汪 瑛

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

馬駿系全國第二、三、四、五、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，第一、三、四批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才導(dǎo)師。馬駿自幼研習(xí)中醫(yī)，精通中醫(yī)經(jīng)典，先后師從蒲輔周、路志正等中醫(yī)大師，勤學(xué)善思，繼承創(chuàng)新。馬駿已從醫(yī)60余載，長期的臨床積累與不斷摸索，使其在治療脾胃病及一些疑難雜癥中形成了頗具特色的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。現(xiàn)將其治療脾胃病的部分經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 權(quán)衡五臟，脾胃為先

馬駿認(rèn)為，五臟六腑在人體皆具有舉足輕重的作用，而其中最重要的臟腑當(dāng)屬脾胃，提出“治脾胃以調(diào)五臟”和“治五臟以調(diào)脾胃”的理論，對(duì)提高臨床療效有很大幫助。脾屬土，為萬物之母、生化之源，心屬火，主神明，為君主之官，心脾為火土相生之臟；肺屬金，主氣司呼吸，脾肺為母子相生關(guān)系；脾為后天之本，腎為先天之本，脾腎相互資生，相互促進(jìn)。肝膽、脾胃同處中焦，肝主疏泄，調(diào)暢上下樞機(jī)，脾主運(yùn)化，滋生全身氣血，肝脾共助納運(yùn)，協(xié)同升降，藏統(tǒng)互用。肝脾調(diào)和，則中焦健運(yùn)，升降有度，納化有常，此即“肝脾建中”理論[1]。早在《內(nèi)經(jīng)》就認(rèn)為“胃者，五臟六腑之海也”“有胃氣則生，無胃氣則死”，歷代醫(yī)家都很重視脾胃在人體的重要性，認(rèn)為臟氣之升降有賴于脾胃，脾胃一病則五臟六腑、四肢九竅俱病。脾胃健旺，可以權(quán)衡五臟，灌溉四旁，生心營，養(yǎng)肺氣，柔肝血，滋腎精。從臨床觀之，若諸病之引起脾胃異常，或腹脹納呆，或嘔吐泄瀉者，病情大都為由輕轉(zhuǎn)重，若脾胃之證日漸恢復(fù)者，則病情常為由重轉(zhuǎn)輕。

馬駿非常重視脾胃后天之本的調(diào)養(yǎng)，常以調(diào)和脾胃為大法遣方用藥。如郁證兼見腹脹納呆、便溏乏力、舌淡脈細(xì)等證候，馬駿常辨為脾胃虧虛。氣血生化無力，則心血不充，神失所養(yǎng)；而心神不安又可導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，兩者互為病因，相互影響；脾虛又可生痰，痰濁擾心也可致心神不寧。治療從健脾養(yǎng)心論治，予以歸脾湯加減，以健脾生血、心脾同治，脾旺則氣血生化有源，心神自寧。又如對(duì)于慢性咳嗽患者，若脾失健運(yùn)，土不生金，反而聚濕生痰而壅肺，肺氣窒塞，上逆而咳。如患病日久，肺脾兩虛，氣不化津，則痰濁更甚，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”一說。此時(shí)，馬駿常用參苓白術(shù)散或香砂六君子湯加減，以補(bǔ)脾胃、益肺氣，促使水谷精微上輸于肺。若痰濕較甚，則重用陳皮、半夏、蒼術(shù)、炒白術(shù)等以加強(qiáng)燥濕化痰之功。若病久及腎，脾虛土不制水，腎陽受伐，關(guān)門不利，水泛為腫，咳逆倚息不得平臥，可選實(shí)脾飲加減，以健脾溫腎、行氣利水，脾陽振，腎氣復(fù)，土實(shí)則水治。馬駿認(rèn)為，掌握脾胃與五臟六腑之間的辨證關(guān)系，充分認(rèn)識(shí)脾胃在臟腑中的主導(dǎo)地位，對(duì)臨床療效的提高將有很大的幫助。馬駿在運(yùn)用汗、下、清、溫等諸法時(shí)，始終不忘顧護(hù)脾胃之氣，常配以太子參、粳米、大棗、甘草、薏苡仁等健脾護(hù)胃之品，此即古訓(xùn)“調(diào)理脾胃者，醫(yī)家之王道也”。

2 調(diào)理脾胃，注重升降

在病機(jī)上，馬駿強(qiáng)調(diào)脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾健胃和，納化有常，升降有序，共同完成生化氣血、運(yùn)化水谷、輸布精微于全身的過程。脾升胃降的生理功能是脾胃協(xié)調(diào)配合作用的結(jié)果，如有一方發(fā)生功能障礙都可導(dǎo)致升降之機(jī)紊亂，清陽之氣不能輸布上升，濁邪上犯，中氣下陷，從而發(fā)生疾病[2]。脾胃氣機(jī)升降失司主要表現(xiàn)為升降不及、升降反作和升降失調(diào)。脾氣不升則不能運(yùn)化水谷精微，臨床常出現(xiàn)腹脹痞滿、困倦乏力、泄瀉等癥；脾氣不升反降，可見飧泄、脫肛、子宮脫垂、便血等癥；胃氣不降則傳化無度，糟粕難以下傳，臨床出現(xiàn)脘腹脹痛、嘈雜、便秘等癥；胃氣不降反升則出現(xiàn)惡心嘔吐、噯氣、呃逆、反胃、反酸、吐血等病癥。脾胃的升降是矛盾的對(duì)立統(tǒng)一，二者既相互依存，又互相制約，其“升”是為了保證“降”的功能正常發(fā)揮，使之不至于“降”太過。

馬駿非常注重升降沉浮理論對(duì)臨床的重要指導(dǎo)作用。如治療泄瀉，患者大便一日數(shù)次，小便短少閉塞，如依據(jù)“治濕不利小便，非其治也”的原則，應(yīng)當(dāng)用淡滲之劑利小便加以治療。但是，如果僅用淡滲利濕藥物治療泄瀉，是有其弊端的，因?yàn)樾篂a是脾胃虛弱、水液下降的疾病，再用淡滲利水藥是降之又降，反而損傷脾胃，助長水氣陰邪。根據(jù)升降沉浮理論，應(yīng)當(dāng)配伍升發(fā)陽氣的藥物，如羌活、柴胡、升麻、防風(fēng)、炙甘草，如此方能使清氣不陷而陽氣可升。馬駿特別強(qiáng)調(diào)，“胃宜降則和”并非大量使用辛開苦降、苦寒下奪之劑，而應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)酌情使用甘平或甘涼濡潤之劑以養(yǎng)胃陰，而使之通降。馬駿常以羌活、防風(fēng)、升麻、柴胡、荷葉、葛根合健脾益氣之品以升脾陽，而用炙枇杷葉、竹茹、蘇梗合清養(yǎng)胃陰之品以降胃氣。若脾陽不足，又兼胃陰亦虛，則既不可過于溫燥，復(fù)劫胃陰，亦不可過于涼潤，重傷脾陽。如是調(diào)理脾胃，重升降，顧潤燥，可求得臨床良效[3]。

3 潤燥得宜，剛?cè)嵯酀?jì)

馬駿認(rèn)為臟腑都有陰陽兩方面，脾胃亦然，脾喜溫燥而惡寒濕，得陽氣溫煦則運(yùn)化健旺；胃喜潤惡燥，既需陽氣蒸化，亦需津液濡潤，以助腐熟水谷。脾胃互為表里，燥濕相濟(jì)，共同完成水谷精微的化生輸布，如若潤燥失度則發(fā)生病變。脾有濕則見痰濕垢濁之疾，癥見脘腹?jié)M悶、頭身困重、嘔惡納呆便溏、舌苔厚膩等，馬駿常用蒼術(shù)、厚樸、半夏、陳皮、砂仁、蘇梗等，濕熱甚者常加黃連、黃芩、梔子等。胃陰虧虛者，癥見胃脘隱痛，嘈雜干噦，咽喉干燥，五心煩熱，大便干燥，舌紅少津，苔少或見裂紋，脈細(xì)數(shù)等，當(dāng)治以滋陰養(yǎng)胃，常用北沙參、玉竹、麥冬、石斛、天花粉、炙枇杷葉、白芍、山藥等，養(yǎng)陰與清熱兼顧。

馬駿在運(yùn)用甘溫健運(yùn)、溫補(bǔ)升發(fā)藥物的基礎(chǔ)上，常配以甘涼或甘平濡潤之品，以順應(yīng)脾胃生理之性，如山藥、扁豆、蓮肉、茯苓、芡實(shí)、薏苡仁、粳米等。其在臨床中又常以太子參易人參，取其益氣養(yǎng)陰之功，以防人參之辛熱升散、耗傷脾陰。馬駿強(qiáng)調(diào)在使用行氣藥時(shí)應(yīng)注意避免過用香燥劫陰之品，一旦出現(xiàn)熱象時(shí)也應(yīng)使用甘寒之品，而少用大苦大寒之品，力求清熱而不傷陰。因苦寒藥燥而傷津，臨證須斟酌使用，即使病情所需，也不能常服久服，而應(yīng)中病即止。脾胃久病者，可見脾運(yùn)呆滯，胃陰耗損，若健脾擅用香燥則伐胃津，養(yǎng)陰專取滋潤乃益礙脾運(yùn)。臨證之際，當(dāng)審其有余，察其不足，鑒別寒熱陰陽虛實(shí)，健脾養(yǎng)胃兼顧，健脾不宜過燥，益胃不宜過滋，揆度潤燥，剛?cè)嵯酀?jì)，脾胃兩助，為施治中州之關(guān)鍵。

4 體質(zhì)不同，辨治各異

關(guān)于體質(zhì)辨識(shí)，歷代醫(yī)家多有闡述，張景岳認(rèn)為人的“臟氣各有強(qiáng)弱，稟賦各有陰陽”。人的體質(zhì)特征決定了某種疾病的易感性和病機(jī)轉(zhuǎn)歸，同樣在脾胃病的發(fā)生發(fā)展上，感邪后機(jī)體是否發(fā)病，發(fā)生何類疾病，出現(xiàn)何種證型，這在很大程度上取決于患者的體質(zhì)。不同體質(zhì)的患者即使感受同一病邪，所患疾病的性質(zhì)與種類也可能不一樣，不同體質(zhì)的人對(duì)藥物的耐受性亦不同[4]。馬駿認(rèn)為，中醫(yī)辨證論治的精髓之一便是因人、因時(shí)、因地制宜，“同病異治”是中醫(yī)個(gè)體化治療的重要體現(xiàn)，重視體質(zhì)辨識(shí)便是因人施治。馬駿臨證時(shí)必詳詢病史，仔細(xì)查體，同時(shí)關(guān)注體質(zhì)與病因兩個(gè)方面，將體質(zhì)與致病因素當(dāng)作辨證論治的重要參考依據(jù)，以提高辨證的準(zhǔn)確性。

馬駿將脾胃病患者大體分為5種體質(zhì)類型：痰濕體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、陽盛體質(zhì)、陽虛體質(zhì)、瘀血體質(zhì)。痰濕體質(zhì)者常見胃脘痞滿，形體肥胖，頭身困重，舌淡胖苔膩，脈滑，治療以燥濕化痰、健脾和胃為主。陰虛體質(zhì)者常見胃脘隱痛，形體消瘦，口燥咽干，嘈雜易饑，手足心熱，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)，治療以滋陰養(yǎng)胃之品為主。陽盛體質(zhì)者常見形體壯碩，胃脘灼痛，嗜食辛辣刺激，煩躁易怒，喜涼怕熱，口苦便秘，舌紅苔黃，脈弦有力，治療以清熱平肝之劑為主。陽虛體質(zhì)者常見胃脘脹痛，面色白，得溫痛減，形寒肢冷，腸鳴便溏，舌淡胖苔白，脈沉細(xì)無力，治療以溫中和胃為主。瘀血體質(zhì)者常見于老年人及多病久病之人，癥見胃脘刺痛，面色晦暗，口唇淡暗，舌質(zhì)暗，舌邊有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈細(xì)澀，治療以化瘀和胃為主，并酌以行氣止痛之品。

5 病案舉例

趙某，男，43歲，2019年8月7日初診。主訴：胃脘脹痛反復(fù)發(fā)作3年。病史：患者近3年來常反復(fù)發(fā)作胃脘脹痛，酒后或進(jìn)食不慎即發(fā)作，伴嘈雜吐酸，惡心作嘔，噯氣頻頻，口干苦，納差乏力，大便干結(jié)難解，1周余方排便1次。舌紅苔黃膩，脈弦滑。胃鏡提示慢性淺表性胃炎伴糜爛，疣狀胃炎，幽門螺桿菌陽性。病理檢查提示黏膜炎癥病變伴部分腸腺上皮化生。中醫(yī)診斷：胃痛，證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，胃腸積滯。辨證分析：胃腸之氣以降為和，以通為順。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)不暢，升降失常。胃氣上逆，腑氣不降，故見脘腹脹痛，噯氣吐酸，惡心作嘔；脾失健運(yùn)，腑氣不通，濁氣不降，故見納差乏力，腹脹便秘。治宜清熱化濕，理氣導(dǎo)滯。方選木香檳榔丸合小承氣湯加減：蒲公英30 g，火麻仁、炒麥芽、當(dāng)歸各15 g，廣木香、香附、生白術(shù)、莪術(shù)、枳實(shí)、制大黃、厚樸、蘇梗各10 g，青皮、陳皮各9 g，大腹皮、檳榔各8 g，炒黃連6 g，生甘草3 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2019年8月14日二診：胃脘脹痛明顯減輕，大便3 d一次，仍有嘈雜吐酸、口干苦，納食增加，夜寐欠安，舌紅苔黃稍膩，脈弦滑。胃腸壅滯之氣雖有所疏通，但濕熱之邪尚未全清，需再行通降之法。上方去大腹皮、檳榔和炒麥芽，加全瓜蔞15 g，桃仁、杏仁各10 g。續(xù)進(jìn)7劑。

2019年8月21日三診：胃脘脹痛已除，嘈雜吐酸好轉(zhuǎn)，大便每日一次，偏干，口稍干不苦，納眠正常，舌淡紅苔白少津，脈弦細(xì)。氣機(jī)漸順，濕熱漸清，當(dāng)以調(diào)理為先，調(diào)整方藥如下：生地黃、炒麥芽、北沙參各20 g，玄參、火麻仁、當(dāng)歸、生白術(shù)各15 g，香附、枳實(shí)、廣木香、桃仁、麥冬各10 g，生甘草3 g。續(xù)進(jìn)7劑后停藥。

按 患者患病日久，脾胃腸腑功能失調(diào)，氣滯中焦，胃氣上逆，腸腑氣壅，擬用疏泄通降法以順降胃腸之氣，方用木香檳榔丸合小承氣湯加減，以理氣順氣、通腑瀉實(shí)。癥狀緩解后，則酌減苦寒傷陰之品，并配以北沙參、玄參、麥冬等甘涼濡潤之品，以養(yǎng)胃陰，消補(bǔ)兼施，以順應(yīng)脾胃潤燥之生理特性。胃痛一病，臨床常用疏肝和胃法止痛，然對(duì)部分病例可能無效，究其原因，可能因重于疏肝理氣，而略于和胃降氣，用藥升多降少，通腑不及，有失“升降相因”之妙，故治胃痛勿忘“通降”為法，通則不痛。該病案體現(xiàn)了馬駿對(duì)疾病之寒熱虛實(shí)、氣機(jī)升降、潤燥相合的合理把握。

6 總結(jié)

脾胃病常為慢性疾病，常在臟腑功能虛衰的基礎(chǔ)上，復(fù)因飲食、情志、外邪等損傷脾胃，以致脾胃功能失調(diào)，臨床中純虛證、純實(shí)證、純熱證、純寒證及單一臟腑病變并不多見，而以虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜、多臟病變者居多[5]。臨證時(shí)須熟悉脾胃的生理病理特點(diǎn)，細(xì)探病機(jī)，明辨證候，并結(jié)合體質(zhì)辨識(shí)，活用經(jīng)方，并明其理。對(duì)于脾胃虛弱者，尤其是病程較長患者，治療時(shí)不可短期內(nèi)投以大量滋補(bǔ)之品；對(duì)于體質(zhì)羸弱之人，在用補(bǔ)益之品時(shí)常伍以木香、神曲、麥芽等以助脾胃運(yùn)化，宣展氣機(jī)。馬駿治療脾胃病用藥輕靈，配伍精當(dāng)，力求平和、平淡之品，療效尤著。