申博，李響，邱石，張綠明，楊旭

研究表明，前庭性偏頭痛（vestibular migraine，VM）在普通人群的終生患病率為16%[1]。在 2012 年 Bárány 學(xué)會(huì)和國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)的偏頭痛分類小組委員會(huì)共同制定的第3 版國(guó)際頭痛疾病分類（International Classification of Headache Disorders，ICHD）標(biāo)準(zhǔn)[2]中給出了確診型VM（definite vestibular migraine，dVM）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但目前dVM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)僅為眩暈和偏頭痛的癥狀學(xué)組合，在臨床上極易被泛化診斷而導(dǎo)致誤診。本文旨在通過深入分析42例dVM的臨床特征、前庭相關(guān)檢查及實(shí)驗(yàn)室免疫相關(guān)檢查，尋找更多有助于dVM診斷的臨床證據(jù)，為dVM的早期診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集 2017 年 8 月 31 日至 2019 年 8月31 日在航天中心醫(yī)院（北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院）門診的dVM 患者42 例，均符合ICHD（第3 版）中dVM的診斷。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

按預(yù)先設(shè)計(jì)的眩暈患者調(diào)查表記錄患者性別、年齡、病史、眩暈誘發(fā)因素、與活動(dòng)及體位關(guān)系、癥狀表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間、病程及伴隨癥狀和家族史。進(jìn)行體格檢查、眼震電圖（Videonystagmograph，VNG）檢查、免疫學(xué)檢查等。dVM診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICHD第3版）：①有至少5次中重度的前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)5 min～72 h。②既往或目前存在符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛。③50.0%的前庭發(fā)作時(shí)伴有至少1 項(xiàng)偏頭痛性癥狀：頭痛（至少有下列2 項(xiàng)特點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)、搏動(dòng)性、中重度疼痛、日常體力活動(dòng)加重頭痛）；畏光及畏聲；視覺先兆。④難以用其他前庭或ICHD疾患更好地解釋。對(duì)患者的各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0 軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用（）表示，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

本組共納入dVM 患者42 例，其中男性8 例（19.1%），女性34 例（80.9%），男女比例約為1∶4.3；dVM患者的年齡范圍為24～68歲，平均年齡為（48.9±11.9）歲。

本組dVM 患者中，表現(xiàn)為頭運(yùn)動(dòng)誘發(fā)眩暈16 例（38.1%），自發(fā)性眩暈26例（61.9%）。前庭癥狀的持續(xù)時(shí)間為數(shù)秒至數(shù)天，＜5 min 7例（16.7%），5～60 min 8例（19.0%），1～12 h 15 例（35.7%），12～24 h 3 例（7.1%），＞72 h 9 例（21.4%）；持續(xù)時(shí)間＞ 1 h 的共27例（64.3%）。

本組dVM患者中，表現(xiàn)為無先兆偏頭痛患者31例（73.8%），先兆偏頭痛患者11 例（26.2%），均為視覺先兆。前庭癥狀發(fā)作時(shí)伴畏光和畏聲各34 例（81.0%），伴偏頭痛樣頭痛21 例（50.0%），伴視覺先兆11 例（26.2%）。

前庭癥狀與偏頭痛樣癥狀病史發(fā)作時(shí)的發(fā)生順序不一，同時(shí)發(fā)作的患者14例（33.3%），前庭癥狀發(fā)作先于偏頭痛樣癥狀6例（14.3%），偏頭痛樣癥狀先于前庭癥狀22例（52.4%）。

既往有暈車史21例（50.0%）。伴聽力受損患者11例（26.2%）。溫度試驗(yàn)CP（Canal Paralysis）值＞25%的患者14 例（33.3%），其中左側(cè)半規(guī)管功能減低6 例（42.9%），右側(cè)半規(guī)管功能減低8 例（57.1%）。溫度試驗(yàn)后反應(yīng)過強(qiáng)患者3例（7.1%）。溫度試驗(yàn)不耐受患者17例（40.5%）。

所有患者均未出現(xiàn)凝視誘發(fā)眼震，自發(fā)眼震2 例（4.8%）；掃視異常1例（2.4%）；視跟蹤表現(xiàn)為Ⅲ型9例（21.4%）；視動(dòng)試驗(yàn)表現(xiàn)為雙向視動(dòng)減弱3 例（7.1%）；出現(xiàn)中樞性位置性眼震患者13 例（30.9%）；搖頭眼震18例（42.9%）。

免疫檢查異?；颊?6 例（38.1%），其中血清甲狀腺抗體陽性10 例（62.5%），包括TGAb 8 例（80%）和TPOAb 7例（70%）；RF陽性2例（20%）；抗核抗體陽性0例。

3 討論

近年來，國(guó)際上VM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)踐中不斷完善。2001 年，Neuhauser H 等[3]提出的偏頭痛相關(guān)性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括中重度發(fā)作性前庭癥狀及偏頭痛。2004 年，Luc Crevits 等[4]提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2012 年國(guó)際Barany 學(xué)會(huì)和國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)的偏頭痛分類小組委員會(huì)共同制定了VM 診斷標(biāo)準(zhǔn)，這兩個(gè)協(xié)會(huì)進(jìn)一步認(rèn)定了dVM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)由于VM診斷標(biāo)準(zhǔn)僅為眩暈和偏頭痛的癥狀學(xué)組合，缺乏其他相關(guān)的更為靈敏的診斷證據(jù)，因此在診斷時(shí)亦極易泛化，導(dǎo)致誤診發(fā)生。若能進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)有助于首診時(shí)VM 確診的最佳癥狀學(xué)及相關(guān)客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，將具有重要的臨床價(jià)值和意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，①大多數(shù)患者是中青年發(fā)病，且以女性（34 例，80.9%）多見，與Dieterich 等[5]的結(jié)果一致。②在前庭癥狀方面，Neuhauser 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在dVM患者中，自發(fā)性眩暈占67%，位置性眩暈占24%。本研究發(fā)現(xiàn)，以自發(fā)性眩暈（26 例，61.9%）最為常見，其次為頭運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的眩暈（16例，38.1%），與上述研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，dVM患者的眩暈發(fā)作持續(xù)時(shí)間多＞1 h（27 例，64.3%），和Teggi 等[7]的研究報(bào)道亦類似。③在偏頭痛方面，本研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛主要是無先兆偏頭痛（31 例，73.8%），與Zhang 等[8]的研究相似，該研究中無先兆偏頭痛患者為53 例（79%），先兆偏頭痛患者為8例（12%）。④在伴隨的偏頭痛樣癥狀中，畏光（34例，81.0%）和畏聲（34例，81.0%）最常見，而其他偏頭痛樣癥狀較少，均與Zhang[8]及徐冰等[9]的研究結(jié)果相似。Cohen 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)（134 例，91%）在dVM患者前庭癥狀表現(xiàn)中最為常見，值得進(jìn)一步完善相關(guān)研究。

本研究結(jié)果還顯示，約50.0%的dVM 患者伴有暈車病史。Langhagen等[11]研究表明，51%的dVM患者曾有暈車史，這提示暈車史可能有助于dVM的診斷。本研究亦發(fā)現(xiàn)，部分dVM 患者伴有溫度試驗(yàn)不耐受現(xiàn)象，這一點(diǎn)與Von等[12]的研究相同。推測(cè)暈車、溫度試驗(yàn)不耐受的現(xiàn)象，可能為中樞“敏感”的重要證據(jù)。

在本研究中還發(fā)現(xiàn)，dVM患者常伴有外周迷路受損（包括聽力或外周前庭功能的減低）和免疫異常。Kang等[13]研究顯示，溫度試驗(yàn)出現(xiàn)單側(cè)半規(guī)管功能減低的患者占19%。本研究發(fā)現(xiàn)，26.2%的患者伴有聽力癥狀，33.3%的患者伴有單側(cè)半規(guī)管功能減低（外周前庭功能異常），與上訴結(jié)果一致。事實(shí)上，國(guó)際上一些學(xué)者認(rèn)為VM患者伴有外周迷路受損可能與支配內(nèi)耳的小腦前下動(dòng)脈的分支——內(nèi)聽動(dòng)脈血管痙攣有關(guān)，但這種機(jī)制還存在爭(zhēng)議。本研究發(fā)現(xiàn)，23.8%（10 例）的dVM 患者血清甲狀腺抗體陽性，表明這類dVM 患者亦伴有全身免疫系統(tǒng)疾病，這些患者的外周迷路受損是否繼發(fā)/伴發(fā)于全身免疫系統(tǒng)疾病值得進(jìn)一步深入研究。以上數(shù)據(jù)提示，dVM 是否存在原發(fā)性、繼發(fā)性/伴發(fā)性的診斷層面問題，值得思考。相信進(jìn)一步深入、多維度分析VM可能的病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制等問題，將有助于VM的診斷更加精準(zhǔn)化。

綜上所述，dVM 患者以女性多見，眩暈多呈自發(fā)發(fā)作，癥狀持續(xù)時(shí)間多＞1 h，偏頭痛起病多早于前庭癥狀，發(fā)作時(shí)多伴畏光畏聲；暈車史及雙溫試驗(yàn)不耐受有助于dVM 的診斷；部分dVM 患者伴有免疫學(xué)指標(biāo)異常，推測(cè)可能存在繼發(fā)性/伴發(fā)的dVM，但其因果關(guān)系尚須進(jìn)一步研究。