雷 莉,李 麗,宋文艷,劉 暉

雷莉 ,中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心保健七科 北京市 100700

李麗, 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合治療中心 北京市100069

宋文艷 ,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院放射科 北京市 100069

劉暉 ,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院病理科 北京市 100069

0 引言

IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎(IgG4 related sclerosing cholangitis,IgG4-SC)是常常與自身免疫性胰腺炎相伴的一種膽管炎類型,近年來被認(rèn)為是IgG4相關(guān)性疾病(IgG4-related disease,IRD)的膽道表現(xiàn).IgG4-SC常有膽管壁局限性增厚、膽管擴(kuò)張以及梗阻性黃疸等特點(diǎn),其表現(xiàn)與膽胰惡性腫瘤類似[1],臨床上容易延遲診斷甚至誤診.本文總結(jié)了近年來我院5例疑似惡性腫瘤,最終確診為IgG4-SC的患者臨床特征和診治過程,提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí),避免誤診.

1 材料和方法

1.1 材料 本研究回顧性分析了2012-2020年間入院影像學(xué)檢查疑似肝門、胰頭或胰頸部、壺腹惡性占位的5例IgG4-SC.

1.2 方法 通過電子病例系統(tǒng)采集患者基本信息,包括年齡、性別、癥狀、體征、既往病史、診療過程.記錄患者住院期間及門診隨診的實(shí)驗(yàn)室檢查資料,包括生化檢查、腫瘤標(biāo)志物、lgG4水平、免疫學(xué)指標(biāo)等; 影像科醫(yī)師對(duì)患者的CT、MRI、MRCP特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析; 對(duì)其中1例患者的病理結(jié)果進(jìn)行了記錄.

2 結(jié)果

2.1 一般資料 5例患者中男性2例,女性3例,平均年齡54.2歲±15.61歲.4例患者以皮膚黃染或尿黃為首發(fā)癥狀,至入院的病程為5 d-2 wk,表現(xiàn)為梗阻性黃疸; 其中3例患者有Ⅱ型糖尿病(diabetes mellitus,DM)病史.另1例患者無自覺癥狀,體檢發(fā)現(xiàn)胰腺頸部占位,1 mo后來我院就診,既往曾于入院前8年行膽囊切除術(shù)、7年前因肝門部占位導(dǎo)致梗阻性黃疸行剖腹探查,術(shù)中提示炎癥改變,仍不除外肝門膽管癌,但無法根治切除.后行內(nèi)鏡下狹窄部位置入支架并于1年后取出支架(表1).

圖1 增強(qiáng)CT延遲期冠狀位顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,肝門部膽管壁增厚,管腔狹窄,疑似肝門膽管占位病變(橙色箭頭).

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 4例表現(xiàn)為梗阻性黃疸的患者,實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)為不同程度的總膽紅素(total bilirubin,TBIL)升高且以直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)升高為主,堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶(GGT)、總膽汁酸(total bile acid,TBA)均明顯升高,伴丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高(表2).

腫瘤標(biāo)志物:癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、CA19-9均升高1例,CEA升高1例,CA19-9升高1例.自身抗體:抗核抗體、抗線粒體抗體、可溶性肝抗原譜、中性粒細(xì)胞胞漿抗體均為陰性.IgG4均明顯升高,均數(shù)為5.87 g/L (2.32-13 g/L).

3.3 影像學(xué)表現(xiàn) 5例均行CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查,3例行MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查,3例行MRCP檢查,影像學(xué)特征如下:(1)膽道高位梗阻1例,梗阻部位位于肝門,肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張(圖1); 低位梗阻3例,梗阻部位位于胰頭部或壺腹部,肝內(nèi)外膽管均明顯擴(kuò)張(圖2),肝外膽管管徑12-16 mm; 1例以肝外膽管擴(kuò)張為主,管徑最寬處約14 mm,肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張.延遲期增厚的膽管壁強(qiáng)化明顯; (2)膽囊受累:膽囊增大,壁均勻增厚2例,延遲期明顯強(qiáng)化; (3)胰腺受累:胰腺均勻性腫脹1例,胰頭明顯增大3例(圖3),最大徑約48 mm × 43 mm,胰頭并胰尾腫大1例,胰頸部腫塊1例(圖4).強(qiáng)化模式呈漸進(jìn)性強(qiáng)化,動(dòng)脈期胰腺強(qiáng)化不明顯,靜脈期輕度強(qiáng)化,延遲期進(jìn)一步強(qiáng)化,胰腺周圍可見莢膜征1例; (4)腎臟受累:腎臟受累1例,增強(qiáng)掃描右側(cè)腎臟見楔形強(qiáng)化減低區(qū),增強(qiáng)三期呈輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化.

圖2 MRCP顯示肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張,肝外膽管最寬約16 mm,梗阻部位位于胰頭水平(橙色箭頭),疑似胰頭或壺腹部占位.

圖3 CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng),胰頭增大,大小約32 mm × 29 mm,動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯,延遲期強(qiáng)化顯著,邊緣可見莢膜征(橙色箭頭).

圖4 CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng),胰頸部見大小約22 mm × 20 mm腫塊,動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯,延遲期強(qiáng)化明顯(橙色箭頭).

3.4 病理結(jié)果 1例患者行手術(shù)剖腹探查取胰頸部活組織檢查,鏡下可見纖維組織增生顯著,呈席紋狀,并見大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn),局部見閉塞性靜脈炎,免疫組化可見IgG4陽性細(xì)胞數(shù)大于50個(gè)/HPF,符合自身免疫性胰腺炎(圖5).

表1 5例IgG4-SC的一般資料

表2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

圖5 胰頸部活組織檢查. A:鏡下可見纖維組織增生呈席紋狀,大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)(HE×100); B:免疫組化可見IgG4陽性細(xì)胞數(shù)大于50個(gè)/HPF(IgG4×400).

3.5 診治過程 5例患者最終診斷為IgG4-SC.4例入院科室為肝病內(nèi)科,入院診斷為黃疸原因待查,根據(jù)其實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查提示梗阻性黃疸的特點(diǎn),采取多學(xué)科會(huì)診(影像科、免疫科、外科、腫瘤介入科)模式,充分考慮到導(dǎo)致梗阻性黃疸的良惡性疾病鑒別,完善相關(guān)免疫學(xué)檢查.診斷的主要依據(jù):(1)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、管壁增厚; (2)除膽管擴(kuò)張外,胰腺受累,影像學(xué)胰腺呈不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化,胰腺周圍可見莢膜征; (3)血清IgG4水平升高; (4)腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA19-9)正常或輕度升高; (5)對(duì)糖皮質(zhì)激素診斷形治療應(yīng)答良好.

體檢發(fā)現(xiàn)胰頸部占位的患者收入外科行剖腹探查,組織病理學(xué)提示為IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎,結(jié)合患者既往曾有肝門部占位疑診為肝門部膽管癌并行支架置入治療、影像學(xué)表現(xiàn)可見肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽管欠光滑等膽管炎特征,最終確診為IgG4-SC.

3.6 轉(zhuǎn)歸與隨訪 4例經(jīng)內(nèi)科激素治療后1-10 mo復(fù)查CT.6 mo內(nèi)復(fù)查發(fā)現(xiàn),肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張明顯減輕,膽管壁及膽囊壁不厚,胰腺腫脹消退,但強(qiáng)化模式仍為漸進(jìn)性強(qiáng)化.2例分別于6 mo、10 mo后復(fù)查,肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張消失,胰腺形態(tài)恢復(fù)正常,動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化,延遲期消退.

3 討論

IgG4-SC是近年來逐漸被認(rèn)識(shí)并越來越重視的自身免疫性疾病,自2012年臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布以來,臨床診斷、文獻(xiàn)報(bào)道越來越多[2].IgG4-SC常常表現(xiàn)為膽管狹窄,根據(jù)膽道影像學(xué)表現(xiàn)分為4型:Ⅰ型為遠(yuǎn)端膽管狹窄; Ⅱ型為肝內(nèi)、肝外膽管彌漫性狹窄; Ⅲ型為肝門膽管狹窄合并遠(yuǎn)端膽管狹窄; Ⅳ型為單純肝門膽管狹窄.目前我國仍缺乏大樣本流行病學(xué)資料,有病例系列報(bào)道表明我國IgG4-SC臨床分型以Ⅰ型為主[3,4],Ⅱ型、Ⅲ型次之,Ⅳ型最少見,各型分布與日本一項(xiàng)多中心研究一致[5].膽管狹窄常常導(dǎo)致梗阻性黃疸,同時(shí)伴有管壁增厚類似于占位,常被誤診為惡性腫瘤,如Ⅰ型出現(xiàn)膽道低位梗阻需與胰腺癌、壺腹部癌或膽總管下段膽管癌相鑒別,Ⅳ型肝門部狹窄需要與肝門部膽管癌鑒別.

由于其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)與膽管系統(tǒng)、胰腺惡性腫瘤相似,近年來國內(nèi)外常見到誤診為腫瘤行外科手術(shù)甚至行根治手術(shù)的報(bào)道[6-12],本研究中有1例患者在8年間先后因肝門部占位、胰腺占位行2次剖腹探查,結(jié)果均提示炎性組織,并最終確診為IgG4-SC.多數(shù)IgG4相關(guān)疾病導(dǎo)致的梗阻性黃疸對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,總體預(yù)后較好[13],因此,提高對(duì)IgG4-SC的認(rèn)識(shí)、與惡性腫瘤進(jìn)行細(xì)致鑒別對(duì)于減少不必要的手術(shù)至關(guān)重要[14].

IgG4-SC的臨床診斷參照2012年日本學(xué)者提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:(1)膽管成像顯示彌漫性或節(jié)段性肝內(nèi)和/或肝外膽管狹窄、膽管壁增厚; (2)血液檢査示血清IgG4濃度為1.35 g/L; (3)合并自身免疫性胰腺炎、lg4相關(guān)淚腺炎或與IgG4相關(guān)的腹膜后纖維化; (4)組織病理學(xué)檢查顯示:①顯著淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化; ②IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤(rùn),IgG4陽性漿細(xì)胞≥10/HPF; ③輪輻狀纖維化; ④閉塞性靜脈炎.符合(1)+(3);(1)+(2)+(4)中①、②; (4)中①、②、③; (4)中①、②、④可確定診斷; (1)+(2)為疑似診斷.由于病理組織獲得相對(duì)困難,對(duì)于疑似患者可采用診斷性激素治療,治療有效有助于確診.IgG4-SC避免誤診的前提,是對(duì)于影像表現(xiàn)肝內(nèi)外膽管狹窄的患者,臨床醫(yī)生要考慮到IgG4-SC的可能性,并進(jìn)行血清IgG4水平的檢測(cè).Ⅰ型IgG4-SC以低位膽道梗阻為主,臨床更為常見,且Ⅰ型IgG4-SC更容易合并自身免疫胰腺炎[15],因此,對(duì)于膽管系統(tǒng)出現(xiàn)狹窄、膽道壁增厚、同時(shí)合并胰腺損傷的患者,更需要考慮IgG4-SC的可能.未合并自身免疫性胰腺炎的患者,也被稱為“孤立性IgG4-SC”,更容易出現(xiàn)誤診,病理檢測(cè)尤其重要[16].

4 結(jié)論

IgG4-SC是近10年來才逐漸被臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)的疾病,多學(xué)科會(huì)診是診斷IgG4-SC、避免誤診的重要經(jīng)驗(yàn),成員可包括免疫科、腫瘤內(nèi)科、肝膽外科、腫瘤介入科、影像科、病理科專業(yè)醫(yī)師.影像學(xué)特征的識(shí)別對(duì)于確定診斷、提出可能的診斷方向至關(guān)重要,影像科醫(yī)師對(duì)于該病的認(rèn)識(shí)、特征把握對(duì)臨床具有重要的指導(dǎo)意義.多學(xué)科會(huì)診模式可避免專業(yè)及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的局限性,充分討論、認(rèn)識(shí)疾病,謹(jǐn)慎與惡性腫瘤進(jìn)行鑒別,減少誤診,避免不必要的手術(shù).

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

IgG4-SC是少見病變,臨床表現(xiàn)沒有特異性,影像表現(xiàn)容易誤診為惡性腫瘤.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

探索IgG4-SC在臨床、影像及病理上的特點(diǎn).

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

提高臨床大夫?qū)gG4-SC的認(rèn)識(shí),避免誤診.

實(shí)驗(yàn)方法

回顧性分析經(jīng)臨床確診的IgG4-SC的臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像及病理資料.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

IgG4-SC的臨床表現(xiàn)沒有特異性,血清IgG4水平升高,影像表現(xiàn)膽管局部管壁增厚,管腔狹窄,常合并AIP(胰腺彌漫性或局限性腫脹,延遲強(qiáng)化); 病理呈大量IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤(rùn)、席紋狀纖維化、閉塞性靜脈炎.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

IgG4-SC臨床及影像表現(xiàn)類似惡性腫瘤,增強(qiáng)CT或MRI有助于鑒別診斷,病理是金標(biāo)準(zhǔn).

展望前景

IgG4-SC是內(nèi)外科大夫都需要重視及認(rèn)知的一個(gè)免疫性疾病,激素治療效果顯著.

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