熊俊龍 黃欽 朱博文 喬祖康 范炳華

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

隨著時代的發(fā)展，手機、電腦等電子產(chǎn)品的普及，現(xiàn)代人的生活和工作方式發(fā)生明顯改變，長期伏案工作、手機、平板電腦的頻繁使用導(dǎo)致頸椎病的發(fā)病率明顯增高，且發(fā)病出現(xiàn)低齡化趨勢[1]。其中，尤其以頸型頸椎?。╪eck type cervical spondylopathy，NTCS）患者居多，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，NTCS的總發(fā)病率占頸椎病總發(fā)病率的65.52%[2]?！额i椎病診治與康復(fù)指南2010版》指出：90%～95%的頸椎病患者經(jīng)過非手術(shù)治療可獲得痊愈或緩解[3]。推拿作為頸椎病非手術(shù)療法中的一種，有著操作便捷、顯效迅速等優(yōu)勢，對于該病具有明顯的療效，廣受患者的青睞。全國第五、六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師范炳華教授，在50余年的臨床工作過程中，總結(jié)出的基于頸椎的解剖結(jié)構(gòu)，神經(jīng)血管、肌肉等的起止分布，以及生理運動功能的特色推拿手法，可以有效治療NTCS。在筆者團隊的前期研究中發(fā)現(xiàn)，五線五區(qū)十三穴推拿法（以下簡稱范氏特色推拿法）可以有效緩解NTCS患者的臨床癥狀，改善患者的頸部功能[4]。與常規(guī)推拿法相比，筆者運用范氏特色推拿法治療NTCS患者取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 選擇2018年1月至2019年6月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院推拿科門診就診的NTCS患者共90例。所有患者均需滿足以下條件：（1）符合《頸椎病診治與康復(fù)指南2010版》[3]中NTCS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡20～40歲，性別不限；（3）頸椎X線檢查提示頸椎生理曲度變直、消失或反弓；（4）進入本臨床試驗前1個月以內(nèi)未采用藥物或其他方式治療；（5）能按醫(yī)師要求完成治療和調(diào)查，并簽署臨床試驗知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的NTCS患者；（2）手法施術(shù)部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病，或合并出血傾向的患者；（3）診斷不明的脊椎損傷伴脊髓損傷患者，及影像學(xué)提示脊柱腫瘤的患者；（4）合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者；（5）妊娠期、哺乳期及生理期女性。

1.3 分組 采用計算機產(chǎn)生隨機數(shù)字表，將患者分為對照組45例和觀察組45例。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.4 干預(yù)方法

表1 兩組患者一般資料的比較

1.4.1 對照組 參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《推拿學(xué)》[5]中頸椎病的治療方法。具體操作如下：（1）第一步舒筋活血。患者取坐位，醫(yī)師站于其身后，以 法和一指禪推法作用于患者頸部、肩部、上背部肌肉，共約5min；隨后醫(yī)師一手扶患者前額部，一手拿揉頸項部，重點拿揉肌肉痙攣處，并配合頸項部屈伸運動，反復(fù)3～5遍。（2）第二步解痙止痛。繼上勢，醫(yī)師用拇指按揉法作用于患者頸部、肩背部及肩胛骨內(nèi)緣痛點，反復(fù)3～5遍；再用拇指按揉風(fēng)池、風(fēng)府、頸夾脊、大椎、肩井、天宗、阿是穴等穴位，每穴約1min。（3）第三步理筋整復(fù)。繼上勢，醫(yī)師站于患者身后對棘突偏歪者進行頸椎旋轉(zhuǎn)扳法。

1.4.2 觀察組 參照范炳華教授[6]所著的《優(yōu)勢病種診療技術(shù)》中五線五區(qū)十三穴推拿法進行操作。具體操作如下：（1）第一步推揉五線?；颊呷∽唬g(shù)者立于其側(cè)后方，在患者項后線（又稱頸后督脈線，是督脈在頸部的走形位置，即枕骨粗隆下緣的凹陷與第七頸椎棘突下即大椎穴之間的連線）、椎旁線（又稱為華佗夾脊穴線，相當(dāng)于頸夾脊穴連線的位置，即風(fēng)池穴到頸根穴之間的連線，左右各一）、頸旁線（即枕骨乳突到頸臂穴之間的連線，左右各一）施以一指禪推法、按揉法，以放松其頸項部肌肉，時間3～5min。（2）第二步按五區(qū)。在患者的肩胛帶區(qū)（即肩胛部的岡上區(qū)域，從頸根部向外至肩峰部的范圍，左右各一）、肩胛背區(qū)（即肩胛部肩胛岡下緣的區(qū)域，左右各一）、肩胛間區(qū)（即兩側(cè)肩胛骨內(nèi)緣的區(qū)域）采用法或按揉法操作，時間3～5min。（3）第三步點按十三穴。選取風(fēng)府（單）、風(fēng)池（雙）、肩井（雙）、頸臂（雙）、頸根（雙）、肩外俞（雙）、天宗（雙），在所選的穴位上行點按法操作，每穴時間約1min。繼上勢，采用頸椎后伸杠桿扳法，具體操作：術(shù)者立于其側(cè)后方，用右手的虎口部托住患者的后枕部，手掌尺側(cè)小魚際部位抵住患者的頸根部，將該手掌作為支點，并用左手托住患者下頜部向上并后方推按，在手法牽引下對頸椎進行扳法調(diào)整，重復(fù)5～8次。

兩組均隔日治療1次，每次20min，每周3次，以4周為1個療程。1個療程后評價相關(guān)指標(biāo)，判定療效。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 疼痛程度 采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）法對疼痛程度進行評估。用一長度為10cm的線段模擬疼痛評估，臨床應(yīng)用時將這條長度為10cm的線段等分，并標(biāo)記0～10的數(shù)值，0代表無痛，10代表難以忍受的劇痛，隨數(shù)值增大疼痛程度加重。讓患者依據(jù)自覺疼痛的強度，在這條直線上劃出記號，記號所標(biāo)處的數(shù)值，即為患者感覺到的疼痛程度。

1.5.2 頸椎生理曲度 采用Borden法測量頸椎生理曲度，即在患者的頸椎X線側(cè)位片上，沿齒狀突后上緣開始向下，將每一椎體后緣連接成一弧線，再從齒狀突后上緣至第7頸椎椎體后下緣作一條直線，弧線的最高點到直線的垂直距離為頸椎的弧弦距，即頸椎生理曲度的數(shù)值[7]。正常的頸椎弧弦距為7～17mm，小于7mm即為頸椎生理曲度變直，0mm即為頸椎生理曲度消失，小于0mm則表示頸椎生理曲度反弓。

1.5.3 頸部功能指數(shù) 以頸椎殘障指數(shù)（neck disability index，NDI）作為主要指標(biāo)，分別從患者的疼痛程度、生活自理能力、提舉重物、閱讀、頭痛、集中力、睡眠等10個方面對患者的病情進行評價。每個項目最低得分為0分，最高得分為5分，總分為50分，分值越高，表明病情越嚴(yán)重[8]。

1.6 臨床療效評價 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]對療效進行評定。臨床痊愈：臨床表現(xiàn)完全消失，功能、活動恢復(fù)正常，可完成正常的生活及工作；臨床顯效：臨床表現(xiàn)基本消失，功能、活動基本恢復(fù)，可完成日常生活及大多數(shù)的工作；臨床有效：臨床表現(xiàn)得到一定程度的改善，功能、活動改善，可完成基本的日常生活及工作，實現(xiàn)生活自理；臨床無效：臨床表現(xiàn)未見明顯改變或加重，正常生活及工作受到明顯影響?？傆行剩?）=（臨床痊愈例數(shù)+臨床顯效例數(shù)+臨床有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料服從正態(tài)分布時，以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；非參數(shù)資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，兩個獨立樣本比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床綜合療效比較 觀察組總有效率為95.56%，對照組總有效率88.89%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后VAS評分比較 治療前兩組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療前后比較，治療后兩組的VAS評分均低于治療前，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后組間比較，觀察組VAS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組總有效率比較

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療前 治療后觀察組 5.16±1.33 1.51±1.21*△對照組 5.13±1.10 2.18±1.19*組別

2.3 兩組患者治療前后頸椎生理曲度比較 治療前兩組患者的頸椎弧弦距差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療前后比較，治療后兩組的頸椎弧弦距的數(shù)值均高于治療前，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后組間比較，觀察組頸椎弧弦距的數(shù)值高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者治療前后NDI評分比較 治療前兩組患者NDI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療前后比較，治療后兩組的NDI評分均低于治療前，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后組間比較，觀察組NDI評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表4 兩組患者治療前后頸椎生理曲度比較（±s，mm）

表4 兩組患者治療前后頸椎生理曲度比較（±s，mm）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療后觀察組 1.55±2.82 5.47±2.35*△對照組 1.40±2.99 3.48±2.11*組別 治療前

表5 兩組患者治療前后NDI評分比較（±s，分）

表5 兩組患者治療前后NDI評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療后觀察組 28.11±5.52 9.91±4.73*△對照組 27.84±4.65 12.89±4.63*組別 治療前

3 討論

當(dāng)前頸椎病的治療主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，盡管手術(shù)治療可以一次性解除患者痛苦，但也存在術(shù)中風(fēng)險較大、術(shù)后可能復(fù)發(fā)，以及費用高昂等問題[10-11]。目前臨床上NTCS中青年患者居多，常表現(xiàn)為癥狀重、體征輕的特點，多達不到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，而推拿作為非手術(shù)療法中的一種，用于頸椎病的治療，具有簡便、安全、價廉的優(yōu)勢。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸椎的靜力平衡系統(tǒng)和動力平衡系統(tǒng)被打破，引起的頸椎生物力學(xué)失衡[12]，是導(dǎo)致NTCS發(fā)病的主要機制之一。筆者在前期的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，單純的五線五區(qū)十三穴推拿雖然可有效治療NTCS，緩解患者的臨床癥狀，改善患者的頸部功能[4]，但仍然存在著部分患者療效不佳的情況。進一步臨床觀察發(fā)現(xiàn)，治療后頸椎生理曲度得到明顯改善的患者，臨床療效相對較好，究其原因可能與頸椎的生理曲度改善有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，青年頸椎病患者多存在頸椎生理曲度變直或者反弓的現(xiàn)象[13]，而當(dāng)頸椎生理曲度在31～40°或小于20°時，此時頸痛的程度與頸椎生理曲度有著顯著的相關(guān)性[14]。因此，筆者猜想是否可以通過改善頸椎生理曲度來促進該類患者的恢復(fù)，進而提高臨床療效。因此本研究將范氏特色推拿法和頸椎后伸杠桿扳法相結(jié)合，以“經(jīng)筋理論”和“筋出槽、骨錯縫”等為理論基礎(chǔ)，遵循“筋骨并治”的治療原則，借助杠桿作用原理，通過物理牽拉作用，將牽引和正骨手法相融合，在頸椎牽引狀態(tài)下，順著頸椎生理曲度的方向，進行扳法調(diào)整，從而有效治療NTCS。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率優(yōu)于對照組，而且范氏特色推拿法能夠更有效地改善患者的頸椎生理曲度，緩解患者疼痛癥狀，改善患者頸部功能。筆者認(rèn)為，其可能的機制有以下幾個方面：（1）通過緩解頸部周圍肌肉的攣縮，能夠改善頸部周圍軟組織的血液供應(yīng)，減輕局部炎癥，進而消除疼痛、腫脹，解除滑膜嵌頓，消除勞損，增強肌力，降低頸椎椎間盤內(nèi)髓核的壓力，增加頸椎活動度，改善頸椎的應(yīng)力狀況，改善頸椎的動力平衡；（2）可有效拉開關(guān)節(jié)間隙，糾正小關(guān)節(jié)紊亂，從內(nèi)在糾正頸椎的靜力失衡；（3）通過全面調(diào)整患者頸椎的靜力性穩(wěn)定系統(tǒng)和動力性穩(wěn)定系統(tǒng)，糾正頸椎的整體力學(xué)失衡狀態(tài)，使頸椎椎體及其周圍的軟組織應(yīng)力分布重新恢復(fù)正常，以減輕患者的臨床癥狀和體征。在治療過程中著重關(guān)注對頸椎生理曲度的糾正，能夠更有效地緩解患者的頸部疼痛[15]。

綜上所述，范氏特色推拿法治療NTCS，可更有效改善患者的頸椎生理曲度，在減輕患者疼痛癥狀、改善頸部功能方面均優(yōu)于常規(guī)推拿法，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，在臨床上具有一定優(yōu)勢和推廣價值。但本研究存在以下局限：樣本量較小，觀察時間較短，客觀指標(biāo)較少，缺少隨訪等。下一步研究將擴大樣本量，增加客觀指標(biāo)，如頸椎活動度等，延長觀察時間，并隨訪患者的長期療效。