張欣，羅紅兵 綜述，張劍輝，劉圓圓審校

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫(yī)學院 乳腺外科中心(張欣、張劍輝)，影像診治部(羅紅兵、劉圓圓)

乳腺癌是女性最為常見的惡性腫瘤之一，是引起女性死亡的重要原因[1]，在我國更是呈年輕化、上升化趨勢[2-3]。乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況對疾病分期、治療手段的選擇以及預(yù)后判斷有重要意義。目前臨床多采用超聲或前哨淋巴結(jié)活檢來評價腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。超聲檢查的優(yōu)勢在于無創(chuàng)、經(jīng)濟，但是對操作者依賴性強，對深部淋巴結(jié)的診斷較為困難[4-5]。前哨淋巴結(jié)活檢是臨床上廣泛推崇和應(yīng)用的技術(shù)，部分取代了腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，但有研究表明同腋窩清掃術(shù)后病理結(jié)果相比較，其靈敏度、特異度分別為93%、100%，存在9.8%的假陰性率[6-7]，并且該技術(shù)仍為有創(chuàng)操作，可導(dǎo)致局部積液、淋巴水腫等并發(fā)癥。

隨著影像學方法和技術(shù)的發(fā)展，憑借無創(chuàng)、無輻射、優(yōu)異的軟組織分辨率等優(yōu)點，MRI被越來越多地運用于乳腺癌及其腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷[8]。近年來，除常規(guī)MRI，功能磁共振[如彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)]也越來越多地得到重視及應(yīng)用，并且可定量評估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI可能成為直接評價乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(而非通過乳腺腫瘤本身的MRI相關(guān)特征預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)的另一種手段，以盡量避免有創(chuàng)操作及其引發(fā)的并發(fā)癥，并有利于個性化治療方案的制定。

1 常規(guī)平掃MRI用于診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

常規(guī)平掃MRI上的定量或定性參數(shù)主要包括：腋窩淋巴結(jié)大小(長短徑或長短徑比值)、邊緣、有無脂肪門、有無皮質(zhì)不均增厚、有無淋巴結(jié)周圍水腫。上述指標均對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的預(yù)測作用：研究[9-11]發(fā)現(xiàn)短徑>0.5 cm或1.0 cm評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度介于55%～63%，特異度80%～86.7%；Razek等[12]將短徑/長徑比值>0.6用于判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，靈敏度達100%，特異度為85.7%。單獨運用無脂肪門判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其靈敏度不高，特異度介于63.4%～90.2%[13-14]。有研究認為皮質(zhì)厚度>0.54 cm高度提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[15]。多數(shù)研究將上述多個平掃特征綜合起來用于評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(包括短徑>1.0 cm、長徑/短徑<1.5、無脂肪門、皮質(zhì)不均增厚、周圍水腫)，其靈敏度介于23.1%～66.7%，特異度介于80%～91%[11, 16-20]。但也有部分研究結(jié)果與之矛盾，認為淋巴結(jié)的個數(shù)、短徑或長短徑比值與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不相關(guān)[13-14, 21-22]。另外Li等[23]對淋巴結(jié)T2*值的研究表明，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的平均T2*值長于未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),分別為(55.96±11.87)ms和(26.0±5.51)ms;若將37.5ms作為判斷閾值，其具有較高的診斷靈敏度及特異度，分別為94.6%和98.5%?？傮w來說運用MR平掃特征用于評價腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度不高，且部分研究結(jié)果之間存在不一致性。

2 增強MRI用于診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

2.1 釓劑動態(tài)增強MRI

釓劑動態(tài)增強MRI用于判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定量及定性指標主要包括：強化率(強化第4期與第1期之間信號強度相比)、初始強化率(強化第1期與增強之前相比)、快速洗脫，時間信號強度曲線、曲線下面積及增強后高信號的缺失。Murray等[24]研究發(fā)現(xiàn)強化率>21%用于判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為100%，但特異性僅41%。Kvistad等[11]研究發(fā)現(xiàn)初始強化率>100%的診斷靈敏度為83%、特異度為90%，快速洗脫的靈敏度也為83%、但特異度僅51%。而另一研究中，快速洗脫(>49%)具有較高的診斷靈敏度及特異度，分別為84.9%和92.8%[25]。He等[26]發(fā)現(xiàn)早期強化率>50%具有97%的診斷靈敏度、73.5%的特異度，另外II型或III型時間信號強度曲線診斷靈敏度達99.3%，但特異度僅為60.7%；另一項研究也有類似發(fā)現(xiàn)：III型時間信號強度曲線診斷靈敏度達91.2%，但特異度僅為68.8%[27]。Fusco等[28]研究發(fā)現(xiàn)動力學特征中釓造影劑曲線下面積用于診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的準確度(75.8%)。Schipper等[29]運用增強后高信號的缺失用于診斷的特異度達95%，但靈敏度僅69%。而Orgü?等[30]則認為動態(tài)增強的快速強化及洗脫特征不適用于診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。綜上可以發(fā)現(xiàn)，各研究之間的靈敏度及特異度差異較大，仍需后續(xù)研究優(yōu)化或驗證以上研究結(jié)果。

2.2 超小超順磁性氧化鐵(ultrasmall superparamagnetic iron oxide，USPIO)增強MRI

USPIO增強MRI的相關(guān)研究主要是根據(jù)淋巴結(jié)攝取超順磁性氧化鐵(superparamagneticiron oxide,SPIO)后信號的改變來判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。若不均勻攝取或不攝取SPIO，致影像上表現(xiàn)為增強后T2*WI上高信號或信號不均降低，判斷為有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；反之均勻攝取SPIO，T2*WI上信號均勻降低，則無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。僅運用SPIO增強后的信號改變作為判斷指標，其靈敏度及特異度均達到100%，但其研究例數(shù)較少(分別為10例和22例)[31-32]。而其它研究[33-35]除了信號特征，還結(jié)合了淋巴結(jié)的大小、長短徑、形態(tài)或有無脂肪門這些指標，其診斷靈敏度和特異度分別為82%～100%、80%～100%。最近的兩篇Meta分析[36-37]表明SPIO用于診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的靈敏度(分別為83%、98%)及特異度(分別為95.9%、96%)。雖然其用于診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具有較高的診斷準確性，但由于目前商品化的SPIO已停產(chǎn)，在我國現(xiàn)階段暫無法運用于臨床。

3 DWI 用于診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

DWI為近年來用于乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移研究較多的功能磁共振。研究中單獨運用定性指標即DWI上高信號作為判斷指標，其靈敏度為45%～96%，特異度為44%～98%[13,17,20,22,38]。運用定量指標表觀擴散系數(shù)值(apparent diffusion coefficient,ADC)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度介于75.9%～94.7%，特異度為81%～100%，相較定性指標有所提高[12-13,21,39-42]；Kim等[17]和Fatma等[13]的研究更直觀地表明將DWI高信號和ADC值結(jié)合起來，相較單獨使用DWI高信號指標，靈敏度分別從51.3%、96%上升至60%、98.4%，而特異度分別從90%、85%上升至93.6%、95.1%。大部分研究中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值通常低于陰性淋巴結(jié)，判斷閾值通常為<0.812～1.35 s/mm2，而ADC閾值有所差異的原因可能與機器的場強(例如1.5T或3.0T)及b值的選擇有關(guān)(例如b=0，500s/mm2或b=0，500，800s/mm2)。但Kamitani等[22]的研究結(jié)果與之相反，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值大于陰性淋巴結(jié)，其閾值為>1.05 s/mm2，作者提出這可能與乳腺癌不同的病理類型以及良性淋巴結(jié)是否發(fā)生炎性反應(yīng)有關(guān)。最近發(fā)表的幾項meta分析[43-45]表明，DWI和ADC值用于評價乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的合并靈敏度分別為83%、89%和85%，合并特異度分別為82%、83%和83%，并推薦使用b=0，800s/mm2進行掃描以獲得更高的診斷準確性?？傮w來說，DWI和ADC值用于判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的靈敏度及特異度，具有較好的應(yīng)用前景。

4 影像組學用于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的研究

影像組學研究近年來備受關(guān)注，影像組學的發(fā)展也給乳腺癌精準診療帶來了新的機遇。其原理是通過計算機輔助系統(tǒng)深度挖掘圖像信息，全面提取病灶底層特征(如灰度、紋理和形狀等圖像固有特征)和語義特征(空間關(guān)系等高級特征)以及表達特征(基因相關(guān))。目前關(guān)于乳腺癌的影像組學研究多數(shù)是針對乳腺腫瘤本身，對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的研究相對較少。Schacht等[46]的研究是基于增強后的乳腺癌腋窩淋巴結(jié)MRI提取其形態(tài)特征和紋理特征，共提取了28個影像組學特征，從中篩選出5個影像組學標簽，預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線下面積均大于0.65，按曲線下面積(area under the curve,AUC)值從高到低排列分別是：方向梯度直方圖的方差(AUC值為0.70)、相關(guān)性(0.69)、方差差異(0.68)、能量(0.66)和球形度(0.66)。Fusco等[28]等基于腋窩淋巴結(jié)動態(tài)增強MR圖像，提取了一系列形態(tài)特征(包括緊密度、球形度、直徑及體積等)，發(fā)現(xiàn)形態(tài)特征中緊密度用于判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確度最高(82.3%)。針對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的影像組學研究目前仍處于初期階段，需要未來更多的研究發(fā)現(xiàn)更具特異性的影像組學標簽，以利于影像精準診斷。

5 MRI多序列及多參數(shù)聯(lián)合應(yīng)用診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

臨床上乳腺MRI除外平掃，通常會結(jié)合釓劑增強掃描和(或)DWI，如果將多序列多參數(shù)結(jié)合起來，是否會有助于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷？ Murray等[24]的研究發(fā)現(xiàn)將淋巴結(jié)面積大小與強化特征結(jié)合起來作為判斷標準，可將診斷特異度從41%提高到54%，靈敏度不受影響，均為100%。而Kvistad等[11]的研究發(fā)現(xiàn)在淋巴結(jié)大小及形態(tài)這些特征基礎(chǔ)上，加上快速強化、洗脫的強化特征，用其去評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可在不影響靈敏度(均為63%)的情況下，將診斷特異性從80%提高至93%。平掃聯(lián)合ADC值和(或)DWI上的高信號，部分研究表明聯(lián)合運用后其靈敏度、特異度均有提高，甚至均可達到100%[12,20]；而將平掃、增強掃描指標及ADC值三者結(jié)合起來，判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為100%，特異度為83.3%[47]。此外有幾項研究[21, 26, 48]采用評分體系來判別(將平掃及增強掃描多項指標一一評分，總評分大于3分、4分或4.5分，即判斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性)，吳佩琪等[48]的研究具有較高的靈敏度(95.3%)、但特異度較低(65.2%)，Kim等[21]的研究中靈敏度較低(60%)、但特異度較高(90.1%)，而He等[26]的研究同時具有較高的靈敏度和特異度(分別為92.5%、90.6%)。MR多序列及多參數(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可一定程度提高靈敏度和(或)特異度，而何種組合或評分體系可使診斷準確性達到最優(yōu)，仍是現(xiàn)階段亟待研究和完善的問題。

6 MRI與超聲及PET/CT用于診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的對比

文獻報道超聲診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性不甚理想，其靈敏度介于45.2%～100%，特異度介于50%～89%[49-51]；最近的一篇meta分析表明超聲造影的診斷靈敏度為54%、特異度為100%[52]。另有兩篇meta分析表明PET/CT診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度分別為66%、64%，特異度均為93%[36, 53]。也有研究將MRI與以上一種或兩種檢查方法在同一研究中進行直接對比，發(fā)現(xiàn)MRI與超聲和(或)PET/CT之間診斷準確性相當，差異無統(tǒng)計學意義，PET/CT聯(lián)合MRI或超聲可提高診斷效能[54-57]，另有meta分析表明MRI聯(lián)合超聲也具有較高的診斷效能[58]。

7 總結(jié)與展望

綜上，雖然多數(shù)研究表明傳統(tǒng)MRI和(或)功能MRI可無創(chuàng)評估乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但仍存在以下問題：首先，部分研究結(jié)果存在不一致性；其次，目前的大多數(shù)研究為回顧性的研究，除了前哨淋巴結(jié)的相關(guān)研究，多數(shù)研究并未實現(xiàn)淋巴結(jié)的一一對應(yīng)，而且部分研究并未對所有腋窩淋巴結(jié)進行觀察分析，而是選取較大者或強化較明顯者納入分析，均有可能導(dǎo)致假陰性的發(fā)生；另外，研究設(shè)備(1.5T或3.0T)、掃描參數(shù)(例如DWI中b值的選擇)及線圈(例如乳腺線圈或體表線圈)的選擇，都會對研究結(jié)果造成影響。目前尚需要更進一步的研究(特別是大規(guī)模前瞻性的研究，并且在統(tǒng)一條件下進行)來驗證這些檢查方法及相關(guān)指標的準確性。通過多序列多參數(shù)結(jié)合、并且聯(lián)合影像組學工具進行深層次特征數(shù)據(jù)挖掘，MRI能為臨床提供更多的信息。相信在不久的將來，MRI有望成為乳腺癌腋窩淋巴結(jié)診斷的無創(chuàng)手段，甚至取代前哨淋巴結(jié)活檢。

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