徐殿杰

肱骨近端骨折是指肱骨大結(jié)節(jié)以上部位的骨折,屬于脆性骨折,在骨科中較為常見,占全身骨折的5%,通常好發(fā)于老年患者,發(fā)生原因與老年患者自身體質(zhì)(骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折)具有高相關(guān)性［1］。從肱骨近端的解剖特點(diǎn)而言,肱骨頭關(guān)節(jié)面為半圓形狀,前外有兩個(gè)大小結(jié)節(jié),健康人群肱骨頭與肱骨干間為140～180°內(nèi)傾角及15°的后傾角,由旋肱前動(dòng)脈的分支向肱骨近端部位進(jìn)行供血［2］。傳統(tǒng)治療肱骨近端骨折的方法為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),創(chuàng)傷較大,且手術(shù)后并發(fā)癥較多,如恢復(fù)過程中內(nèi)固定效果不佳,可直接影響手術(shù)效果,進(jìn)而降低患者術(shù)后生活質(zhì)量。有研究指出［3］,隨著鎖定鋼板在骨科中的逐漸應(yīng)用,明顯提高了骨科患者術(shù)后恢復(fù)情況?；诖?本次研究將微創(chuàng)鎖定鋼板固定術(shù)應(yīng)用于肱骨近端骨折患者治療中,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院收治的76 例肱骨近端骨折患者納入本次研究,收治時(shí)間為2018 年5 月～2019 年10 月,采用抽簽方式分為治療組和常規(guī)組,各38 例。治療組中男20 例,女18 例；其中急診手術(shù)15 例,擇期手術(shù)23 例；年齡26～72 歲,平均年齡(43.33±13.10)歲；病程4 h～3 d,平均病程(1.73±0.85)d。常規(guī)組中男23例,女15 例；其中急診手術(shù)16 例,擇期手術(shù)22 例；年齡24～71 歲,平均年齡(42.5±13.93)歲；病程4 h～3 d,平均病程(1.93±0.65)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)診斷,所有患者均符合肱骨近端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②所有患者均具備手術(shù)指征；③患者同意并簽署知情書,能積極配合手術(shù)和康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能障礙患者；②精神疾病或交流障礙患者；③因各種原因中途退出研究或失訪患者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組 接受肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。采用臂叢神經(jīng)麻醉,患者取仰臥位,將其肩部墊高,術(shù)者自喙突開始,沿著三角肌前內(nèi)側(cè)緣至三角肌結(jié)節(jié)作一個(gè)弧形的切口,切口長為8～10 cm,切皮后用電離子刀切開內(nèi)部組織,暴露手術(shù)視野,之后將骨折部位進(jìn)行復(fù)位,固定好位置后,選擇大小合適的鋼板、螺絲釘進(jìn)行固定,最后在C 型臂透視下確認(rèn)固定情況良好,則用生理鹽水清洗,最后用絲線縫合傷口,手術(shù)結(jié)束后用紗布?jí)K將覆蓋。

1.3.2 治療組 接受微創(chuàng)鎖定鋼板固定術(shù)治療。采用臂叢神經(jīng)麻醉,術(shù)者根據(jù)患者的骨折情況在其肩峰下做一個(gè)約3 cm 的切口,再分解其內(nèi)部組織,暴露大結(jié)節(jié)后,使得肩關(guān)節(jié)外展、前屈,推拉骨塊、牽拉斷裂處骨頭使其復(fù)位,再選擇合適的鎖定鋼板從此切口處置入,從近端大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)開始,延向遠(yuǎn)端肱骨大結(jié)節(jié)嵴外側(cè),注意保證大結(jié)節(jié)、肱骨外側(cè)面處于同一平面上,確定好位置后,用克氏針臨時(shí)固定鋼板的近端,在鎖定鋼板的遠(yuǎn)端再做一個(gè)小型切口,再次牽拉復(fù)位,確定好鋼板位置之后用鎖定螺絲固定牢靠,再通過C 型臂透視確認(rèn)無誤后結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 手術(shù)指標(biāo) 包括手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量及骨折的愈合時(shí)間。

1.4.2 骨折部位恢復(fù)情況 以疼痛(35 分)、功能使用情況(30 分)、活動(dòng)范圍(25 分)及解剖復(fù)位(10 分)進(jìn)行評(píng)定。按照骨折部位恢復(fù)的程度進(jìn)行分級(jí)［5］,其中優(yōu)：90～100 分；良：80～89 分；可：70～79 分；差：＜70 分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 治療組手術(shù)用時(shí)及骨折愈合時(shí)間短于常規(guī)組,術(shù)中出血量明顯少于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比()

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比()

注：與常規(guī)組對(duì)比,aP＜0.05

2.2 兩組骨折部位恢復(fù)情況對(duì)比 常規(guī)組骨折部位恢復(fù)優(yōu)15 例,良12 例,可6 例,差5 例,優(yōu)良率為71.05%(27/38)；治療組骨折部位恢復(fù)優(yōu)25 例,良10 例,可2 例,差1 例,優(yōu)良率為92.11%。治療組骨折部位恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.604,P=0.018＜0.05)。

3 討論

臨床研究認(rèn)為,骨折部位手術(shù)的指征與患者局部、全身損傷的情況有關(guān),并且患者需要評(píng)估其骨質(zhì)疏松程度、骨折穩(wěn)定性以及骨折類型,進(jìn)而確定手術(shù)方式［6］。對(duì)于骨折輕微的患者可以選擇非手術(shù)治療,但是對(duì)于部分損傷嚴(yán)重、在預(yù)估非手術(shù)治療后會(huì)發(fā)生不良預(yù)后情況的患者,必須進(jìn)行手術(shù)治療。在實(shí)施手術(shù)前,應(yīng)該將患者期望恢復(fù)程度作為首要考慮要素,如年齡小的患者需要恢復(fù)正常水平,進(jìn)行鍛煉的老年患者需要在術(shù)后可以繼續(xù)活動(dòng)等,而且也要結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)情況等選擇合適的手術(shù)方式,以提高患者的治療依從性。

微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)在多學(xué)科臨床中得到廣泛應(yīng)用,可有效降低對(duì)于患者的二次損傷,有利于促進(jìn)患者的身體康復(fù)。鎖定鋼板在目前骨科手術(shù)中已經(jīng)基本上取代了傳統(tǒng)鋼板,其能夠根據(jù)肱骨近端的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行設(shè)計(jì),而且有多枚螺釘孔、成角鎖定設(shè)計(jì)［7］,可以將螺釘固定應(yīng)用變得更加靈活,因此在鎖定成角時(shí)穩(wěn)定性更強(qiáng),可有效避免螺釘松動(dòng),因此在患者恢復(fù)過程中不容易發(fā)生骨折移位,減少了并發(fā)癥發(fā)生率。

本次研究結(jié)果顯示,治療組手術(shù)用時(shí)(1.35±0.45)h及骨折愈合時(shí)間(6.61±1.38)周短于常規(guī)組的(1.82±0.65)h、(9.44±2.45)周,術(shù)中出血量(206.10±12.84)ml明顯少于常規(guī)組的(280.28±21.50)ml,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因?yàn)椋簜鹘y(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大,對(duì)機(jī)體組織的傷害嚴(yán)重,故術(shù)中出血情況較多,也相應(yīng)延長了手術(shù)時(shí)間。微創(chuàng)鎖定鋼板術(shù)只是暴露骨折部位,并且不需要解剖骨折周圍的軟組織等,因此患者術(shù)后骨折部位的血液循環(huán)情況好,骨折恢復(fù)速度也較快。

骨折Neer 分型主要是根據(jù)肱骨頭、大小結(jié)節(jié)、肱骨干等移位距離建立起來的分型(移位距離＞1 cm 和成角畸形＞45°)［8］,根據(jù)骨折角的大小對(duì)肱骨近端的骨折進(jìn)行分型,未超過明顯移位者均可視為由間接暴力引起,臨床上多見于老年人,治療效果一般。臨床上在手術(shù)治療后3 d 開始協(xié)助患者進(jìn)行手腕活動(dòng)、肘關(guān)節(jié)鍛煉,術(shù)后2 周指導(dǎo)其進(jìn)行肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)訓(xùn)練,術(shù)后3 周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)上舉運(yùn)動(dòng)。本研究在患者恢復(fù)3 個(gè)月后對(duì)其進(jìn)行恢復(fù)情況的分析,結(jié)果顯示：治療組骨折部位恢復(fù)優(yōu)良率92.11%明顯高于常規(guī)組的71.05%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此提示微創(chuàng)鎖定鋼板固定術(shù)治療肱骨近端骨折患者中效果滿意,能夠減少術(shù)中對(duì)機(jī)體組織的損傷,降低鋼板與骨骼間的壓力,有利于骨與骨膜的血液循環(huán),而且通過間接復(fù)位技術(shù),可以將軸線角度進(jìn)行糾正,有利于恢復(fù)肢體的長度等,提高骨折端穩(wěn)定性,達(dá)到恢復(fù)骨關(guān)節(jié)功能的目的［9］。

綜上所述,肱骨近端骨折患者應(yīng)用微創(chuàng)鎖定鋼板固定術(shù)效果明顯,相較于傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)損傷小,且術(shù)后愈合速度快,恢復(fù)效果優(yōu),可在此類疾病治療中推廣應(yīng)用。