李碧燕 班奕 湯玉妍 萬忠和 黃鉅振

RDS 的主要發(fā)病原因為肺表面活性物質(zhì)缺乏,多在早產(chǎn)兒中發(fā)生,新生兒在出生后的數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)明顯的進行性呼吸困難、發(fā)紺和呼吸衰竭,導(dǎo)致死亡率升高［1］。新生兒RDS 管理的目的為保證患兒存活,并降低不良反應(yīng)的發(fā)生率［2］。近幾年,隨著新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)技術(shù)的不斷發(fā)展,尤其是呼吸輔助通氣的不斷創(chuàng)新,使得RDS 早產(chǎn)兒成活率得到顯著提高,但早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育異常(BPD)、腦室內(nèi)出血、視網(wǎng)膜病變發(fā)生率未得到明顯改善［3］。本文對RDS 早產(chǎn)兒采用nHFOV 輔助性治療的臨床效果進行研究。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院在2018 年1 月～2019 年6 月收治的60 例RDS 早產(chǎn)兒,采用隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組,每組30 例。對照組中,男17 例,女13 例；孕周28～34 周,平均孕周(30.5±1.2)周；日齡1～8 d,平均日齡(2.6±1.9)d；發(fā)病時間1～19 h,平均發(fā)病時間(6.4±4.3)h。治療組中,男19 例,女11 例；孕周28～33 周,平均孕周(30.3±0.9)周；日齡1～8 d,平均日齡(2.5±1.9)d；發(fā)病時間1～17 h,平均發(fā)病時間(6.2±0.9)h。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡28～34 周；出生體重1～2 kg；有自主呼吸,出現(xiàn)呼吸困難、呻吟、口吐泡沫等RDS 早期癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：各種先天畸形,如膈疝、復(fù)雜性先天性心臟病等。

1.2 方法 對照組予以nCPAP 治療,治療組予以輔助nHFOV 治療。兩組患兒均予靜脈使用枸櫞酸咖啡因興奮呼吸,首次負(fù)荷量20 mg/kg,24 h 后給予維持量,1 次/d,5 mg/(kg·次),并行胸片檢查及血氣分析,若病情嚴(yán)重,吸氧濃度＞30%,給予氣管插管應(yīng)用豬肺磷脂注射液(商品名：固爾蘇),繼續(xù)予無創(chuàng)正壓通氣。nHFOV 初調(diào)參數(shù)：平均動脈壓(MAP)10～12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),吸氧分?jǐn)?shù)(FiO2)35%～40%,振幅以看到胸部振蕩為基礎(chǔ),頻率7～10 Hz。nCPAP 初調(diào)參數(shù)：呼氣終末正壓(PEEP)4～7 cm H2O,FiO235%～40%。使用無創(chuàng)輔助通氣失敗標(biāo)準(zhǔn)［4］：①MAP＞14 cm H2O；②FiO2＞45%；③動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＞60 mm Hg；④動脈血氧分壓(PaO2)＜50 mm Hg；⑤發(fā)生嚴(yán)重呼吸暫停：24 h 內(nèi)發(fā)作次數(shù)＞4 次或發(fā)作需要接受復(fù)蘇囊正壓通氣次數(shù)＞2 次,出現(xiàn)以上情況,則應(yīng)立即氣管插管,接呼吸機進行輔助通氣。nHFOV 撤機標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)MAP＜6 cm H2O,FiO2＜25%,且血液飽和度(SpO2)≥90%可考慮撤機或改高流量吸氧。nCPAP 撤機標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)PEEP＜4 cm H2O,FiO2＜30%,且SpO2≥90%可考慮撤機或改高流量吸氧。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況,包括氣漏、鼻中隔黏膜損傷、呼吸機相關(guān)性肺炎、支氣管肺發(fā)育不良。比較兩組患兒通氣治療時間與住院總時間。比較兩組患兒臨床療效,療效判定標(biāo)準(zhǔn)：成功：一直使用無創(chuàng)呼吸支持至撤離無創(chuàng)通氣,不需使用有創(chuàng)輔助通氣；失敗：①需插管使用有創(chuàng)輔助通氣；②預(yù)后為BPD或死亡。比較兩組患兒血氣分析指標(biāo),在患兒無創(chuàng)呼吸治療前和無創(chuàng)呼吸治療后24 h 分別測定SO2、PCO2、PO2兩項指標(biāo)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組發(fā)生鼻中隔黏膜損傷2 例,并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；對照組發(fā)生鼻中隔黏膜損傷1 例,并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患兒通氣治療時間與住院總時間比較 治療組住院總時間與通氣治療時間均短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組患兒臨床療效比較 治療組成功率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 兩組患兒血氣分析指標(biāo)比較 治療前,兩組SO2、PCO2、PO2水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者SO2、PCO2、PO2水平均優(yōu)于本組治療前,且治療組優(yōu)于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患兒通氣治療時間與住院總時間比較 (,d)

表1 兩組患兒通氣治療時間與住院總時間比較 (,d)

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組患兒臨床療效比較 ［n(%)］

表3 兩組患兒血氣分析指標(biāo)比較 ()

表3 兩組患兒血氣分析指標(biāo)比較 ()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組比較,bP＜0.05

3 討論

因近幾年NICU 技術(shù)得到了成熟發(fā)展,尤其是呼吸輔助通氣技術(shù)的改革與創(chuàng)新,使得RDS 早產(chǎn)兒的成活率也因此得到顯著提高。需要注意的是,BPD 依舊是對極低出生體重兒死亡以及預(yù)后造成影響的主要疾病之一,呼吸機相關(guān)性肺損傷對BPD 的發(fā)生影響較大［4］。在極低體重新生兒中氣管插管機械通氣的應(yīng)用已被證明與一系列呼吸機相關(guān)性肺損傷存在明顯相關(guān)性,包括BPD、呼吸機相關(guān)性肺炎、氣漏等［5］。機械通氣的目的是減少肺損傷、血流動力學(xué)不穩(wěn)定及其他不良事件,同時維持可接受水平的血氣分析［6］。近年來提倡使用無創(chuàng)通氣治療RDS［7］,包括nCPAP、nHFOV、經(jīng)鼻間歇正壓通氣等。及時使用無創(chuàng)呼吸支持可減少氣管插管機械通氣的使用,降低BPD 等并發(fā)癥的發(fā)生率［8］。

目前國內(nèi)外研究顯示,nHFOV 能更好改善二氧化碳潴留,且nHFOV 能以較低的氧濃度維持良好的氣體交換［9,10］。王陳紅等［11］通過回顧性病例對癥的方法研究36 例需呼吸支持的極低出生體重兒,17 例患兒為使用其他無創(chuàng)通氣失敗后應(yīng)用nHFOV 進行營救性治療,19 例從氣管插管機械通氣模式直接改為nHFOV治療,結(jié)果顯示32 例(89%)切換為nHFOV 后避免了氣管插管,除4 例患兒發(fā)生鼻中隔黏膜損傷外無其他不良反應(yīng),顯示nHFOV 在極低出生體重兒中的應(yīng)用安全有效。

目前國內(nèi)對nHFOV 的少量的文獻(xiàn)報道多為個案報道及應(yīng)用在新生兒有創(chuàng)通氣撤機后序貫治療,或作為nCPAP 失敗后的二線治療。對于NHFOV 在新生兒RDS 中作為初始呼吸支持則鮮有研究。本研究結(jié)果顯示,治療組住院總時間與通氣治療時間均短于對照組；治療組成功率高于對照組；治療后,兩組SO2、PCO2、PO2水平均優(yōu)于本組治療前,且治療組優(yōu)于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。但nHFOV 在NICU 的應(yīng)用指征及參數(shù)調(diào)節(jié)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因高頻震蕩的原因,使用nHFOV 模式時鼻塞與鼻中隔黏膜間的摩擦可較nCPAP 模式更明顯,故需關(guān)注鼻中隔黏膜損傷,及時發(fā)現(xiàn)及保護黏膜損傷。

綜上所述,RDS 早產(chǎn)兒采用nHFOV 實施輔助性治療可改善血氣分析結(jié)果,爭取迅速撤機,縮短住院時間,提高總有效率。