□左彩鳳 邵鵬麗

患者李女士，今年50多歲，3年前因胃癌進(jìn)行胃大部切除術(shù)，8個(gè)月前進(jìn)行胃全切術(shù)，3個(gè)月前出現(xiàn)嘔吐癥狀，各項(xiàng)檢查結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)與嘔吐相關(guān)的器質(zhì)性疾病，醫(yī)生懷疑與心理疾病有關(guān)，建議她來我科會(huì)診。

李女士坐在輪椅上，看上去骨瘦如柴，神態(tài)憔悴，給人一種強(qiáng)打精神的感覺。她女兒推著她，看上去也比較柔弱。

我一邊看李女士的住院病歷資料，一邊詢問發(fā)病過程，重點(diǎn)了解她的心理狀況。在最初的問診過程中，李女士表現(xiàn)得有些虛弱，說話的聲音偏低，說的內(nèi)容較少，她簡單地描述了發(fā)病過程，談及心理時(shí)一帶而過，似乎胃癌是和感冒、發(fā)燒差不多的一種病，也讓人覺得疏遠(yuǎn)、淡漠。我由此推測(cè)：她要么是擁有強(qiáng)大的內(nèi)心，可以很好地接納胃癌這個(gè)疾?。灰粗皇峭獗韽?qiáng)大，實(shí)際上內(nèi)在柔弱，但由于各種原因不能表現(xiàn)出這份柔弱和無助。

在問診的過程中，李女士的手機(jī)打進(jìn)來一個(gè)電話，她沒有征得我的同意，自顧自地接起了電話，似乎那個(gè)電話比來看病更重要。電話中是她的下屬匯報(bào)工作上的一些事情，有些事情在等著她作決定。她的回應(yīng)思路清晰，語言堅(jiān)定有力，和剛才與我交談時(shí)的狀態(tài)明顯不同。她在通話中作了三四個(gè)決定后，電話那一方似乎還有很多的事情要說，但是因?yàn)闀r(shí)間關(guān)系，我建議李女士先停下電話，完成問診后再去處理工作事宜。

我有些驚訝地問她：“你現(xiàn)在看上去營養(yǎng)狀況、身體狀況都是很虛弱的，需要休養(yǎng)生息，可是聽到你剛剛接的電話，讓我感覺你有好多的工作要做？”

她的表情有些悲戚，說：“要不怎么辦呢？總是要掙錢吶，好多地方要花錢……”

我看到她女兒的眼睛紅了，淚珠在眼眶里打轉(zhuǎn)。那種無聲的悲傷和無助在診室里蔓延，她的女兒看上去比患者更加驚慌無措。我猜測(cè)李女士家里的氣氛也會(huì)非常的壓抑，她的社會(huì)支持系統(tǒng)是很脆弱的，所以她不得不帶病堅(jiān)持工作。

我嘗試著去確定這一點(diǎn)，因?yàn)榱己玫纳鐣?huì)支持系統(tǒng)對(duì)患者的康復(fù)治療有重要的意義，影響著疾病的結(jié)局和轉(zhuǎn)歸。我問她：“在經(jīng)濟(jì)方面你好像有一些壓力，要承擔(dān)很大的責(zé)任，家里的其他人呢？”她沒有回答我，她身后的女兒也搖了搖頭，這讓我覺得她的家庭中似乎有一些秘密，是不能向我這個(gè)陌生人表達(dá)的。而相當(dāng)多的秘密是和羞恥相關(guān)，正應(yīng)了那句老話“家丑不可外揚(yáng)”。

在她沒有準(zhǔn)備好告訴我的情況下，我必須支持她對(duì)自己的這種保護(hù)。我稍稍停頓了一下之后，轉(zhuǎn)移了話題：“我注意到，你談及工作時(shí)思路清晰，考慮周詳，估計(jì)你對(duì)自己的病也考慮過很多，我可以知道你對(duì)自己的病有怎樣的了解嗎？”她說：“嗯，有一些了解吧，醫(yī)生說還好吧，未來也有想過是什么樣子的……”斷斷續(xù)續(xù)的語言以及含含糊糊的內(nèi)容讓我感覺到了她的回避，她一定很恐懼、害怕，保持沉默也許可以維護(hù)她最后的尊嚴(yán)。

通過她的非言語信息，我獲得了初步的心理資料，據(jù)此我充分懷疑她的嘔吐與她的心理狀況有一定的關(guān)系。為了獲得明確的信息，我選擇直接問她：“導(dǎo)致嘔吐的原因有很多，比如手術(shù)、飲食、氣溫以及心情等。你覺得自己嘔吐原因會(huì)是什么呢？”

她的回答也很爽快：“應(yīng)該和很多因素都有關(guān)系吧，包括心情?！?/p>

我進(jìn)一步詢問：“你說的心情具體是什么樣的呢？”

她回答：“就是著急呀，也不知道自己這是怎么了，反反復(fù)復(fù)做了這么多的檢查也沒找到原因，不知道自己這個(gè)病還能不能治好？結(jié)果是越著急就越焦慮，嘔吐的癥狀越重。”

到目前為止，我已經(jīng)可以把嘔吐癥狀和心理因素聯(lián)系起來，二者之間存在正相關(guān)。我還想進(jìn)一步明確心理因素在嘔吐發(fā)病中的作用。如果心理因素在嘔吐的發(fā)病中占有主要的地位，那么意味著精神科藥物治療會(huì)取得滿意的療效。

我說：“嗯，你察覺到情緒會(huì)加重嘔吐的癥狀，那你有沒有察覺到情緒在嘔吐發(fā)病中的影響？也就是說，第二次手術(shù)后沒有嘔吐癥狀的那幾個(gè)月里，你的心情是什么樣的呢？”

她又沉默了一會(huì)兒，聲音變低，好像把我?guī)Щ亓怂g(shù)后的那段時(shí)光里，我感受到了濃濃的壓抑和沉重，良久之后她才緩緩地說出來：“肯定是不好呀……”

在整個(gè)問診的過程中，我感覺到一種黏滯感，好像我們的談話深深地陷入沼澤中，我在奮力掙扎，但是卻越陷越深，力量被耗盡，越來越無力地被拖下深淵。我聯(lián)想到她的生活和健康，這種感覺就是她的寫照啊！

我沒有辦法在門診給她做心理治療，所以，我決定不去撕開她的傷口。按照她目前的情況，藥物治療應(yīng)該是更基礎(chǔ)的治療，起效更快，療效更穩(wěn)定，對(duì)她的幫助更大。

我希望，在以后的門診中，她能夠敞開心扉愿意表達(dá)內(nèi)心情感，取得更好的心理治療效果。