牙齒敏感程度上比全瓷貼面具有更好的效果。滲透樹脂的美學治療與滲透樹脂的滲透速率、脫礦區(qū)的深度及釉質表層的硬化層厚度相關。如果樹脂的滲透速率低，脫礦區(qū)深度較深，釉質表層的硬化層過厚，脫礦區(qū)的微孔結構就不能被樹脂材料完全封閉，從而降低了美學治療效果［35］。所以臨床醫(yī)生需要充分了解穿透性樹脂的材料特性，全面評估氟斑牙的嚴重程度和預后，并結合患者的不同美學需求，聯(lián)合運用微研磨、漂白、滲透樹脂等多種方法進行個體化治療。

雖然上述漂白治療方法的原理基本相同，但是多種方法的聯(lián)合使用，就是為了減少、減輕漂白過程中的并發(fā)癥，并使其達到較為長久的美白效果。

3.未來發(fā)展

目前對氟斑牙的美白方法有待進一步的研究，尚未出現(xiàn)一種公認的最為有效、安全的治療方法。當然隨著人們不斷地研究，會有更安全、快速、有效的牙齒美白方法出現(xiàn)。牙齒美白產品的更新速度日新月異，牙齒漂白技術也日益受到人們的重視。從長期效果來看，如何改善和保持漂白效果，同時減少漂白劑的不良反應將成為該技術未來的發(fā)展方向。例如使用等離子體射流可以在較短的時間內提供更有效的漂白效果，而不會造成明顯的溫度升高，這可能會避免周圍組織的損傷，而降低其對牙髓、牙釉質、全身系統(tǒng)等影響仍需人們進一步研究［36，37］。