牟進(jìn)，范鳳霞 綜述，屈云 審校

610041成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心(牟進(jìn)、屈云)；643000四川 自貢，自貢市第四人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科(牟進(jìn))，耳鼻咽喉頭頸外科(范鳳霞)

頭頸部惡性腫瘤(head and neck cancer，HNC)是我國高發(fā)惡性腫瘤之一，臨床上以喉癌、鼻咽癌多見。放射治療在HNC治療中起著重要作用[1-2]，大約80%的HNC患者接受過放射治療[3]。但放療后出現(xiàn)的并發(fā)癥不容忽視，吞咽困難是HNC放療后常見的并發(fā)癥，大約30%～80%的HNC患者放療后可出現(xiàn)不同程度的吞咽困難[2,4-5]。目前針對(duì)HNC放療后吞咽困難的康復(fù)治療已有一定的研究基礎(chǔ)，取得了一定的成效，但也存在局限性。本文對(duì)HNC放療后吞咽困難的康復(fù)治療方法進(jìn)行綜述分析，以期為臨床治療提供參考。

1 HNC放療后吞咽困難概況

由于大部分HNC對(duì)放療有較高的敏感性，因此目前放射治療是HNC的首選治療方案。射線可造成腫瘤細(xì)胞DNA損傷，干擾細(xì)胞的分裂和增長(zhǎng)，誘發(fā)腫瘤細(xì)胞死亡，但射線同樣會(huì)造成周圍正常組織、肌肉、細(xì)胞、腺體等不同程度的損傷，造成神經(jīng)損傷、肌肉纖維化、唾液腺分泌下降等，最終引起吞咽困難[5-6]。HNC患者放療后出現(xiàn)吞咽困難的機(jī)制尚未完全闡明，常見因素包括放射性口腔干燥癥、張口受限、顱神經(jīng)損傷及肌肉組織纖維化等[7-8]。吞咽困難是HNC患者放療后的常見并發(fā)癥，是指食物從口腔進(jìn)入胃的過程中出現(xiàn)梗阻停滯的感覺，可發(fā)生在咽部或食道[9]。吞咽困難可導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，也會(huì)導(dǎo)致患者飲食結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變，甚至拒絕飲食，從而出現(xiàn)營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、體重下降等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2, 10]。此外，吞咽困難也可能導(dǎo)致吸入性肺炎甚至窒息，危及患者生命[11-13]。

2 HNC放療后吞咽困難康復(fù)治療現(xiàn)況

據(jù)報(bào)道，僅32%的HNC患者的吞咽困難癥狀會(huì)隨時(shí)間出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，而48%的患者吞咽困難不會(huì)隨時(shí)間好轉(zhuǎn)，20%的患者吞咽困難甚至?xí)S時(shí)間逐漸加重[14]。隨著早期診斷、醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，惡性腫瘤患者的生存率明顯提高。鼻咽癌的5年生存率可達(dá)69%[15]，因此如何提高患者的生存質(zhì)量成為康復(fù)治療者的重點(diǎn)。發(fā)達(dá)國家有專業(yè)的言語-語言治療師(speech-languange pathologist，SLP)開展針對(duì)吞咽困難的臨床研究及康復(fù)治療，可有效緩解或改善吞咽困難患者的癥狀[5,16-17]。而國內(nèi)仍然處于初步階段，從事言語治療的人員被稱為言語治療師(speech therapist,ST)，但我國的ST多為兼職或轉(zhuǎn)行人員，從事康復(fù)治療的年限較短[17]，其中ST的服務(wù)對(duì)象排名中，吞咽困難排第二位(84.7%)[18]。但事實(shí)上大多數(shù)患者并不知道吞咽困難可以進(jìn)行康復(fù)治療或到哪里尋求幫助[17]。由于多數(shù)患者缺乏相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)及正確的指導(dǎo)，出現(xiàn)吞咽困難后盲目強(qiáng)行經(jīng)口進(jìn)食，容易導(dǎo)致誤吸甚至肺部感染，給患者帶來了沉重的心理及生理負(fù)擔(dān)[19]。因此，應(yīng)加大對(duì)HNC患者的宣教力度，及早讓ST介入治療，幫助患者提高生活質(zhì)量。

3 HNC放療后吞咽困難康復(fù)治療方法

目前，吞咽困難的康復(fù)治療有大量的研究，但針對(duì)HNC放療后吞咽困難的康復(fù)治療研究較少。總體來說，吞咽困難的康復(fù)治療旨在提高吞咽的效率及安全性，治療方法大致可分為直接鍛煉、間接鍛煉、補(bǔ)償策略等[5,16-17]。通過反復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練后，可提高患者的吞咽能力，促進(jìn)感覺恢復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量。

3.1 康復(fù)宣教

康復(fù)治療是一個(gè)長(zhǎng)期且復(fù)雜的過程，需要患者與治療人員密切配合[20]，但實(shí)際上吞咽困難康復(fù)治療的患者依從性并不理想[20]。因此在康復(fù)訓(xùn)練開始前，應(yīng)對(duì)患者做好充分的心理干預(yù)工作，結(jié)合患者的文化背景和心理狀況，將放療后吞咽困難的相關(guān)知識(shí)為患者做詳細(xì)講解，包括機(jī)制、癥狀表現(xiàn)、治療方法、治療后可達(dá)到的效果等，尤其是強(qiáng)調(diào)積極配合治療的重要性。

3.2 修復(fù)重建

3.2.1 吞咽器官治療 吞咽器官的康復(fù)治療包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及感覺刺激訓(xùn)練。

3.2.1.1 吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 是通過加強(qiáng)下頜、唇、舌運(yùn)動(dòng)及軟腭、聲帶閉合運(yùn)動(dòng)控制，強(qiáng)化肌群的力量及協(xié)調(diào),從而改善吞咽的生理功能的訓(xùn)練方法，目的是改善吞咽相關(guān)肌肉的力量，盡可能恢復(fù)患者的吞咽功能[21-22]，可分為主動(dòng)鍛煉及被動(dòng)輔助鍛煉。簡(jiǎn)單來說，主動(dòng)鍛煉就是盡可能加大唇部、舌、下頜、咽喉的活動(dòng)范圍，每個(gè)動(dòng)作維持1～2秒，然后放松，每個(gè)訓(xùn)練組應(yīng)每日重復(fù)10次以上[23]。包括呼吸訓(xùn)練，下頜、面部及腮部練習(xí)，唇部練習(xí)，舌訓(xùn)練，腭咽閉合訓(xùn)練，咽和喉部功能訓(xùn)練[24]。學(xué)者建議在HNC患者治療前后均應(yīng)在SLP指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)吞咽訓(xùn)練，可有效降低或改善放療后出現(xiàn)的吞咽困難癥狀[16,21]。

臨床上也已開展一些經(jīng)典的吞咽輔助手法，包括聲門上吞咽、超聲門上吞咽、用力吞咽法、Shaker訓(xùn)練、下頦收攏抗阻力訓(xùn)練(chin tuck against resistance,CTAR)、Masako訓(xùn)練法、門德爾松氏手法等，每種方法針對(duì)不同的吞咽困難類型[5]。Shaker訓(xùn)練于1997年由美國Shaker教授及其團(tuán)隊(duì)開發(fā)[25]，其原理是通過強(qiáng)化口舌及舌根的運(yùn)動(dòng)范圍，增強(qiáng)上食管括約肌(upper esophageal sphincter，UES)開放的肌肉力量，同時(shí)減少下咽腔食團(tuán)內(nèi)的壓力，降低食團(tuán)進(jìn)入U(xiǎn)ES的阻力，減少食物殘留和誤吸風(fēng)險(xiǎn)[26]。CTAR是由Yoon等[27]在Shaker訓(xùn)練的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來，其利用皮球彈性的抗阻來提高舌骨上肌群的力量。尤慧玲等[28]發(fā)現(xiàn)Shaker訓(xùn)練與CTAR訓(xùn)練對(duì)鼻咽癌放療后吞咽困難的康復(fù)效果差異不大，但患者更易接受CTAR訓(xùn)練。Masako訓(xùn)練法又被稱為舌制動(dòng)吞咽法，其使咽后壁前突運(yùn)動(dòng)與舌根部相貼近，增加咽部的壓力，促進(jìn)食物推進(jìn)。門德爾松氏手法增加UES開放的持續(xù)時(shí)間，合理化吞咽時(shí)機(jī)[29]。

另外，尿管球囊擴(kuò)張療法是上個(gè)世紀(jì)80年代中期發(fā)展起來的介入治療技術(shù)，其操作簡(jiǎn)單、損傷小，竇祖林等創(chuàng)新性地將尿管球囊擴(kuò)張術(shù)率先應(yīng)用于治療環(huán)咽肌失弛緩癥[30]。隨著臨床上對(duì)吞咽困難機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，尿管球囊擴(kuò)張療法在吞咽困難治療中的應(yīng)用越來越廣泛。Steele等[31]對(duì)HNC患者放化療后出現(xiàn)嚴(yán)重吞咽困難的患者進(jìn)行直視逆行內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)后，發(fā)現(xiàn)患者的經(jīng)口進(jìn)食狀況明顯改善。Long等[32]通過導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激療法(neuromuscular electrical stimulation therapy，NMES)可進(jìn)一步提高改善治療效果，提高患者生活質(zhì)量。周惠嫦等[33]采用低頻電刺激聯(lián)合導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)治療放射性顱神經(jīng)損傷所致吞咽障礙的患者，發(fā)現(xiàn)患者的吞咽困難癥狀明顯改善，大部分患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。周惠嫦等[34]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)表面麻醉的應(yīng)用可提高球囊擴(kuò)張治療的治療效果。其他研究人員[35-36]也發(fā)現(xiàn)在環(huán)咽肌失遲緩引起吞咽障礙的患者中應(yīng)用球囊擴(kuò)張術(shù)有明顯的治療效果。導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)操作簡(jiǎn)單，損傷小。但是治療過程中可能發(fā)生嗆咳、誤吸，甚至喉頭水腫，因此治療需在充分準(zhǔn)備及具有有效搶救措施的前提下進(jìn)行。

3.2.1.2 吞咽器官感覺刺激訓(xùn)練 通過改變溫度、味道、壓力等方式提高吞咽器官的感覺能力，包括冷熱刺激、酸刺激、電刺激、針灸等。

低頻電流療法是用低頻脈沖電流治療疾病的方法，可達(dá)到興奮神經(jīng)肌肉組織、鎮(zhèn)痛及促進(jìn)局部血液循環(huán)的作用，常用的方法包括NMES、功能性電刺激療法(functional electrical stimulation therapy，F(xiàn)ES)、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)等。實(shí)際臨床中，康復(fù)治療多以低頻電流療法結(jié)合康復(fù)吞咽訓(xùn)練，可提高吞咽訓(xùn)練的治療效果。Ryu等[37]發(fā)現(xiàn)對(duì)HNC患者放療后使用NMES結(jié)合傳統(tǒng)吞咽訓(xùn)練的訓(xùn)練效果優(yōu)于單傳統(tǒng)吞咽訓(xùn)練。Pattani等[38]對(duì)HNC患者咽部肌肉使用NMES治療后，發(fā)現(xiàn)可以增加患者唾液分泌，緩解口干癥狀，進(jìn)而改善吞咽困難。Lin等[39]對(duì)鼻咽癌放療后吞咽困難患者進(jìn)行FES治療，發(fā)現(xiàn)FES治療可提高舌骨的移動(dòng)速度，同時(shí)減小食物在梨狀竇的淤滯量，有效改善鼻咽癌患者的吞咽功能和生活質(zhì)量。楚婷等[40]發(fā)現(xiàn)對(duì)鼻咽癌放療后吞咽困難患者舌骨上肌群和咀嚼肌進(jìn)行FES刺激，可改善患者的吞咽功能。Bhatt等[41]對(duì)HNC放療后吞咽困難患者進(jìn)行TENS治療，發(fā)現(xiàn)TENS治療組的吞咽障礙評(píng)分明顯下降。但值得注意的是，Longmore等研究發(fā)現(xiàn)電刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練的效果并未高于單獨(dú)康復(fù)訓(xùn)練組，而且對(duì)于中重度吞咽困難患者，康復(fù)訓(xùn)練對(duì)恢復(fù)吞咽功能的長(zhǎng)期效果也非常有限[42]，這可能低頻電流療法無法改善放療后所致的長(zhǎng)期慢性咀嚼肌纖維化有關(guān)。

中醫(yī)針灸在改善吞咽功能方面取得了一定的療效，可改善患者的吞咽功能和生存質(zhì)量[43-46]。因放療導(dǎo)致的肌肉纖維損害，可通過針灸作用于顳頜關(guān)節(jié)局部，使得僵硬的局部肌肉纖維放松，促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而增加顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到治療效果[47]。鄧樂燕[46]使用切脈針灸結(jié)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練、中藥治療鼻咽癌放療后的吞咽障礙，結(jié)果顯示可改善患者的吞咽功能，減少嗆咳、誤吸的概率。黃偉淳[45]發(fā)現(xiàn)舌三針治療對(duì)于假性球麻痹導(dǎo)致的吞咽障礙具有較好的效果。劉詩丹等[43]、夏昆鵬等[44]均研究發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可有效緩解鼻咽癌放療后吞咽障礙，改善患者的生活質(zhì)量。侯加運(yùn)等[48]研究使用電針治療可顯著緩解鼻咽癌患者的吞咽困難癥狀?？傮w來說，采用針灸防治HNC放療后吞咽困難有一定的研究積累，但總體研究較少，尤其缺乏大量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和相關(guān)機(jī)理的研究，因此針灸是否值得大力推廣有待進(jìn)一步的探討。

目前關(guān)于HNC放療后吞咽困難的康復(fù)治療研究多采用綜合系統(tǒng)性的吞咽訓(xùn)練方法[49-52]，但訓(xùn)練方法的統(tǒng)一可能導(dǎo)致患者的治療效果存在差異性，因?yàn)槊课换颊叩耐萄世щy情況不同，康復(fù)治療師應(yīng)根據(jù)患者的自身情況量身定制訓(xùn)練方法，包括訓(xùn)練動(dòng)作、重復(fù)次數(shù)、間隔時(shí)間等[16]，這就對(duì)康復(fù)治療師的專業(yè)性提出了更高的要求。

3.2.2 非吞咽器官治療

3.2.2.1 經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)和經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS) 臨床工作中，吞咽康復(fù)訓(xùn)練是治療HNC放療后吞咽困難的主要方法，但由于鍛煉時(shí)需要患者有良好的配合，因此實(shí)際工作中患者的依從性欠佳。近年來一種新技術(shù)—非侵入性腦刺激技術(shù)(non-invasive brain stimulation，NIBS)興起，由于NIBS的安全、無創(chuàng)、易操作等優(yōu)勢(shì)，逐漸被廣泛關(guān)注，開始應(yīng)用于吞咽困難患者康復(fù)治療[53]。NIBS主要包括tDCS和TMS，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。但目前tDCS和TMS主要被應(yīng)用于腦卒中吞咽困難患者中，且療效尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證[54]。

3.2.2.2 體位維持 改變進(jìn)食部位及頭部或身體姿勢(shì)，也可有助于患者吞咽，治療者可根據(jù)檢查結(jié)果，指導(dǎo)患者采用合適的進(jìn)食姿勢(shì)[5]。比如會(huì)厭谷的食物殘留則提示可能舌根運(yùn)動(dòng)或咽壁收縮不良，在這種情況下，可采用下頜內(nèi)收姿勢(shì)可有助于打開會(huì)厭谷空間，使得食物更安全地通過喉部[55]。頭部旋轉(zhuǎn)到受損的側(cè)面，關(guān)閉虛弱的咽部，可幫助食物通過完整的對(duì)側(cè)[56]。在吞咽延遲或氣道保護(hù)不良的情況，可使用側(cè)臥位使食物緩慢通過咽部。

3.3 補(bǔ)償適應(yīng)

3.3.1 食物準(zhǔn)備

歐洲吞咽障礙協(xié)會(huì)發(fā)布白皮書指出增加食物粘稠度是干預(yù)吞咽困難的有效措施，可明顯提高患者吞咽的有效率和安全性[57]。范麗嬋等[58]研究發(fā)現(xiàn)改變食物性狀(使用凝固粉或藕粉增加食物的粘稠度，將固體生物使用攪拌機(jī)攪碎，將食物性狀單一化)可有效降低患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。但也有學(xué)者提出飲食結(jié)構(gòu)的改變可能會(huì)影響患者的正常社交，產(chǎn)生焦慮抑郁情緒[10]。

3.3.2 環(huán)境改善

由于康復(fù)訓(xùn)練的繁雜、耗時(shí)長(zhǎng)，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)不耐煩、依從性差等，可通過環(huán)境改善提高患者的配合度，如在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上配合音樂治療，可增加康復(fù)過程的趣味性，同時(shí)舒緩的音樂可以緩解患者的緊張、焦慮情緒。

3.4 其他方法

近年來學(xué)者們依然在嘗試其他的方法改善吞咽困難患者的癥狀，也取得了一定的效果。于紅等[59]使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合血栓通治療鼻咽癌放療后吞咽障礙有較好的療效，這可能與藥物改善微循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)有關(guān)。葉欣等使用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療鼻咽癌放療后吞咽困難有較好效果，可能與藥物改善放療后顱神經(jīng)損傷有關(guān)。黎偉雄等[60]使用超聲波聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療鼻咽癌放療后吞咽障礙，可進(jìn)一步改善吞咽功能。

4 總 結(jié)

目前針對(duì)HNC放療后吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的研究較少，且存在局限性，包括樣本量小、方法學(xué)缺陷、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的吞咽困難評(píng)估方法、隨訪時(shí)間較短等，導(dǎo)致研究的可靠性不高[61]。而HNC放療后吞咽困難的機(jī)制復(fù)雜，急需一些新興且更加系統(tǒng)性的治療方法。目前的研究仍未解決一些問題，包括如何針對(duì)不同機(jī)制導(dǎo)致的吞咽困難選擇合適的康復(fù)治療方法，如何在合適的時(shí)間點(diǎn)開展合適的治療，如何開展更加個(gè)性化的康復(fù)治療，這些問題給康復(fù)治療師帶來了更大的挑戰(zhàn)。

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