黃 萌 王 婧 趙長銘 張 宇 徐璐璐

2019年12 月以來，我國大面積爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019 (COVID-19)，簡稱新冠肺炎）疫情，引起廣泛的重視。新冠肺炎的病原體為新型冠狀病毒（2019-nCoV），傳染性強，人群普遍易感。其作為急性呼吸道傳染病，現(xiàn)已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》的乙類傳染病，按甲級傳染病處理［1］。根據(jù)口腔疾病的治療操作特點，極易在診療過程中發(fā)生交叉感染等情況，為疫情期間綜合醫(yī)院口腔科門診診療帶來巨大的困難，因此嚴格感染控制顯得尤為重要。本文主要根據(jù)綜合醫(yī)院口腔科門診診療的特點，對新冠肺炎的感染控制進行簡要介紹。

1.新冠肺炎及綜合醫(yī)院口腔科診療特點

新型冠狀病毒（2019-nCoV）屬于β屬的冠狀病毒，對紫外線和熱敏感，56 ℃30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。新冠肺炎是以新型冠狀病毒為病原體的呼吸道傳染病，主要通過呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，同時在相對封閉的環(huán)境中長期暴露于高濃度氣溶膠中還可能存在氣溶膠傳播，也可由飛沫、糞便及尿液沾染環(huán)境導致接觸傳播。新冠肺炎的潛伏期為1-14天，其主要癥狀為發(fā)熱、干咳、乏力、肌痛，偶有鼻塞、流涕、咽痛等癥狀，同時嗅覺和味覺異常（如嗅覺缺失，味覺障礙）也是新冠肺炎患者常見癥狀，部分患者也可伴有腹瀉、腹痛等胃腸道癥狀［2］，嚴重者可表現(xiàn)為呼吸困難，并且在短時間內(nèi)發(fā)展為危重型并出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）等［3］。

口腔診療過程具有特殊性?？谇恢委焻^(qū)域和牙科水路系統(tǒng)產(chǎn)生的氣霧，特別是在空氣中進入呼吸道之前可以在空氣中停留較長時間的氣溶膠，是口腔環(huán)境中潛在的疾病傳播媒介［4,5］。在常規(guī)診療中，高速渦輪手機、超聲潔牙機、三用氣槍等設(shè)備的使用造成的水霧混雜有患者的唾液、血液、切割的牙體組織粉屑、治療過程中使用的材料，以及患者漱口、打噴嚏等產(chǎn)生的飛沫和氣溶膠中都可能包含著包括新冠病毒在內(nèi)的各種病原體，成為周圍環(huán)境以及醫(yī)護的危險因素［6,7］?？谇恢委熕褂玫钠餍刀喽鴱?fù)雜，且大多數(shù)器械都是進入患者口腔內(nèi)進行操作，容易接觸到患者的體液、血液，醫(yī)護人員暴露于傳染性疾病的概率較高。有文獻稱，1年內(nèi)醫(yī)師皮膚銳器傷發(fā)生率分別為87.92%［8］。若器械消毒不到位，則有感染下一位患者的危險。一些口腔診室布局不合理，室內(nèi)空氣不流通，也是口腔感染控制的問題所在。此外，部分口腔醫(yī)護人員無菌操作意識不夠，不經(jīng)意間在污染區(qū)和清潔區(qū)反復(fù)取用器械。這些問題的存在，使一種面臨較大風險的口腔診療活動在新冠疫情期間更加難控。

口腔科作為綜合醫(yī)院中的一個重要的科室，分科明確，一般具有口腔內(nèi)科、口腔頜面外科、口腔修復(fù)科、口腔正畸科、口腔牙周黏膜科等分支科室，其診療各具特點，避免了?？漆t(yī)院分科過細、患者在不同?？浦g轉(zhuǎn)診奔波的麻煩。同時，綜合醫(yī)院的大臨床支撐也是綜合醫(yī)院口腔科的優(yōu)勢之一。在綜合醫(yī)院內(nèi)部各學科、各科室的協(xié)同配合下，口腔科可以安全有效的提供口腔診療活動，對于全身疾病有關(guān)的口腔疾患可以進行高效而便捷的診斷和治療，為患者提供方便，甚至具備為新冠肺炎患者或高危人群提供急癥口腔診療的能力。新冠肺炎疫情期間，綜合醫(yī)院的門診正常運行，口腔科全程配合開診診療，與口腔?？漆t(yī)院相比，綜合醫(yī)院患者來源、新冠肺炎風險情況復(fù)雜，盡管位于單獨的就診樓層，口腔科依然面臨嚴峻的感染控制措施挑戰(zhàn)。

2.綜合醫(yī)院口腔科基本感染控制措施

2.1 預(yù)檢分診 在綜合醫(yī)院設(shè)立多級分檢，目的是初步篩查新冠肺炎高風險人群，或直接引導至發(fā)熱門診，或勸返隔離，避免其與院內(nèi)其他患者或醫(yī)護接觸。在醫(yī)院入口設(shè)置預(yù)檢分診處，進行患者體溫篩查；掛號處分檢，填寫就診篩查表，根據(jù)判別結(jié)果進行相應(yīng)處理；口腔科門口設(shè)立二級分診，一是進一步進行流行病學篩查，避免遺漏，二是評估口腔操作風險，是否有噴濺，確定醫(yī)護防護措施和診室安排。

預(yù)檢分診人員作為口腔科患者第一接診人員，要求佩戴醫(yī)用外科口罩、一次性工作帽、工作服（白衣）、護目鏡和/或防護面屏，必要時穿隔離衣、佩戴手套。對于前來就診的患者及其陪同人員，要求其佩戴口罩，并進行體溫檢測和健康碼查詢、解答患者問題。體溫≥37.3 ℃，無其他相關(guān)癥狀，無流行病學史者，登記人員發(fā)熱信息，并建議及時至發(fā)熱門診就診；體溫≥37.3 ℃和/或有呼吸道、消化道等可疑癥狀，且有流行病學史者，應(yīng)登記人員信息并向上級匯報，并按照綜合醫(yī)院規(guī)定的診療處置流程將人員帶到發(fā)熱門診進行下一步的明確檢查。根據(jù)就診篩查表篩查患者，若篩查結(jié)果提示患者無相應(yīng)臨床癥狀及流行病學史，或可排除疑似流行病學史的患者可以正常接診；若有相關(guān)流行病學史、接觸史而無法排除疑似者，則應(yīng)立即轉(zhuǎn)相關(guān)發(fā)熱門診或呼吸內(nèi)科就診排查。對可疑或確診新冠肺炎而急需口腔治療的患者，應(yīng)當在隔離病房對其進行治療，并且做好自身的防護。

2.2 綜合醫(yī)院口腔科醫(yī)護人員感染控制措施

2.2.1 防護物品 經(jīng)過多級分檢篩查后正常的患者，綜合醫(yī)院口腔科醫(yī)護人員按照本醫(yī)院制定的感染控制要求，應(yīng)在保證“一患一室”的條件下，根據(jù)治療操作情況按照要求佩戴防護用具。當醫(yī)護人員進行包括口腔黏膜檢查或正畸更換弓絲等無噴濺操作時，應(yīng)穿戴一次性工作帽、醫(yī)用外科口罩、工作服、戴乳膠手套；若進行有噴濺的高風險操作時，如去齲、開髓、拔牙，則應(yīng)穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩、工作服，佩戴雙層乳膠手套、護目鏡和/或防護面屏，隔離衣等。若有口腔急癥急需處置時仍要按照有噴濺的高風險操作時，防護用品的使用情況進行準備佩戴。醫(yī)用防護口罩使用時間不得超過4小時。若醫(yī)用防護口罩、隔離衣、護目鏡、防護面屏等防護物品被體液、血液等污染或已潮濕，應(yīng)當隨時更換，并且盡量保證“一患一棄”［9］。醫(yī)護人員個人防護用品穿戴順序應(yīng)當為：洗手?戴一次性帽子和醫(yī)用外科/防護口罩并檢查口罩密閉性?穿工作服（有噴濺操作時穿隔離衣）?戴護目鏡和/或防護面屏（無噴濺操作時可不戴）?戴一次性乳膠手套（有噴濺操作時需戴雙層乳膠手套和鞋套）。醫(yī)護人員個人防護用品脫摘順序應(yīng)當為：消毒雙手?脫防護目鏡和/或防護面屏?手消毒?（戴雙層乳膠手套時脫外層手套、鞋套?手消毒?包裹式脫隔離衣）?脫手套?手消毒?脫一次性帽子和醫(yī)用外科/防護口罩?手消毒?脫工作服?流動水洗手。結(jié)束診療后，醫(yī)護人員離開診室應(yīng)當脫下防護物品，避免手接觸污染物品的表面，脫下的防護物品如手套、帽子、口罩、防護服應(yīng)當里朝外放置，最終統(tǒng)一由醫(yī)院處理。

2.2.2 手衛(wèi)生 洗手是防止病原體傳播的重要途徑［10］，據(jù)報道，由醫(yī)務(wù)工作人員手部污染導致的交叉感染占全部交叉感染案例的20-40%［11］。因此疫情期間口腔醫(yī)護人員應(yīng)當嚴格遵循手衛(wèi)生的要求，工作期間不佩戴手鐲（鏈）、手表、戒指等飾品；按照七步洗手法，徹底清洗手部；嚴格落實“兩前三后”手衛(wèi)生原則，即兩前：接觸患者前，進行無菌操作前；三后：接觸患者后，體液暴露后，接觸患者周圍環(huán)境后。在手部污染后不得觸碰干凈物品，也不得接觸眼、鼻、口等部位，造成接觸感染。在脫下防護用品和工作服后，及時進行手衛(wèi)生清潔消毒。

2.3 患者的防護 每名患者及其陪同人員在進入診室前應(yīng)按照規(guī)定測量體溫且詢問流行病學史，如需治療的患者，減少陪同人員進入診室的可能，對于無行為能力的兒童或老年患者，僅允許一名陪同家屬進入診區(qū)。在患者診療前請患者用1-3%雙氧水或漱口水含漱，口中唾液可使用強吸裝置吸去，避免患者漱口后污染物飛濺的情況［12］。

對患者進行健康教育也是感控的重點，囑患者及其陪同人員在候診時嚴格按照要求佩戴口罩，并向其宣教手衛(wèi)生。建議和提醒他們在咳嗽或打噴嚏時用紙巾捂住口鼻，就近將使用過的紙巾放入收納容器，接觸呼吸道分泌物或污染器械后應(yīng)當立即洗手。此外，要在診療操作前充分告知口腔門診診療特殊性及新型冠狀病毒傳播途徑。

2.4 診療過程中的防護 綜合醫(yī)院根據(jù)各科室的工作性質(zhì)不同，制定有針對性的防護指導，對于綜合醫(yī)院口腔科在新冠肺炎疫情期間的工作，特別是高風險地區(qū)，建議減少常規(guī)診療操作，避免有水霧噴濺的操作。如有必須進行處置的患者，以慢速牙科手機或手持器械替代高速渦輪手機進行治療。患者治療時，可采用橡皮障、強吸等措施避免污染物播散及交叉感染。

2.4.1 口腔內(nèi)科及修復(fù)科診療防控 口腔內(nèi)科就診的患者多為齲病或牙髓炎，操作較復(fù)雜，去齲或去除舊填充物過程中使用的高速渦輪手機會造成患者口內(nèi)唾液、牙體組織粉塵飛濺。口腔科室水路系統(tǒng)中存在的病菌也可能通過器械進入患者口內(nèi)及空氣中，因此盡量避免進行口內(nèi)操作，建議患者擇期就診。如需治療，可采用化學去齲法，使用伢典凝膠將齲壞的牙體組織軟化后，再使用手用工具將齲壞組織挖除。對于急性牙髓炎、根尖周炎患者，可以在橡皮障的保護下進行治療，使用慢速牙科手機或手用器械去除腐質(zhì)，并且配合強吸，減少噴濺［11］。

修復(fù)科的患者盡量擇期進行備冠、戴牙等操作。如有必要，則應(yīng)當在橡皮障下進行操作，同時在使用三用氣槍時應(yīng)當輕柔，輕柔沖洗。

2.4.2 口腔頜面外科診療防控 口腔頜面外科門診主要收治需拔牙、頜面部清創(chuàng)縫合以及膿腫切開引流等患者，頜面部腫瘤、間隙感染、外傷、唇腭裂等按照頜面外科病房要求收入院治療或擇期治療。疫情期間頜面外科門診，如拔牙可擇期治療，必要時結(jié)合強吸進行微創(chuàng)拔牙。對于創(chuàng)傷清理沖洗縫合以及膿腫切開引流的患者，應(yīng)在局麻下進行處置，操作應(yīng)緩慢，避免液體飛濺［13］。對于常見的智齒冠周炎患者，可以口服抗生素或鹽水、雙氧水沖洗，消除炎癥，等疫情穩(wěn)定后考慮拔除。

2.4.3 口腔牙周黏膜科診療防控 口腔牙周黏膜科的常規(guī)診療中經(jīng)常使用超聲潔牙機、三用氣槍等器械，產(chǎn)生氣溶膠和大量噴濺，是疫情期間感染控制的難點。就診患者，常規(guī)就診前使用1-3%雙氧水或漱口水含漱，降低飛沫中的病原體。在新冠肺炎疫情期間，應(yīng)當減少潔牙、刮治等牙周基礎(chǔ)治療，如確需進行牙周治療的患者，在強吸的配合下使用手刮器械，有效避免交叉感染。在詢問病史的過程中，若患者自述有發(fā)熱史，注意鑒別是新冠病毒感染還是伴有發(fā)熱癥狀的常見口腔黏膜病，如帶狀皰疹，原發(fā)性皰疹性口炎等。同時盡量延長全部患者的復(fù)診時間，減少不必要的接觸。

2.4.4 口腔正畸科診療防控 正畸科的治療一般不包括急癥治療，因此在新冠肺炎疫情期間盡量推遲患者的復(fù)診時間，或是建議患者擇期就診咨詢。對于一些突發(fā)情況，如鋼絲滑出、結(jié)扎絲露出、托槽脫落等情況出現(xiàn)，可以對患者進行遠程指導幫助。如出現(xiàn)弓絲扎嘴等情況，患者無法忍受需來院處理時，做好器械的常規(guī)消毒準備。

2.5 診室環(huán)境防護與消毒 由于新冠肺炎患者的臨床表現(xiàn)可能不明顯或無癥狀，綜合醫(yī)院口腔科在治療后也不能放松警惕，應(yīng)當按照感染控制的相關(guān)標準對診室環(huán)境進行消毒與處置。

2.5.1 空氣要求 盡管綜合醫(yī)院口腔科大多在單獨樓層，同其他科室產(chǎn)生交叉感染的幾率較小，但是患者治療過程中產(chǎn)生的飛沫中可能含有病原體（包括新冠病毒），若診室內(nèi)通風不暢，病原體積聚于診室內(nèi)，極易造成交叉感染。有研究表明，口腔診室內(nèi)的空氣質(zhì)量合格率僅有61.4%［14］，當一棟樓共享中央空調(diào)或換氣系統(tǒng)時，不建議開啟，以免氣溶膠污染播散。因此在疫情期間，診療結(jié)束后采取開窗通風以促進空氣對流，降低空氣濕度，減少病菌在診室的滯留。也可在每日早中晚，每次診療結(jié)束后間隙使用紫外線燈照射消毒30-60 min。

2.5.2 診室地面要求 診室地面應(yīng)保持清潔、干燥，每天進行消毒。如遇明顯污染及時采用500-1000 mg/L 含氯消毒液進行擦拭，隨時去污、清潔與消毒［15］。

2.5.3 環(huán)境內(nèi)物品要求 應(yīng)當在對患者診療前的診室進行整理，診室內(nèi)減少物品擺放，將不必要的物品移出診室。加大診療處置時的患者物理間隔，對于非獨立牙椅診室，常規(guī)診療時至少間隔一臺牙椅安排就診。在臨床接觸的物體表面，包括可能被直接噴濺或手套接觸的表面，如牙椅照明燈手柄，托盤，牙椅控制開關(guān)等貼上隔離防護套（膜），避免醫(yī)生操作過程中接觸物體表面造成污染［16］，每次診療操作完成后，更換口腔綜合治療臺隔離防護套（膜）。對于隔離防護套（膜）不能覆蓋的表面用醫(yī)用消毒劑清潔，每天至少兩次使用500-1000 mg/L 含氯消毒液對操作臺面、診療工作臺等進行物體表面消毒。同時，由于細菌和病原體可以在椅位水路系統(tǒng)的內(nèi)壁中積聚，從而造成污染，因此應(yīng)當定期沖洗水路系統(tǒng)［17］。

2.5.4 器械要求 在疫情期間器械的消毒也是防止病原體擴散和交叉感染的重要措施。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會和綜合醫(yī)院制定的感染防控要求［18］，每名患者診療結(jié)束后，口腔科醫(yī)護人員使用過的護目鏡或防護面罩可用75%酒精或500-1000 mg/L 含氯消毒液或?qū)π鹿诓《居袣缱饔玫南緷窠砬鍧崱⑾?、干燥備用。嚴格遵循口腔器械“一人一用一消毒”的原則，重復(fù)使用的醫(yī)療器械，需嚴格按照《口腔器械消毒滅菌技術(shù)規(guī)范》要求進行清洗、消毒滅菌和儲存［19］；一次性使用物品在有效期內(nèi)使用，嚴禁復(fù)用。對于滅菌、消毒的流程應(yīng)該利用綜合醫(yī)院在消毒滅菌中的長期經(jīng)驗加強規(guī)范化操作，減少由于流程不當導致的感染風險。

2.6 醫(yī)療廢物管理 疫情期間綜合醫(yī)院口腔科醫(yī)護人員應(yīng)按要求加強醫(yī)療廢物分類管理與信息記錄，并接受綜合醫(yī)院針對相關(guān)事項的培訓。診療單元的醫(yī)療廢物在24h內(nèi)轉(zhuǎn)出，做到“日產(chǎn)日清”；此外，所有醫(yī)護技人員外出佩戴的醫(yī)用口罩不能扔到生活垃圾桶；疑似患者的醫(yī)療廢物獨立處置，按照綜合醫(yī)院相關(guān)要求處理，或統(tǒng)一由綜合醫(yī)院收集處理。

3.綜合醫(yī)院口腔科其他感染控制措施

3.1 確診或疑似新冠肺炎病例 對于疑似或已確診新冠肺炎的患者，如果不及時進行口腔治療，會危及患者生命或造成嚴重后果者，如頜面部外傷、間隙感染、下頜關(guān)節(jié)脫位、口腔出血不止等，應(yīng)當在做好防護的情況下及時進行處置，必要時可在其他臨床科室的協(xié)調(diào)配合下進行治療。應(yīng)當在隔離區(qū)內(nèi)對患者進行處置，加強個人防護，可以使用正壓式頭套或動力送風過濾式呼吸器，如條件不允許，則可在工作服外加套一次性防護服，穿戴一次性帽子和醫(yī)用防護口罩、防護目鏡和/或防護面屏、兩層一次性乳膠手套、鞋套等。同時，在治療過程中嚴格按照規(guī)范化操作進行，使用強吸、橡皮障等措施，減少氣溶膠的產(chǎn)生。治療過程中盡量避免噴濺性操作，治療中要求醫(yī)護人員相互配合，減少飛沫和氣溶膠的產(chǎn)生。治療結(jié)束后，按照診室消毒的要求對隔離區(qū)內(nèi)的環(huán)境進行消毒。由于新冠肺炎患者的臨床癥狀可能輕微或無癥狀，因此在面對疑似新冠肺炎的病例時不應(yīng)放松警惕，降低防護等級，而應(yīng)當與對待確診患者一樣進行全面防護，并注意操作的細致，避免不必要的損傷。

3.2 疫情控制階段感染控制措施 當前我國疫情已有好轉(zhuǎn)，但是仍然不能放松警惕。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第六版）》，目前全國不同地區(qū)處于的疫情風險等級各不相同［20］，各地綜合醫(yī)院口腔科的感染控制措施也應(yīng)有各自的針對性。對于處于高風險地區(qū)的綜合醫(yī)院口腔科，應(yīng)對患者的流行病學史進行細致的詢問，并且進行詳細登記，謹慎選擇需進行治療的患者，對于非急重癥患者應(yīng)當簡單處理或不作處理，建議患者疫情后擇期就診，或延遲到不再引起感染風險的時期，盡量避免有噴濺的口內(nèi)操作。對于處于中風險地區(qū)的綜合醫(yī)院口腔科，對前來就診的患者調(diào)查后可進行口腔治療，加強醫(yī)護人員的個人防護，對有飛濺性操作使用強吸、橡皮障等防護措施，同時采用四手操作，可以減小污染的可能。處于低風險地區(qū)的綜合醫(yī)院口腔科可按照平時常規(guī)進行治療，做好防護措施，及時清洗地面和物體表面，及時消毒。

值得思考的是，在新冠疫情爆發(fā)和傳播的這一段時間內(nèi)，無口腔醫(yī)護人員感染，也未有因口腔診療造成疫情傳播的報道，說明一直以來口腔科和診所面臨的傳染性疾病和感染控制問題雖多，但口腔醫(yī)護人員無菌意識較為成熟，并且在日常工作中對于口腔診療過程、器械使用等有一定的規(guī)范和標準。目前，疫情雖然處于控制階段，仍然要求綜合醫(yī)院口腔科、?？漆t(yī)院或診所的口腔醫(yī)護人員都要把握好從接診到治療結(jié)束的每一個過程，嚴格把控感染風險，避免或減少不必要的職業(yè)暴露。

4.總結(jié)

由于多個科室的經(jīng)驗和配合，綜合醫(yī)院內(nèi)部感染防控的監(jiān)督管理較?？漆t(yī)院更為嚴格和規(guī)范，這對于疫情期間對口腔科診室環(huán)境防護和消毒提供了一定優(yōu)勢。然而綜合醫(yī)院感染管理科統(tǒng)一管理全院的感染防控工作，針對口腔科工作中的感控問題不夠細節(jié)化，因此綜合醫(yī)院口腔科應(yīng)加強相關(guān)要求的學習，減少由于環(huán)境感控不到位導致的交叉感染。目前新冠肺炎疫情處于緊張時期，作為疫情傳播和交叉感染的高風險科室，綜合醫(yī)院口腔科醫(yī)護應(yīng)當合理應(yīng)對，加強學習，在診療前后過程中嚴格按照規(guī)定要求對醫(yī)護人員、患者以及環(huán)境進行防護和消毒，從而切斷新冠病毒傳播途徑、保護易感人群，避免交叉感染的發(fā)生，減少當前緊張的醫(yī)療資源的浪費。