徐珊珊,黃海濤,徐建磊,周華玲,李 陽

徐珊珊, 杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科 浙江省杭州市 310008

黃海濤, 杭州市一醫(yī)院消化內科 浙江省杭州市 310006

徐建磊, 杭州市一醫(yī)院放射科 浙江省杭州市 310006

周華玲,李陽 ,嘉興市第二醫(yī)院超聲科 浙江省嘉興市 314000

0 引言

直腸癌是一種嚴重威脅人們生命健康的常見惡性腫瘤.準確分期是臨床規(guī)范治療的前提,有助于臨床合理制定治療方案、準確判斷預后以及實施個體化治療[1].超聲內鏡(endoscopic ultrasonography,EUS)能清晰分辨直腸癌侵犯腸壁的深度及范圍,在直腸癌術前診斷及分期中具有獨特應用價值[2,3].增強磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)作為一種成熟的影像學技術,能準確評估直腸癌對腸壁的侵犯及遠處轉移情況,已被臨床廣泛應用[4].本研究以術后病理分期作為“金標準”,運用EUS與增強MRI術前聯(lián)合判定直腸癌TN分期,探討兩者聯(lián)合應用的臨床價值.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2019-03/2020-07期間,在我院經(jīng)病理確診的45例直腸癌患者作為研究對象,其中男33例,女12例,年齡32-71歲,平均61.54歲±11.36歲.所有患者均于術前3 d內行直腸EUS檢查和增強MRI檢查.本研究獲得醫(yī)院倫理委員會通過,所有患者均知情同意并簽署知情同意書.

1.2 方法

1.2.1 EUS檢查:采用Fujinon SU-7000型超聲系統(tǒng),EG-530UR環(huán)掃型電子EUS,頻率為5、7.5、10、12 MHz.檢查前,患者常規(guī)腸道準備,取左側臥位,腸內置入EUS.先行全直腸檢查,觀察腸內一般情況,抽吸空氣,吸凈腸內液體及殘渣,將EUS送至病灶部位,采用直接接觸法、水囊法、水充盈法等方法,同時調節(jié)腸鏡位置,使腫瘤的超聲圖像清晰呈現(xiàn),作反復進退鏡觀察,全面觀察腫瘤部位、大小、形狀及浸潤腸壁情況,記錄TN分期.檢查均由同一名經(jīng)驗豐富的高年資EUS醫(yī)生操作完成.見圖1.

1.2.2 增強MRI檢查:采用GE 3.0T磁共振掃描儀,八通道相控陣線圈成像.掃描層厚:5 mm,層間距:1 mm; T1WI與T2WI掃描在橫斷面平掃時進行.造影劑采用碘海醇,經(jīng)肘部淺靜脈注射,流速為2 mL/s,劑量為0.1 mmoL/kg.在第30秒、70秒、240秒采取快速梯度回波脂肪抑制序列行橫斷面3期增強掃描.后期分析并記錄TN分期.由同一名經(jīng)驗豐富的高年資放射科醫(yī)生閱片判定.見圖2.

1.2.3 直腸癌TN分期標準:根據(jù)UICC的分期標準(第7版)[5]進行分期:T分期:T1,病灶局限于黏膜、黏膜下層; T2,病灶侵犯固有肌層但漿膜層完整; T3,病灶侵犯漿膜層或腸旁組織; T4,病灶侵犯鄰近器官.N分期:N0,淋巴結無轉移; N1,腸外淋巴結轉移1-3枚; N2,腸外淋巴結轉移≥4枚.

以術后病理分期作為直腸癌分期“金標準”.

統(tǒng)計學處理采用 SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù),計數(shù)資料以(%)表示,數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗.以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結果

2.1 術后病理分期情況 45例直腸癌患者術后組織病理顯示,T1(13例),T2(9例),T3(7例),T4(16例); N0(18例),N1(14例),N2(13例).

2.2 直腸癌T分期情況 增強MRI評估直腸癌T分期的總符合率為71.11%(32/45),其中T1、T2、T3、T4 期的符合率為53.85%、44.44%、85.71%、93.75%.EUS評估直腸癌T分期的總符合率為77.78%(35/45),其中T1、T2、T3、T4期的符合率分別為92.31%、88.89%、71.43%、62.50%.EUS判定直腸癌T1、T2的符合率高于增強MRI,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 增強MRI判定直腸癌T4的符合率高于EUS,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 增強MRI判定直腸癌T3的符合率高于EUS,但差異無統(tǒng)計學意義; T1、T2以EUS為準,T3、T4以增強MRI為準,兩者聯(lián)合評估直腸癌T分期的總符合率為91.11%(41/45),高于單一方法,但差異無統(tǒng)計學意義,見表1,表2.

2.3 直腸癌N分期情況 增強MRI評估直腸癌N分期的總符合率為62.22%(28/45),其中N0、N1、N2期的符合率分別為55.56%、50.00%、84.62%.EUS評估直腸癌N分期總符合率為75.56%(34/45),其中N0、N1、N2期的符合率為88.89%、85.71%、46.15%.N0、N1以EUS為準,N2以增強MRI為準,兩者聯(lián)合評估直腸癌N分期的總符合率為86.67%(39/45),高于單一方法,但差異無統(tǒng)計學意義,見表3,表4.

3 討論

圖1 超聲內鏡檢查,見病灶局部腸壁增厚,侵犯漿膜層,局部向外突出,判定為T3N0期.

圖2 磁共振成像顯示,腫瘤腸壁明顯增厚,漿膜層見結節(jié)狀突出,判定為T3N0期.

手術切除是直腸癌的主要治療手段,而術前準確分期是術式選擇的關鍵.目前,直腸癌的術前分期主要依賴于各種影像學手段.EUS作為一種全新的超聲影像學技術,能清晰顯示腸壁5層結構,在直腸癌術前分期、治療方案制定以及預后評估中發(fā)揮著重要作用[6].本研究結果顯示,EUS術前判定直腸癌T1、T2以及N0、N1的符合率均高于增強MRI(P<0.05),提示EUS能有效判定直腸癌TN分期,并在上述分期中優(yōu)于增強MRI.然而結締組織增生、瘢痕纖維化、周圍組織炎癥,均易被誤認為病灶浸潤而使EUS過度分期; 腫瘤過大、位置較遠、超聲波衰減,均可導致探頭不能全面探查,易發(fā)生漏診而使EUS過低分期.EUS作為一種局部影像學評估方法,在判定淋巴結是否轉移、鄰近臟器有無轉移以及全身狀態(tài)方面存在局限性,尤其在直腸癌晚期發(fā)生梗阻時,EUS難以進行全面檢查并作準確分期[7].因此,EUS有必要輔以其它檢查手段以獲得更好的分期效果.

增強MRI檢查無輻射性損傷,對軟組織具有極高空間分辨率,可行多方位、多角度成像,能全面觀察直腸壁及鄰近組織器官的累及情況,能為直腸癌的術前診斷、評估及分期提供完整信息[8].本研究結果中,增強MRI評估直腸癌T4以及N2的符合率明顯高于EUS(P<0.05),提示增強MRI能有效評估直腸癌TN分期,其對T4及N2的診斷能力尤為突出,明顯優(yōu)于EUS.然而增強MRI判定直腸癌TN分期有其局限性:增強MRI難以清晰顯示腸壁5層結構,容易受周圍炎癥及組織纖維化影響; 增強MRI容易檢出直徑>1 cm的淋巴結,對于小淋巴結即容易漏診,而小淋巴結常可發(fā)生轉移,導致分期過低; 炎癥所致反應性淋巴結腫大,其直徑常常超過1 cm,可導致分期過高.

表1 直腸癌T分期情況(n)

表2 兩者聯(lián)合診斷直腸癌T分期情況(n)

表3 直腸癌N分期情況(n)

表4 兩者聯(lián)合診斷直腸癌N分期情況(n)

本研究結果中,EUS與增強MRI聯(lián)合判定直腸癌T、N分期的總符合率分別為91.11%,86.67%,均高于單一方法.提示EUS與增強MRI聯(lián)合判定直腸癌TN分期可能有助于進一步提高分期的準確性.兩種方法的成像方式及特點,使其在直腸癌TN分期中呈現(xiàn)出各自的優(yōu)點及局限性.若將兩者有機聯(lián)合應用,充分發(fā)揮彼此優(yōu)勢,有望能進一步提高直腸癌術前TN分期的準確性.國內外研究報道EUS判定直腸癌TN分期的準確率可達80%-95%,而MRI判定直腸癌 TN分期的準確率為75%-85%[9,10],略高于本研究結果.原因可能是本研究樣本量沒有足夠大所致.EUS可清楚顯現(xiàn)腸道壁結構,層面結構成像與真實組織層面非常接近,對粘膜和粘膜下病變診斷和分期具有明顯優(yōu)勢[11,12].與EUS相比,直腸腔內超聲的三維重建功能可從病變的多個角度采集圖像,回放圖像,重建病變三維立體結構[13,14],與直腸腔內超聲的平掃結合使用,可明顯提高腫瘤T分期的準確率[15].

4 結論

綜上所述,EUS能準確判定直腸癌TN分期,若聯(lián)合增強MRI,可起到很好的互補作用,有助于提高術前TN分期準確性,進而指導臨床選擇最佳治療方案,具有較高應用價值.

文章亮點

實驗背景

術前準確分期是直腸癌術式選擇的關鍵,有助于指導臨床治療及評估患者預后.

實驗動機

超聲內鏡(endoscopic ultrasonography,EUS)與增強磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)聯(lián)合判定直腸癌TN分期狀態(tài),以期進一步提高術前TN分期準確性,指導臨床選擇最佳治療方案.

實驗目標

本篇論文研究的主要目標是探討EUS與增強MRI聯(lián)合判定直腸癌TN分期的應用價值.結果表明兩者聯(lián)合可發(fā)揮很好的互補作用,能進一步提高術前TN分期的準確性,具有較高應用價值.

實驗方法

本篇論文采用EUS與增強MRI進行直腸癌TN分期.EUS能清晰顯示腸壁5層結構,而增強MRI能全面觀察直腸壁及周圍組織器官情況.

實驗結果

本篇論文研究達到了實驗目標,研究結果顯示EUS判定直腸癌T1、T2及N0、N1的符合率明顯高于增強MRI,而增強MRI判定直腸癌T4及N2的符合率明顯高于EUS;兩者聯(lián)合判定直腸癌TN分期的總符合率分別為91.11%,86.67%,均高于單一方法.本研究結果說明兩者聯(lián)合能發(fā)揮互補作用,有助于提高診斷準確率.

實驗結論

EUS、增強MRI在判定直腸癌TN分期中各具優(yōu)勢.EUS在直腸癌T1、T2及N0、N1分期中優(yōu)勢明顯,而增強MRI在直腸癌T4及N2分期中優(yōu)勢突出.單一檢查方法難以滿足臨床術前評估直腸癌TN分期的要求,若采用聯(lián)合診斷的方法,將EUS、增強MRI共同運用于術前直腸癌TN分期中,能相互補充,有助于提高臨床分期準確性,可為臨床評估直腸癌TN分期提供一種新方法.

展望前景

EUS對胃腸道準備的要求較高,觀察結果容易受腫瘤過大、位置較遠等因素影響.本研究未來研究的方向是EUS在直腸癌早期診斷及術前分期中的應用價值.而最佳研究方法是EUS聯(lián)合超聲造影評估直腸癌分期.

5 參考文獻

1 劉蔭華,姚宏偉.再論中低位直腸癌TNM分期的臨床意義.中華胃腸外科雜志 2014; 17:530-533 [DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2014.06.003]

2 魏玨,沈杰,胡志前,阮燦平,曾欣,謝渭芬.經(jīng)腸超聲內鏡檢查對直腸癌分期的診斷價值.中華消化雜志 2018; 38:177-181[DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2018.03.008]

3 Tsuruta O,Kawano H,Fujita M,Tsuji Y,Miyazaki S,Fujisaki K,Watanabe M,Nakahara K,Tateishi H,Ban S,Ikeda H,Takeda T,Sata M,Toyonaga A.Usefulness of the high-frequency ultrasound probe in pretherapeutic staging of superficial-type colorectal tumors.Int J Oncol1998; 13:677-684 [PMID:9735395 DOI:10.3892/ijo.13.4.677]

4 冒晉宇,尹所,施新艷.MRI及MDCT在直腸癌術前分期中的應用價值.吉林醫(yī)學 2019; 40:1702-1704 [DOI:10.3969/j.issn.2095-2252.2019.40.005]

5 薛衛(wèi)成,顧晉.第7版結直腸癌TNM分期(2010)的變化及意義.中華外科雜志 2010; 48:1605-1606 [DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2010.21.003]

6 張家璐,王貴齊.超聲內鏡聯(lián)合放大內鏡窄帶成像對早期結直腸癌的診斷價值.腫瘤研究與臨床 2018; 30:456-459 [DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-9801.2018.07.006]

7 Castro-Po?as FM,Araújo TP,Silva JD,Gon?alves VS.Endoscopic ultrasonography and rectal duplication cyst in an adult.Endosc Ultrasound2017; 6:336-339 [PMID:28663525 DOI:10.4103/2303-9027.190918]

8 韓桂鴻.高分辨力磁共振成像在直腸癌診斷及術前分期中的應用.醫(yī)療裝備 2020; 33:37-38

9 金捷,季峰,朱麗明,潘杰.超聲內鏡微探頭對大腸隆起性病變的診斷價值.浙江醫(yī)學 2007; 29:621-623 [DOI:10.3969/j.issn.1006-2785.2007.06.052]

10 李灃員,徐皓,楊小冬,汪未知,王鋒,黃平,徐澤寬.超聲內鏡對直腸癌術前TN分期準確性的Meta分析.南京醫(yī)科大學學報(自然科學版) 2014; 34:528-533 [DOI:10.7655/NYDXBNS20140428]

11 何星霏.高頻超聲內鏡檢查在結直腸癌患者術前分期診斷中的應用價值分析.四川解剖學雜志 2020; 28:1-2 [DOI:10.3969/j.issn.1005-1457.2020.02.001]

12 劉軻,李寶龍,計鵬飛,董正,夏僑,王海松.超聲內鏡應用于進展期直腸癌術前精準分期中的意義.中華醫(yī)學超聲雜志(電子版) 2019; 16:868-871 [DOI:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2019.11.015]

13 張聞平,吳靜,任彥軍,?，?張雪娟,馬佳,杜嵐,楊敬春.直腸腔內超聲與磁共振診斷直腸腫瘤的比較研究.首都醫(yī)科大學學報2020; 41:641-646 [DOI:10.3969/j.issn.1006-7795.2020.04.025]

14 門杰,曾寧,關穎瑜,梁建芬.360度直腸腔內超聲與多層螺旋CT對直腸癌TN分期的對比研究.中國CT和MRI雜志 2020; 127:60-62

15 Gleeson FC,Clain JE,Papachristou GI,Rajan E,TopazianMD,Wang KK,Levy MJ.Prospective assessment of EUS criteria for lymphadenopathy associated with rectal cancer.Gastrointest Endosc2009; 69:896-903 [PMID:18718586 DOI:10.1016/j.gie.2008.04.051]